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借据遗失与原债务证据确认协议免费合同模板

原出借人与借款人核对遗失借据所对应的真实借款、现有凭据及已偿余额，不以补签文书增加一笔债务。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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适用场景与使用提醒

原出借人与借款人核对遗失借据所对应的真实借款、现有凭据及已偿余额，不以补签文书增加一笔债务。

准备原借据照片或复印件、真实资金交付与还款凭据；如债权已转让、原件被他人合法持有或担保关系存在争议，应先核实，不能由两方签字消灭未参与人的权利。

• 真实借款与资金交付
• 合法利息与还款安排
• 凭证、担保与债务结算

需要填写的 26 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

• 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 遗失核验甲方必要身份核验：遗失核验甲方必要身份核验。对应条款：双方信息
• 遗失核验甲方地址联系方式：遗失核验甲方地址联系方式。对应条款：双方信息
• 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 遗失核验乙方必要身份核验：遗失核验乙方必要身份核验。对应条款：双方信息
• 遗失核验乙方地址联系方式：遗失核验乙方地址联系方式。对应条款：双方信息
• 遗失核验原借款识别信息：遗失核验原借款识别信息。对应条款：遗失借据对应的原关系
• 遗失核验原借款期间：遗失核验原借款期间。对应条款：遗失借据对应的原关系
• 遗失核验核对截至日：遗失核验核对截至日。对应条款：遗失借据对应的原关系
• 遗失核验报告人身份：遗失核验报告人身份。对应条款：遗失经过与现有凭据
• 遗失核验遗失经过和查找情况：遗失核验遗失经过和查找情况。对应条款：遗失经过与现有凭据
• 遗失核验发现原件通知方式：遗失核验发现原件通知方式。对应条款：遗失经过与现有凭据
• 遗失核验甲方真实签名：遗失核验甲方真实签名。对应条款：签署
• 遗失核验甲方实际签署日：遗失核验甲方实际签署日。对应条款：签署
• 遗失核验乙方真实签名：遗失核验乙方真实签名。对应条款：签署
• 遗失核验乙方实际签署日：遗失核验乙方实际签署日。对应条款：签署
• 遗失核验原借据签发日期纸面金额与识别线索：遗失核验原借据签发日期纸面金额与识别线索。对应条款：附件1 遗失借据及原债务证据核对表
• 遗失核验原件已知去向债权转让或第三人权利线索：遗失核验原件已知去向债权转让或第三人权利线索。对应条款：附件1 遗失借据及原债务证据核对表
• 遗失核验原本金逐笔实交日期金额方式凭据：遗失核验原本金逐笔实交日期金额方式凭据。对应条款：附件1 遗失借据及原债务证据核对表
• 遗失核验已偿各笔日期本金利息费用和凭据：遗失核验已偿各笔日期本金利息费用和凭据。对应条款：附件1 遗失借据及原债务证据核对表
• 遗失核验原利息依据本金年利率期间天数结果：遗失核验原利息依据本金年利率期间天数结果。对应条款：附件1 遗失借据及原债务证据核对表
• 遗失核验真实合法费用项目依据金额凭据：遗失核验真实合法费用项目依据金额凭据。对应条款：附件1 遗失借据及原债务证据核对表
• 遗失核验已确认剩余本金利息费用分别金额：遗失核验已确认剩余本金利息费用分别金额。对应条款：附件1 遗失借据及原债务证据核对表
• 遗失核验双方异议项目主张和待核证据：遗失核验双方异议项目主张和待核证据。对应条款：附件1 遗失借据及原债务证据核对表
• 遗失核验补证责任具体事项约定日期及实际提交日期凭据：遗失核验补证责任具体事项约定日期及实际提交日期凭据。对应条款：附件1 遗失借据及原债务证据核对表
• 遗失核验甲乙各自实际核对日期确认凭据与保留事项：遗失核验甲乙各自实际核对日期确认凭据与保留事项。对应条款：附件1 遗失借据及原债务证据核对表

借据遗失与原债务证据确认协议全文预览

借据遗失与原债务证据确认协议

填写说明：原出借人与借款人核对遗失借据所对应的真实借款、现有凭据及已偿余额，不以补签文书增加一笔债务。准备原借据照片或复印件、真实资金交付与还款凭据；如债权已转让、原件被他人合法持有或担保关系存在争议，应先核实，不能由两方签字消灭未参与人的权利。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（所列原自然人借款的真实债权人）：【甲方名称】；必要身份核验：【遗失核验甲方必要身份核验】；真实地址与联系方式：【遗失核验甲方地址联系方式】。

