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# 失智老年人日常生活守护合同免费合同模板

围绕认知障碍老年人的熟悉作息、外出路径和异常接续提供非医疗生活守护，真实记录陪伴班次、求助及有限定位选择。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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## 适用场景与使用提醒

围绕认知障碍老年人的熟悉作息、外出路径和异常接续提供非医疗生活守护，真实记录陪伴班次、求助及有限定位选择。

订购生活守护不等于处分老人财产、拘禁老人或接受认知治疗。须核本人仍可自主的事项、有效代理权限和班外真实接续。

- 照护需求与服务边界
- 人员、时段与费用
- 紧急联系、隐私与交接

## 需要填写的 64 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

- 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
- 守护甲方地址联系：守护甲方地址联系。对应条款：双方信息
- 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
- 守护乙方登记地址：守护乙方登记地址。对应条款：双方信息
- 守护乙方代表联系：守护乙方代表联系。对应条款：双方信息
- 守护老年人姓名：守护老年人姓名。对应条款：签约权限与仍可自主的生活事项
- 守护住所环境：守护住所环境。对应条款：签约权限与仍可自主的生活事项
- 守护甲方身份权限：守护甲方身份权限。对应条款：签约权限与仍可自主的生活事项
- 守护计划开始日：守护计划开始日。对应条款：熟悉作息、陪伴任务与排班
- 守护计划结束日：守护计划结束日。对应条款：熟悉作息、陪伴任务与排班
- 守护班次人数替班规则：守护班次人数替班规则。对应条款：熟悉作息、陪伴任务与排班
- 守护任务频次不含项：守护任务频次不含项。对应条款：熟悉作息、陪伴任务与排班
- 守护外出路线区域安排：守护外出路线区域安排。对应条款：外出路径、走失风险与必要求助
- 守护走失紧急联系资料：守护走失紧急联系资料。对应条款：外出路径、走失风险与必要求助
- 守护定位选择访问期限：守护定位选择访问期限。对应条款：定位、隐私与财物的有限授权
- 守护接管物用途返还：守护接管物用途返还。对应条款：定位、隐私与财物的有限授权
- 守护班外接续不足安排：守护班外接续不足安排。对应条款：每班真实状态与接任
- 守护暂停结束过渡安排：守护暂停结束过渡安排。对应条款：班次计费、停止与实际退款
- 守护投诉联系答复期：守护投诉联系答复期。对应条款：人员责任、异议和最终交还
- 守护甲方签署身份依据：守护甲方签署身份依据。对应条款：签署
- 守护甲方签名：守护甲方签名。对应条款：签署
- 守护甲方签署日：守护甲方签署日。对应条款：签署
- 守护乙方签署人：守护乙方签署人。对应条款：签署
- 守护乙方签章：守护乙方签章。对应条款：签署
- 守护乙方签署日：守护乙方签署日。对应条款：签署
- 守护本人生活选择：守护本人生活选择。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
- 守护代理资料具体权限：守护代理资料具体权限。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
- 守护人员训练记录：守护人员训练记录。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
- 守护诱因路径防护：守护诱因路径防护。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
- 守护定位告知授权记录：守护定位告知授权记录。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
- 守护本班计划人员活动：守护本班计划人员活动。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
- 守护实到离完成任务：守护实到离完成任务。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
- 守护实走路线返家时：守护实走路线返家时。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
- 守护异常事实发现时：守护异常事实发现时。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
- 守护实求助回应时间：守护实求助回应时间。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
- 守护实际接任未结项：守护实际接任未结项。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
- 守护物件权限结束情况：守护物件权限结束情况。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
- 守护实核对异议：守护实核对异议。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
- 守护另项费用承担：守护另项费用承担。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护资金币种单位：守护资金币种单位。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护服务计价与单价：守护服务计价与单价。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护约定预付款金额：守护约定预付款金额。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护约定付款日期：守护约定付款日期。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护有权收款账户：守护有权收款账户。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护实收预付款本金金额：守护实收预付款本金金额。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护预付款到账日期：守护预付款到账日期。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护预付款到账凭据：守护预付款到账凭据。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护合格履行数量：守护合格履行数量。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护应计服务价款金额：守护应计服务价款金额。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护此前实退本金：守护此前实退本金。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护本次应退本金：守护本次应退本金。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护尚应补付价款：守护尚应补付价款。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护退款利息原因标准：守护退款利息原因标准。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护退款利息起算日：守护退款利息起算日。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护退款利息截止日：守护退款利息截止日。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护应退利息金额：守护应退利息金额。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护约定退本金日期：守护约定退本金日期。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护约定退利息日期：守护约定退利息日期。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护本次实退本金：守护本次实退本金。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护本次实退利息：守护本次实退利息。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护实际退本金到账日：守护实际退本金到账日。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护实际退利息到账日：守护实际退利息到账日。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护本次退款实际凭据：守护本次退款实际凭据。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
- 守护争议扣项余额：守护争议扣项余额。对应条款：附件2 生活守护班次资金表

