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# 老年人上门家居助洁服务合同免费合同模板

按老年人居家活动和材质状况提供约定区域的上门清洁，记录清洁剂试用、通道防滑与逐区补做。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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## 适用场景与使用提醒

按老年人居家活动和材质状况提供约定区域的上门清洁，记录清洁剂试用、通道防滑与逐区补做。

核区域材质、本人习惯和准入权限；普通清洁不含医疗照护、病原灭菌保证、高处外墙或未经确认的危险搬运。

- 照护需求与服务边界
- 人员、时段与费用
- 紧急联系、隐私与交接

## 需要填写的 51 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

- 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
- 居家助洁甲方身份签署权限通知联系：居家助洁甲方身份签署权限通知联系。对应条款：双方信息
- 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
- 居家助洁乙方经营登记签署权限通知联系：居家助洁乙方经营登记签署权限通知联系。对应条款：双方信息
- 居家助洁本人住所习惯能力意愿代表依据：居家助洁本人住所习惯能力意愿代表依据。对应条款：本人习惯与清洁范围
- 居家助洁具体区域材质清洁项目不做事项：居家助洁具体区域材质清洁项目不做事项。对应条款：本人习惯与清洁范围
- 居家助洁服务起止每次到访时点频次：居家助洁服务起止每次到访时点频次。对应条款：到访人员与作业时点
- 居家助洁作业人员能力培训替班联系：居家助洁作业人员能力培训替班联系。对应条款：到访人员与作业时点
- 居家助洁进入方式空间钥匙门禁交领权限：居家助洁进入方式空间钥匙门禁交领权限。对应条款：到访人员与作业时点
- 居家助洁改约迟到缺班通知时点：居家助洁改约迟到缺班通知时点。对应条款：到访人员与作业时点
- 居家助洁清洁剂工具来源说明适配试用位置结果：居家助洁清洁剂工具来源说明适配试用位置结果。对应条款：材质试用与通道防护
- 居家助洁易损物交接风险停作整改责任：居家助洁易损物交接风险停作整改责任。对应条款：材质试用与通道防护
- 居家助洁逐区检查项目方法补做期限：居家助洁逐区检查项目方法补做期限。对应条款：逐区检查与补做
- 居家助洁空间交还本人接续联系人及紧急路径：居家助洁空间交还本人接续联系人及紧急路径。对应条款：逐区检查与补做
- 居家助洁服务计价单位实际单价包含及排除费用：居家助洁服务计价单位实际单价包含及排除费用。对应条款：清洁计量与取消核款
- 居家助洁本次约定服务总价：居家助洁本次约定服务总价。对应条款：清洁计量与取消核款
- 居家助洁金额币种单位：居家助洁金额币种单位。对应条款：清洁计量与取消核款
- 居家助洁正常付款各节点应付额截止日乙收款账户：居家助洁正常付款各节点应付额截止日乙收款账户。对应条款：清洁计量与取消核款
- 居家助洁减此前服务实付后本次尚应付服务款：居家助洁减此前服务实付后本次尚应付服务款。对应条款：清洁计量与取消核款
- 居家助洁退款约定期限真实收款账户核对程序：居家助洁退款约定期限真实收款账户核对程序。对应条款：清洁计量与取消核款
- 居家助洁资料目的实际方式种类保存期限接收方保护措施：居家助洁资料目的实际方式种类保存期限接收方保护措施。对应条款：家庭资料与权限
- 居家助洁资料权利请求及便捷撤回联系渠道：居家助洁资料权利请求及便捷撤回联系渠道。对应条款：家庭资料与权限
- 居家助洁条件受托方各处理要素安全措施权责监督或无：居家助洁条件受托方各处理要素安全措施权责监督或无。对应条款：家庭资料与权限