乙方（所列原自然人借款的真实借款人）：【乙方名称】；必要身份核验：【遗失核验乙方必要身份核验】；真实地址与联系方式：【遗失核验乙方地址联系方式】。

第1条 遗失借据对应的原关系

双方本次仅核对【遗失核验原借款识别信息】所指向的原借款，原成立或实际交付期间为【遗失核验原借款期间】，核对截至【遗失核验核对截至日】。遗失借据的签发日期、纸面金额及身份线索列入《遗失借据及原债务证据核对表》；纸面记载与真实交付不同的，分别填写。双方明确本协议是既有证据与原债务核对，不是新放款或增加同额债务，也不把旧利息、费用合并成新的本金。

第2条 遗失经过与现有凭据

报告遗失的一方为【遗失核验报告人身份】，其所述遗失时间、保管地点及查找情况为【遗失核验遗失经过和查找情况】。遗失陈述与双方能够确认的事实分别列示。对照片、聊天记录、转账回单、现金交付证明等，注明形成时间、保存位置和是否见到原件，不把复印件写成原件，也不因借据遗失推定曾交付纸面全额。遗失本身不当然免除真实未偿债务；甲方仍应说明其真实债权及未获偿范围。发现原件后，发现方应及时通知对方并记录【遗失核验发现原件通知方式】；核实与本协议属同一债务的，将原件与本次记录关联留存，不能以原件和本协议分别重复请求同一款项。

第3条 原交付、清偿与异议分列

以表中逐项证据核对真实原交付本金、已还本金、依法应计且能够核实的原利息或费用、已付利息或费用及截至核对日的差额。已经偿付、免除或以其他合法方式消灭的部分不得再次计入未偿余额；存在异议的项目写明双方分别主张及待核证据，不因其他项目确认而一并认可。原利息的依据、计息真实本金、年利率百分数、期间和计算结果须可核查；按约定年利率与实际天数核算时为本金×年利率百分数÷100÷365×实际天数，并须受实际成立和计息期间依法适用的保护范围限制。没有或无法确定合法利息依据的，不预设利息。

第4条 补证、后续发现与文书效力

需要补交或更正的具体证据、由谁提交、约定补证日期和已实际提交凭据分别填表；没有补证事项写无。后续发现重复债权凭证、债权转让或其他权利人主张时，应保存现有材料并按真实权利关系处理，本协议不擅自处分未参与第三人的权利，也不当然解除原担保。双方真实签认所列已经核实事实及证据，不表示未来付款已经到账、全部债务已清偿或放弃未列明且有依据的请求。实际清偿仍以相应收款或其他合法履行证据核对；就争议项目可依法继续举证及寻求救济。

附件清单

1. 遗失借据及原债务证据核对表（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方本人：【甲方名称】；本人真实签名：【遗失核验甲方真实签名】；实际签署日：【遗失核验甲方实际签署日】。

乙方本人：【乙方名称】；本人真实签名：【遗失核验乙方真实签名】；实际签署日：【遗失核验乙方实际签署日】。

附件1 遗失借据及原债务证据核对表

金额必须填写币种和金额单位；本协议普通人民币借款金额以人民币元计，其他币种须另行明确而不能直接合计。实际日期、数量、金额、凭据分别按发生事实填写；未发生填未发生，未核实或有异议分别记明，不以空白视为认可。可按每笔真实事实增行续表。表内录入姓名文字不代替本人真实签名或依法有效电子签署；双方实际签认的明确事实及证据具有相应证明意义。

不得把原借据纸面金额与本协议核验金额当作两笔本金。原件后续找到或其他权利线索出现时另记真实发现日期、来源和通知凭据。

原件线索与真实债务核对

原借据线索：【遗失核验原借据签发日期纸面金额与识别线索】

原件现状及权利线索：【遗失核验原件已知去向债权转让或第三人权利线索】

实际交付记录：【遗失核验原本金逐笔实交日期金额方式凭据】

已偿记录：【遗失核验已偿各笔日期本金利息费用和凭据】

原利息核对：【遗失核验原利息依据本金年利率期间天数结果】

依法计入费用核对：【遗失核验真实合法费用项目依据金额凭据】

已确认截至差额：【遗失核验已确认剩余本金利息费用分别金额】

未确认及异议：【遗失核验双方异议项目主张和待核证据】

补证约定及实际提交：【遗失核验补证责任具体事项约定日期及实际提交日期凭据】

本次证据确认：【遗失核验甲乙各自实际核对日期确认凭据与保留事项】

需要准备的附件

• 遗失借据及原债务证据核对表

依据与参考来源

《中华人民共和国民法典》及依法适用的最高人民法院民间借贷司法解释；按原债真实成立和履行期间适用，不以现时利率倒替历史规则。

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