## 失智老年人日常生活守护合同全文预览

### 失智老年人日常生活守护合同

填写说明：围绕认知障碍老年人的熟悉作息、外出路径和异常接续提供非医疗生活守护，真实记录陪伴班次、求助及有限定位选择。订购生活守护不等于处分老人财产、拘禁老人或接受认知治疗。须核本人仍可自主的事项、有效代理权限和班外真实接续。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（养老生活服务订购消费者）：【甲方名称】；真实地址与联系方式：【守护甲方地址联系】。

乙方（养老生活服务经营者）：【乙方名称】；登记识别与经营地址：【守护乙方登记地址】；授权代表及业务联系：【守护乙方代表联系】。

### 第1条 签约权限与仍可自主的生活事项

服务接受人为【守护老年人姓名】，住所与真实生活环境为【守护住所环境】。甲方的订购身份、本人授权或监护依据与权限核验为【守护甲方身份权限】。已有认知障碍描述或诊断不当然等于没有民事行为能力，不由乙方自行裁决监护资格；疑有代理争议时先核依法有权决定者并落实必要临时安全接续。可由本人选择的饮食、衣物、活动和交流方式在《认知生活守护计划与异常交接表》列明并最大程度尊重，家属付款或留作联系人不自动成为无限保证人。

### 第2条 熟悉作息、陪伴任务与排班

约定生活守护期限自【守护计划开始日】至【守护计划结束日】，每日实际服务窗口、人员数量和替班规则为【守护班次人数替班规则】。围绕熟悉作息、陪同在约定空间活动、提示生活事项和必要安全观察实施，任务频次和不含项目为【守护任务频次不含项】，不包含认知治疗、心理医疗干预或全天无间断监控的未约承诺。乙方派任人员的身份、相关生活陪护训练和实际可用时段应核验，不得预填“专业治疗已完成”。

### 第3条 外出路径、走失风险与必要求助

与本人及有权代理者共同核已知走失诱因、熟悉路线、允许活动区域、陪同人数和不能独自外出情形，具体安排为【守护外出路线区域安排】。门窗、炉具及危险物的合理生活防护先说明并确认，不以锁闭、捆绑、擅自镇静或剥夺基本生活选择代替看护。对本人抗拒先耐心解释、降低刺激、停止不安全项目，联系有权接续或合格专业帮助。发现不在约定空间、疑似走失应立即核现场并按实际危险报警或联系救助，不机械等待满固定失联小时；紧急联系顺序与可提供的身份寻人资料为【守护走失紧急联系资料】。本服务不保证消除所有走失风险，也不免除已约陪同和及时响应义务。

### 第4条 定位、隐私与财物的有限授权

是否实际采用定位终端、覆盖时段和地域、访问者、必要数据期限及撤回途径为【守护定位选择访问期限】，不默认开启。采用定位或健康资料时依适用法律履行告知与有效授权，法定紧急保护生命健康必要处理按实情限定，不能从付款人签字推得本人全部信息商业使用许可。乙方只接管列明钥匙或必要生活物件，其标识状态、使用用途及返还安排为【守护接管物用途返还】，不掌握银行密码或擅自管理养老金。仅处理完成本服务所必要的身份、联系与生活风险信息，事先告知目的、种类、接收范围和必要保存期；依法以同意为基础处理的取得有效同意，医疗健康、行踪等敏感信息依法取得单独同意，存在法定无需同意事由的按实际范围处理。不得默认同意摄录、营销或向无关家属共享全部资料。提供便捷查阅、更正和撤回同意渠道；目的结束或期限届满依法返还、删除，法定保存期未届满或技术上难删除时仅必要存储与保护，不继续利用。泄露等事件及时控制风险并履行法定通知。