- 居家助洁变更退出生效时点未了事项交还期限及接续：居家助洁变更退出生效时点未了事项交还期限及接续。对应条款：调整、撤离和损害处理
- 居家助洁投诉联系人及回应时限：居家助洁投诉联系人及回应时限。对应条款：调整、撤离和损害处理
- 居家助洁甲方实际签署人身份权限：居家助洁甲方实际签署人身份权限。对应条款：签署
- 居家助洁甲方实际签署日期：居家助洁甲方实际签署日期。对应条款：签署
- 居家助洁乙方实际签署人身份权限：居家助洁乙方实际签署人身份权限。对应条款：签署
- 居家助洁乙方实际签署日期：居家助洁乙方实际签署日期。对应条款：签署
- 居家助洁每区实际作业时间完成漏项异常及现场证据：居家助洁每区实际作业时间完成漏项异常及现场证据。对应条款：附件1 入户助洁范围与逐区交还记录
- 居家助洁甲方助洁交还确认人日期权限凭据或未确认：居家助洁甲方助洁交还确认人日期权限凭据或未确认。对应条款：附件1 入户助洁范围与逐区交还记录
- 居家助洁乙方助洁交还确认人日期权限凭据或未确认：居家助洁乙方助洁交还确认人日期权限凭据或未确认。对应条款：附件1 入户助洁范围与逐区交还记录
- 居家助洁本期服务应付累计金额及项目期间核算依据：居家助洁本期服务应付累计金额及项目期间核算依据。对应条款：附件2 居家助洁服务款与退款核对
- 居家助洁此前服务实付累计金额各次日期凭据：居家助洁此前服务实付累计金额各次日期凭据。对应条款：附件2 居家助洁服务款与退款核对
- 居家助洁本次服务实付金额：居家助洁本次服务实付金额。对应条款：附件2 居家助洁服务款与退款核对
- 居家助洁本次服务实付日期凭据：居家助洁本次服务实付日期凭据。对应条款：附件2 居家助洁服务款与退款核对
- 居家助洁本次服务实付后尚欠余额：居家助洁本次服务实付后尚欠余额。对应条款：附件2 居家助洁服务款与退款核对
- 居家助洁应退本金总额及真实原因计算依据：居家助洁应退本金总额及真实原因计算依据。对应条款：附件2 居家助洁服务款与退款核对
- 居家助洁此前本金实退累计金额各次日期凭据：居家助洁此前本金实退累计金额各次日期凭据。对应条款：附件2 居家助洁服务款与退款核对
- 居家助洁减此前实退后本次尚应退本金：居家助洁减此前实退后本次尚应退本金。对应条款：附件2 居家助洁服务款与退款核对
- 居家助洁本次实际退款本金金额或未退：居家助洁本次实际退款本金金额或未退。对应条款：附件2 居家助洁服务款与退款核对
- 居家助洁本次退本到账日期凭据或未退：居家助洁本次退本到账日期凭据或未退。对应条款：附件2 居家助洁服务款与退款核对
- 居家助洁本次退本后尚退本金余额：居家助洁本次退本后尚退本金余额。对应条款：附件2 居家助洁服务款与退款核对
- 居家助洁退款利息适用原因合法依据利率及分段起止日或无：居家助洁退款利息适用原因合法依据利率及分段起止日或无。对应条款：附件2 居家助洁服务款与退款核对
- 居家助洁同原因期间应付退款利息总额或无：居家助洁同原因期间应付退款利息总额或无。对应条款：附件2 居家助洁服务款与退款核对
- 居家助洁此前实际支付对应退款利息金额日期凭据或无：居家助洁此前实际支付对应退款利息金额日期凭据或无。对应条款：附件2 居家助洁服务款与退款核对
- 居家助洁减此前实付后本次尚应付退款利息或无：居家助洁减此前实付后本次尚应付退款利息或无。对应条款：附件2 居家助洁服务款与退款核对
- 居家助洁退款利息计划支付期限真实收款账户或无：居家助洁退款利息计划支付期限真实收款账户或无。对应条款：附件2 居家助洁服务款与退款核对
- 居家助洁本次实际支付退款利息金额或未付：居家助洁本次实际支付退款利息金额或未付。对应条款：附件2 居家助洁服务款与退款核对
- 居家助洁本次退款利息实际日期凭据或未付：居家助洁本次退款利息实际日期凭据或未付。对应条款：附件2 居家助洁服务款与退款核对
- 居家助洁本次支付后尚应付退款利息余额或无：居家助洁本次支付后尚应付退款利息余额或无。对应条款：附件2 居家助洁服务款与退款核对

