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# 养老生活服务付款人协作协议免费合同模板

约定付款人的自愿付款范围、期限和可核对账单，分别保留老人服务选择、信息权利和原提供方的照护责任。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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## 适用场景与使用提醒

约定付款人的自愿付款范围、期限和可核对账单，分别保留老人服务选择、信息权利和原提供方的照护责任。

付款协作不是保证合同，也不授权付款人代替老人作生活或医疗决定；债务加入或保证如确需另行依法明确，不以本协议默认推定。

- 照护需求与服务边界
- 人员、时段与费用
- 紧急联系、隐私与交接

## 需要填写的 55 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

- 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
- 养老付款甲方身份签署权限：养老付款甲方身份签署权限。对应条款：双方信息
- 养老付款甲方地址联系：养老付款甲方地址联系。对应条款：双方信息
- 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
- 养老付款乙方身份资格签署权限：养老付款乙方身份资格签署权限。对应条款：双方信息
- 养老付款乙方地址联系：养老付款乙方地址联系。对应条款：双方信息
- 养老付款原合同本人接受范围：养老付款原合同本人接受范围。对应条款：原服务、本人和付款身份
- 养老付款本人意愿代理联系授权：养老付款本人意愿代理联系授权。对应条款：原服务、本人和付款身份
- 养老付款自愿项目上限期间到期：养老付款自愿项目上限期间到期。对应条款：原服务、本人和付款身份
- 养老付款原任务频次交接：养老付款原任务频次交接。对应条款：原照护任务与提供方责任
- 养老付款原排班替班负责人：养老付款原排班替班负责人。对应条款：原照护任务与提供方责任
- 养老付款风险求助联系财物保护：养老付款风险求助联系财物保护。对应条款：风险求助与最少账单信息
- 养老付款共享必要信息权限：养老付款共享必要信息权限。对应条款：风险求助与最少账单信息
- 养老付款账期计量付款账户：养老付款账期计量付款账户。对应条款：账期、额度和实际款项
- 养老付款此前实付尚付本次实付凭据：养老付款此前实付尚付本次实付凭据。对应条款：账期、额度和实际款项
- 养老付款退款权利人路径实退凭据：养老付款退款权利人路径实退凭据。对应条款：账期、额度和实际款项
- 养老付款暂停届满退出通知日期：养老付款暂停届满退出通知日期。对应条款：暂停、期限届满与安全接续
- 养老付款原服务安全接续安排：养老付款原服务安全接续安排。对应条款：暂停、期限届满与安全接续
- 养老付款核账截至周期价款范围：养老付款核账截至周期价款范围。对应条款：实际款项核对与未结处理
- 养老付款应计金额明细依据：养老付款应计金额明细依据。对应条款：实际款项核对与未结处理
- 养老付款款项明细反馈纠错渠道：养老付款款项明细反馈纠错渠道。对应条款：实际款项核对与未结处理
- 养老付款信息告知种类用途期限联系权利程序：养老付款信息告知种类用途期限联系权利程序。对应条款：必要资料与个人信息保护
- 养老付款通知地址渠道：养老付款通知地址渠道。对应条款：责任、通知与争议
- 养老付款甲方实际签署：养老付款甲方实际签署。对应条款：签署
- 养老付款甲方签署日期：养老付款甲方签署日期。对应条款：签署
- 养老付款乙方实际签署：养老付款乙方实际签署。对应条款：签署
- 养老付款乙方签署日期：养老付款乙方签署日期。对应条款：签署
- 养老付款实际费用项目上限期间原欠款区分：养老付款实际费用项目上限期间原欠款区分。对应条款：附件1 付款范围、账单与实际支付核对
- 养老付款实际本人需求任务排班求助权限：养老付款实际本人需求任务排班求助权限。对应条款：附件1 付款范围、账单与实际支付核对
- 养老付款实际日期项目数量单价减免应付：养老付款实际日期项目数量单价减免应付。对应条款：附件1 付款范围、账单与实际支付核对
- 养老付款实际实付实收凭据尚付退款权利人路径：养老付款实际实付实收凭据尚付退款权利人路径。对应条款：附件1 付款范围、账单与实际支付核对
- 养老付款本范围实际应计本金：养老付款本范围实际应计本金。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款截止前累计实收本金：养老付款截止前累计实收本金。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款截止前实收日期凭据：养老付款截止前实收日期凭据。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款截止前累计实退本金：养老付款截止前累计实退本金。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款截止前实退日期凭据：养老付款截止前实退日期凭据。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款本次尚付本金：养老付款本次尚付本金。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款本次实付本金：养老付款本次实付本金。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款本次实付日期凭据：养老付款本次实付日期凭据。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款给付后未付本金：养老付款给付后未付本金。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款付款计划期限账户：养老付款付款计划期限账户。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款本次尚退本金：养老付款本次尚退本金。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款本次实退本金：养老付款本次实退本金。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款本次实退日期凭据：养老付款本次实退日期凭据。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款给付后未退本金：养老付款给付后未退本金。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款退款计划期限账户：养老付款退款计划期限账户。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款退息依法依据基数期间方法：养老付款退息依法依据基数期间方法。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款退息应计金额：养老付款退息应计金额。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款退息此前实付金额：养老付款退息此前实付金额。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款退息此前实付凭据：养老付款退息此前实付凭据。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款退息本次尚付金额：养老付款退息本次尚付金额。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款退息本次实付金额：养老付款退息本次实付金额。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款退息本次实付凭据：养老付款退息本次实付凭据。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款退息给付后余额：养老付款退息给付后余额。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对
- 养老付款退息计划期限账户：养老付款退息计划期限账户。对应条款：附件2 本次实际服务款收退核对