### 第5条 每班真实状态与接任

《认知生活守护计划与异常交接表》逐班列实际到离、完成陪同、拒绝或异常表现、报告时间和接任者；可表达异议的先听本人意见。记录只描述观察事实，不将情绪变化作为疾病程度诊断，不用未及时回复视为全部接受。乙方临时缺岗、换人或计划活动调整须及时通知，交待尚未完成项目与真实风险，在有安全接续前不自行弃岗；班外由谁接续及无法接续的处理为【守护班外接续不足安排】。

### 第6条 班次计费、停止与实际退款

各班价款、是否包含外出交通、定位通信及用品费在《生活守护班次资金表》分列，甲方未同意的新增项目不计费。入院、搬离、服务需求改变或乙方无法安全继续时，通知和协商过渡期为【守护暂停结束过渡安排】；不能把照护风险一概归为消费者违约。按真实已合格班次与未执行窗口核费用，不将未实际守护时间写成已完成。按实际可核的合格履行量及本合同优惠单价核价，双方作此更有利于消费者的约定，不倒扣未实际交易的宣传原价；不重复收取同一服务价款、损失或已获补偿。实收服务预付款扣去应计服务价款及此前实退本金核应退本金，未付价款和争议扣项另列，不能把利息、押金或他人费用当已消费价款。依法适用预付式消费规则的，七日退款按法定范围及例外处理，保留返还本金和依法或有效约定利息的权利；利息原因、标准、起止和金额另填，不默认一律零息。单次履行不当然套用多次或持续消费规则。不能以交接尚在核查为由拖延无争议余额。

### 第7条 人员责任、异议和最终交还

实际投诉联系和核查答复期限为【守护投诉联系答复期】。结束时在《认知生活守护计划与异常交接表》核最后一次实际接任与钥匙、必要记录和定位权限注销情况，尚未交还项目注明责任与补交日。乙方对人员安排及所承诺履行依法负责，不把人员或平台外包当当然免责。人身损害及故意、重大过失造成财产损失不以格式条款免责；损害按实际事实、依法责任及因果关系处理，不因甲方未充分披露就免除乙方明知风险仍不当履行的责任。合理异议或联系人暂未回复不视为服务全合格、款已收或放弃法定请求。争议可协商、依法投诉或向有管辖权人民法院起诉，客服处理不限制法定救济。

### 附件清单

1. 认知生活守护计划与异常交接表（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 生活守护班次资金表（按对应事项填写并由有关主体确认）