## 老年人上门家居助洁服务合同全文预览

### 老年人上门家居助洁服务合同

填写说明：按老年人居家活动和材质状况提供约定区域的上门清洁，记录清洁剂试用、通道防滑与逐区补做。核区域材质、本人习惯和准入权限；普通清洁不含医疗照护、病原灭菌保证、高处外墙或未经确认的危险搬运。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（购买居家助洁的消费者本人或真实有权代表）：【甲方名称】；实际本人或代表身份、签署权限和通知联系【居家助洁甲方身份签署权限通知联系】。

乙方（实际承接入户清洁的经营者）：【乙方名称】；实际经营登记、负责人或签署权限及通知联系【居家助洁乙方经营登记签署权限通知联系】。

### 第1条 本人习惯与清洁范围

本人、服务住所、行动沟通需要、实际意愿及代表依据【居家助洁本人住所习惯能力意愿代表依据】核实，不把亲属付款当本人全部授权。房间、厨卫、地面、家具材质及拟做项目【居家助洁具体区域材质清洁项目不做事项】逐项约定；本项为非医疗家居清洁，不附带沐浴、抱移照护、消杀灭虫、外墙高处或重物搬运，新增项目先另核能力和合法安全条件。本人能完成与希望保留的日常事项由本人决定。

### 第2条 到访人员与作业时点

服务起止日期、每次到访起止及频次【居家助洁服务起止每次到访时点频次】，人员能力、必要培训和替班联系【居家助洁作业人员能力培训替班联系】明确。进门方式、允许空间、钥匙或门禁交领【居家助洁进入方式空间钥匙门禁交领权限】限清洁用途，不能搜看文件、开未授权柜子或擅带他人。改约、迟到、缺班的通知时点【居家助洁改约迟到缺班通知时点】列明；本人依赖现场帮助者停工仍须必要安全接续，不将助洁默认为全天照护。

### 第3条 材质试用与通道防护

清洁剂工具、由谁提供、标签说明适配和实际小范围试用位置结果【居家助洁清洁剂工具来源说明适配试用位置结果】核对；不能将未经验证的混配、强腐蚀或有害用品用于接触区域。先核电源裸露等危险，不能安全处理的先停该处作业并通知依法有能力者处理；易损物先妥善移放或遮护，按实际需要通风和分区，湿滑地面设提示并留本人可安全通行路径，不让本人踩湿地或搬重家具。贵重易损物交接及不能作业风险整改【居家助洁易损物交接风险停作整改责任】明确；遇损坏、刺激或本人不适停具体作业、必要保护求助并报告，不承诺灭菌或疾病预防效果。

### 第4条 逐区检查与补做

成果按已选区域的可观察清洁项目及约定方法检查【居家助洁逐区检查项目方法补做期限】，实际开始结束、工具归位、残留水迹及异常单独记录。甲方提出有依据的漏项或损伤，乙方核查并在约定期限补做或依法处理，不以签收为不存在隐蔽损害的保证。交还空间和本人接续联系人【居家助洁空间交还本人接续联系人及紧急路径】核对，紧急风险联系未通不延误能力内保护和求助。

### 第5条 清洁计量与取消核款

价格按选定区域、次数或真实工时及包含耗材核算，未授权增加面积、深度项目或耗材不能事后强制收费。乙方原因遗漏补做不重复收同一项费用。

服务价款采用的计价单位、实际单价、包含项目与排除费用【居家助洁服务计价单位实际单价包含及排除费用】，本次约定总价【居家助洁本次约定服务总价】及币种金额单位【居家助洁金额币种单位】明确；按实际计量结算者以已确认项目、时间或数量和质量记录核算，不凭预先签字认定已完成。付款节点、每节点应付金额、截止日及乙方实际收款账户【居家助洁正常付款各节点应付额截止日乙收款账户】逐笔填。附件分列累计应付、此前实付、本次尚应付、本次实付及付后余款；同一项目和期间的累计应付减此前实际服务付款为本次尚应付【居家助洁减此前服务实付后本次尚应付服务款】，再减本次实际给付核付后余款，款项性质和期间相同才相互核减。

实际收取用于多次或持续服务的预付款时，书面明确项目、价格、履行地点方式期限和退款安排；依法适用付款日起七日返本及已经享受过相同服务等真实例外，更有利消费者约定优先，不能把单次已完成服务一概套成七日无条件取消。暂停、解除或未提供部分按真实原因、有效约定及法定规则核算实际应付服务费和应退本金；已服务的真实优惠价格、赠送或必要成本依法分别核，不一概恢复宣传原价或重复扣同一损失。退款本金先核总应退，再减此前实际退还得到本次尚应退；本次实际给付后核剩余，未退写未退，不把计划日当到账日。退款支付期限、真实收款账户和核对程序【居家助洁退款约定期限真实收款账户核对程序】明确，无争议部分不因其他争议无限滞留。

退款利息仅依生效裁判、有效调解协议或明确适用的法律法规确定的具体利率标准计算，并注明依据、原因及分段起止日期；无明确依据时不默认支持利息，或仅按经核实的实际损失赔偿，不预设固定法定或默认费率。核同原因期间应付利息总额减此前实际已付对应利息为本次尚应付，实际退回本金的对应部分按到账时间停止之后相应计息；计划利息支付期限与账户、此前和本次实际支付及余额各自填，没有适用法律或有效约定依据的，不因本表设置而新增利息义务。未依法成立的损失或争议款不自动成为扣款。

### 第6条 家庭资料与权限

本项目只收取履约必要资料，不以家庭付款人身份推定其有权处分老年人的全部健康或行踪资料。乙方事前依法说明具体目的、实际收取使用保存传送等处理方式、种类、保存期限、接收方和保护措施【居家助洁资料目的实际方式种类保存期限接收方保护措施】；健康、行踪、金融账户等敏感信息须特定目的、充分必要及严格保护，依法事前特别告知处理必要性和对个人权益的影响，以同意为基础时取得本人或真实有权主体的单独同意，依法无须同意或可以不告知的事项按其条件处理。查阅复制、更正删除及便捷撤回基于同意事项使用同一联系渠道【居家助洁资料权利请求及便捷撤回联系渠道】，撤回不影响此前合法处理，依法不以同意为基础的事项说明其依据及救济。

乙方确需委托他人处理个人信息时，先与实际受托方明确本次目的、期限、方式、种类、具体安全措施、双方权利义务及监督配合【居家助洁条件受托方各处理要素安全措施权责监督或无】，未落实不先提供；监督履约、协助个人权利请求，未经委托方同意不得再转委托。受托合同不生效、无效、被撤销或终止时返还或删除，依法需保存或技术暂难删除的，仅限必要存储及安全保护，不继续利用。发生或可能发生泄露、篡改、丢失，乙方立即采取必要保护补救，依法履行自身应有的报告及个人通知义务；属于受托事项的，及时向真正委托方提供事件事实影响记录，并协助真正法定义务主体履行报告和个人通知。向独立接收方提供依法另履行告知及适用的单独同意程序。本合同不代未签第三方同意，不授权宣传照片或另作训练。

### 第7条 调整、撤离和损害处理

预约取消或暂停记录原因和实际已完成项目，缺班、未提供及不合格项目依法分别核款。撤离清除自身带入的危险或湿滑遗留，不扣留钥匙用品。变更或终止写清生效时点、未了事项、物品资料交还和仍需安全接续的责任【居家助洁变更退出生效时点未了事项交还期限及接续】，不凭费用争议扣留必需物、证件或阻止必要救助。差异或损害依真实经过、证据、原因和各方过错依法补救赔偿，签收只确认记录范围，不概括免除未发现问题或法定安全责任。服务投诉处理联系人及回应时限【居家助洁投诉联系人及回应时限】明确。可依法投诉、调解，协商不成向有管辖权人民法院起诉，不限制法定救济。双方签署确认合同及真实附件，后续记录由各方实际有权人员确认，录入姓名不替代签署。

### 附件清单

1. 入户助洁范围与逐区交还记录（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 居家助洁服务款与退款核对（按对应事项填写并由有关主体确认）

### 签署

甲方本人或真实有权代表签署：【居家助洁甲方实际签署人身份权限】；签署日期【居家助洁甲方实际签署日期】。

乙方实际有权人签署：【居家助洁乙方实际签署人身份权限】；签署日期【居家助洁乙方实际签署日期】。

### 附件1 入户助洁范围与逐区交还记录

按本次实际约定、提供和交接记录，不预填完成或合格；当次人员、时间、异常及双方确认分别记，未确认写未确认，不以一方填写替代双方真实同意。

#### 入户助洁范围与逐区交还记录明细

本人和范围：【居家助洁本人住所习惯能力意愿代表依据】；【居家助洁具体区域材质清洁项目不做事项】

到访与准入：【居家助洁服务起止每次到访时点频次】；【居家助洁作业人员能力培训替班联系】；【居家助洁进入方式空间钥匙门禁交领权限】

材料试用：【居家助洁清洁剂工具来源说明适配试用位置结果】

通道与风险：【居家助洁易损物交接风险停作整改责任】

当次逐区实作：【居家助洁每区实际作业时间完成漏项异常及现场证据】

检查与补做：【居家助洁逐区检查项目方法补做期限】

交还及接续：【居家助洁空间交还本人接续联系人及紧急路径】

双方真实确认：【居家助洁甲方助洁交还确认人日期权限凭据或未确认】；【居家助洁乙方助洁交还确认人日期权限凭据或未确认】

### 附件2 居家助洁服务款与退款核对

金额标明真实币种和金额单位；不同币种分列，不造默认汇率。计划、既往和本次实际给付分开，填各自金额日期凭据；事实未发生写未发生或无，不因预签即确认收款。必要第三方款、垫款不混作服务费退本。本项不收押金；钥匙或资料交接不形成另一笔押金。 本次尚欠价款、尚应退本金、尚应付利息及各本次实际给付后的同方向余额，均按相应真实应付或应退减已实际给付且最低为0填写。超付、超退另在现有原因、金额及凭据项按真实性质和法律或有效约定分方向核对，不由负数自动产生反向债务、另收服务费或新利息，也不默认抵销。