### 签署

甲方签署人身份及依据：【守护甲方签署身份依据】；真实签名：【守护甲方签名】；实际签署日：【守护甲方签署日】。

乙方授权签署人：【守护乙方签署人】；真实签名或盖章：【守护乙方签章】；实际签署日：【守护乙方签署日】。

### 附件1 认知生活守护计划与异常交接表

此表用于生活观察与实际交接，不裁决监护资格或记录未经实施的治疗。可按真实班次复制记录部分。

#### 可表达意愿与安全路径确认

本人现可理解表达的生活选择：【守护本人生活选择】

合法代理、核验资料和具体权限：【守护代理资料具体权限】

真实照护人员与训练记录：【守护人员训练记录】

已知诱因、熟悉路径和必要防护：【守护诱因路径防护】

定位实际选择、告知和授权记录：【守护定位告知授权记录】

#### 守护班次及异常接续记录

计划班次、人员与活动：【守护本班计划人员活动】

实际到离日期时间和完成任务：【守护实到离完成任务】

外出实际路线与返家时间：【守护实走路线返家时】

异常、拒绝或疑似走失事实及发现时：【守护异常事实发现时】

报警求助及联系人回应的实际时间：【守护实求助回应时间】

实际接任者、交接时间与未结项：【守护实际接任未结项】

钥匙物件交还和权限关闭情况：【守护物件权限结束情况】

本人或有权确认者真实核对与异议：【守护实核对异议】

### 附件2 生活守护班次资金表

生活守护费与定位、交通等另项先列价格；本金、实际履行量和利息分列，不用医疗费用替代服务价款。

#### 服务收付与退补的实际核账

交通、定位等另项及实际承担方式：【守护另项费用承担】

币种与金额单位；不同币种分列：【守护资金币种单位】

服务计价单位、含税单价及实际费用构成：【守护服务计价与单价】

约定服务价款预付金额：【守护约定预付款金额】

约定付款日期：【守护约定付款日期】

实际有权收款户名与账户：【守护有权收款账户】

实际已收服务预付款本金金额：【守护实收预付款本金金额】

服务预付款实际到账日期：【守护预付款到账日期】

服务预付款实际到账凭据：【守护预付款到账凭据】

实际已合格履行数量：【守护合格履行数量】

应计合格服务价款金额：【守护应计服务价款金额】

此前实际退回的服务预付款本金：【守护此前实退本金】

本次应退服务预付款本金：【守护本次应退本金】

尚应补付的无争议服务价款：【守护尚应补付价款】

退款利息的实际原因与依据标准：【守护退款利息原因标准】

退款利息起算日期：【守护退款利息起算日】

退款利息截止日期：【守护退款利息截止日】

应退利息金额：【守护应退利息金额】

约定退款本金到账日期：【守护约定退本金日期】

约定退款利息到账日期：【守护约定退利息日期】

本次实际退回本金金额：【守护本次实退本金】

本次实际退回利息金额：【守护本次实退利息】

本次实际退本金到账日期：【守护实际退本金到账日】

本次实际退利息到账日期：【守护实际退利息到账日】

本次退款的实际凭据：【守护本次退款实际凭据】

争议扣项、证据与未处理余额：【守护争议扣项余额】

## 需要准备的附件

- 认知生活守护计划与异常交接表
- 生活守护班次资金表

## 依据与参考来源

《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《中华人民共和国消费者权益保护法》及其实施条例；实际符合预付式消费范围时适用现行相关司法解释，个人信息处理遵守《中华人民共和国个人信息保护法》。

## 关于这份免费合同模板

### 失智老年人日常生活守护合同模板是免费的吗？是。法眼免费提供全文查看、在线填写和 Word 下载；下载需登录，仍然免费。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。

### 这份模板适合哪些情况？围绕认知障碍老年人的熟悉作息、外出路径和异常接续提供非医疗生活守护，真实记录陪伴班次、求助及有限定位选择。

### 如何填写并下载 Word 合同？点击填写信息，按条款填写本模板的 64 项信息并核对全文，再免费下载 Word。未填写项会保留待补齐提示；填写及生成在当前浏览器完成。

### 下载后可以直接签署吗？本模板是通用起草参考。签署前请核实交易事实、选择项和责任约定，补齐空白与附件；模板不等于针对具体交易完成的法律审核。

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按本人生活能力、家庭环境和实际班次约定上门起居协助、访问权限与安全接续。

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### [养老日间生活照料服务合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/eldercare/p20261003-elder-day-care)

约定居家经营者上门或定点老人日间照料、本人真实意愿、非医疗起居陪伴与安全救助、接领交接及费用结算；本合同非入住床位、非诊疗或无授权医疗行为，不适用普通家政员工直签。

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### [老年人短期托养生活服务合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/eldercare/p20261003-elder-short-stay)

约定老年人在养老机构的限期住宿、生活照料、真实收费和到期安全离院，不自动转为长期入住。

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### [老年人夜间生活看护服务合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/eldercare/p20261003-elder-night-care)

分别约定清醒值守、巡看或休息待呼叫的实际覆盖，记录夜间响应及晨间接续。

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### [老年人上门生活助浴服务合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/eldercare/p20261003-elder-bathing)

记录非医疗助浴的安全核验、实际清洁、异常处置与结算，涵盖意愿、频次、隐私与接续。

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### [老年人外出生活陪同服务合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/eldercare/p20261003-elder-outing)

按本人愿望、路线与辅助能力约定外出陪同、交通安排、代购物款和真实返程接领。

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