#### 居家助洁服务款与退款核对明细

服务约定与计价：【居家助洁本次约定服务总价】；【居家助洁服务计价单位实际单价包含及排除费用】；【居家助洁金额币种单位】

正常付款计划：【居家助洁正常付款各节点应付额截止日乙收款账户】

本期服务应付累计：【居家助洁本期服务应付累计金额及项目期间核算依据】

此前实际服务付款：【居家助洁此前服务实付累计金额各次日期凭据】；减前付后本次尚应付【居家助洁减此前服务实付后本次尚应付服务款】

本次实际服务付款：【居家助洁本次服务实付金额】；【居家助洁本次服务实付日期凭据】；付款后尚欠【居家助洁本次服务实付后尚欠余额】

退款本金核算：【居家助洁应退本金总额及真实原因计算依据】；此前实退【居家助洁此前本金实退累计金额各次日期凭据】；本次尚退【居家助洁减此前实退后本次尚应退本金】

退款本金计划：【居家助洁退款约定期限真实收款账户核对程序】

本次真实退本：【居家助洁本次实际退款本金金额或未退】；【居家助洁本次退本到账日期凭据或未退】；退后尚退【居家助洁本次退本后尚退本金余额】

条件退款利息依据：【居家助洁退款利息适用原因合法依据利率及分段起止日或无】；总应付【居家助洁同原因期间应付退款利息总额或无】

条件利息前付与计划：【居家助洁此前实际支付对应退款利息金额日期凭据或无】；本次尚付【居家助洁减此前实付后本次尚应付退款利息或无】；【居家助洁退款利息计划支付期限真实收款账户或无】

条件利息实际给付：【居家助洁本次实际支付退款利息金额或未付】；【居家助洁本次退款利息实际日期凭据或未付】；支付后余额【居家助洁本次支付后尚应付退款利息余额或无】

## 需要准备的附件

- 入户助洁范围与逐区交还记录
- 居家助洁服务款与退款核对

## 依据与参考来源

中华人民共和国民法典、中华人民共和国消费者权益保护法及其实施条例、中华人民共和国老年人权益保障法、中华人民共和国个人信息保护法

- [https://fgk.chinatax.gov.cn/zcfgk/c100009/c5212250/content.html](https://fgk.chinatax.gov.cn/zcfgk/c100009/c5212250/content.html)
- [https://www.beijing.gov.cn/zhengce/zhengcefagui/202206/t20220606_2730650.html](https://www.beijing.gov.cn/zhengce/zhengcefagui/202206/t20220606_2730650.html)
- [https://www.cac.gov.cn/2021-08/20/c_1631050028355286.htm](https://www.cac.gov.cn/2021-08/20/c_1631050028355286.htm)
- [https://www.samr.gov.cn/zw/zfxxgk/fdzdgknr/bgt/art/2024/art_0aea188276a44f0baf940ab95ee00e0a.html](https://www.samr.gov.cn/zw/zfxxgk/fdzdgknr/bgt/art/2024/art_0aea188276a44f0baf940ab95ee00e0a.html)
- [https://www.court.gov.cn/zixun/xiangqing/459321.html](https://www.court.gov.cn/zixun/xiangqing/459321.html)

## 关于这份免费合同模板

### 老年人上门家居助洁服务合同模板是免费的吗？是。法眼免费提供全文查看、在线填写和 Word 下载；下载需登录，仍然免费。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。

### 这份模板适合哪些情况？按老年人居家活动和材质状况提供约定区域的上门清洁，记录清洁剂试用、通道防滑与逐区补做。

### 如何填写并下载 Word 合同？点击填写信息，按条款填写本模板的 51 项信息并核对全文，再免费下载 Word。未填写项会保留待补齐提示；填写及生成在当前浏览器完成。

### 下载后可以直接签署吗？本模板是通用起草参考。签署前请核实交易事实、选择项和责任约定，补齐空白与附件；模板不等于针对具体交易完成的法律审核。

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按本人愿望、路线与辅助能力约定外出陪同、交通安排、代购物款和真实返程接领。

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