## 养老生活服务付款人协作协议全文预览

### 养老生活服务付款人协作协议

填写说明：约定付款人的自愿付款范围、期限和可核对账单，分别保留老人服务选择、信息权利和原提供方的照护责任。付款协作不是保证合同，也不授权付款人代替老人作生活或医疗决定；债务加入或保证如确需另行依法明确，不以本协议默认推定。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（自愿承担明确付款范围的实际付款人）：【甲方名称】；实际身份及签署权限【养老付款甲方身份签署权限】；可用地址联系【养老付款甲方地址联系】。

乙方（原合同实际养老生活服务提供方）：【乙方名称】；实际身份资格及签署权限【养老付款乙方身份资格签署权限】；可用地址联系【养老付款乙方地址联系】。

### 第1条 原服务、本人和付款身份

原养老生活合同、老年人及实际服务接受范围【养老付款原合同本人接受范围】，本人意愿、能力及真实代理或联系授权【养老付款本人意愿代理联系授权】写清。甲方实际选择承担的费用项目、上限、期间和到期日【养老付款自愿项目上限期间到期】明确；其他家庭成员不因亲属关系受本协议约束，甲方付款不当然变为全部原欠款保证或无限连带责任。

### 第2条 原照护任务与提供方责任

原非医疗起居、陪伴任务、频次和照护交接【养老付款原任务频次交接】由乙方按原有效约定继续，不以甲方付款安排取代质量义务。原照护排班和替班负责人【养老付款原排班替班负责人】明确，老人仍可依法决定接受服务或提出异议；付款人不得仅为自己便利增加本人未有效同意的任务。

### 第3条 风险求助与最少账单信息

必要求助、紧急和备用联系及个人财物保护【养老付款风险求助联系财物保护】保留。向甲方提供核费需要的项目日期、数量和价格，不默认向甲方公开老人的诊疗、病史或全部生活记录；共享额外个人信息的真实合法依据和范围【养老付款共享必要信息权限】核实，甲方不因付费成为信息监护人。

### 第4条 账期、额度和实际款项

账期、逐项单价计量、付款期限及合法收款账户【养老付款账期计量付款账户】写明，账单先扣真实减免及已退已付，不超过本协议有效范围。甲方截止前实付、乙方实收凭据、尚付与本次实际支付【养老付款此前实付尚付本次实付凭据】分列；原欠款和本次费用独立核验，不凭短信账单推定新债。退款的真实权利人、路径、尚退及本次实退凭据【养老付款退款权利人路径实退凭据】另核，不把向无权第三人转账记为完成返还。

### 第5条 暂停、期限届满与安全接续

甲方付款安排暂停、届满或退出的通知及有效日期【养老付款暂停届满退出通知日期】明确，已成立到期义务依法处理，未来付款不当然无限续期。乙方与本人或合法代理核对原服务继续、其他合法付款安排或依法退出接续【养老付款原服务安全接续安排】，不因付款争议立即遗弃老人或停止必要救助；记录结清不免原服务违约责任。

### 第6条 实际款项核对与未结处理

核账截至、具体周期和仅本题款项范围【养老付款核账截至周期价款范围】，依法有效应计明细【养老付款应计金额明细依据】清楚列示；原合同全部费用、押金、第三方专款、另约赔偿和本次价款分账。计划、预算、发票或申请不等于实款到账；实际收退及凭据可复核，明细反馈和纠错渠道【养老付款款项明细反馈纠错渠道】明确，不以结清签字免除原违约、人身损害或未决法定责任。

### 第7条 必要资料与个人信息保护

各方处理本题必要个人信息，应在实际处理前向本人告知真实处理者联系、目的、方式、种类、必要保存期限和查询复制、更正删除、撤回同意等权利申请程序，实际安排【养老付款信息告知种类用途期限联系权利程序】写清，依法无需同意或告知的例外按真实条件处理，不收无关身份病历。涉及敏感信息或不满十四周岁儿童，另落实依法需要的必要性及影响告知、真实监护人同意、单独同意和保护；提供给独立接收者时依法告知接收者和用途并取得实际需要的同意。确属委托他人处理，写明目的期限方式种类及保护、监督安排，受托方仅按委托处理、采取必要安全措施并依法协助真实处理者办理权利请求、不擅再委托；委托未生效、无效、被撤销或终止时返还或删除且不得保留，真正依法必要的保留由负有责任的处理者按合法依据限定。各方对自身处理发生或可能发生泄露等事件依法补救及通知；实际受托方及时报告真正委托处理者并依法协助，不默认家属或付款人当然是老人的监护人或全部信息的有权接收者，也不把内部报告替代法定通知。

### 第8条 责任、通知与争议

双方按真实承诺和权限履行，自己的违法、错误或不履行依法承担责任；第三方损害依实际证据和法律处理，不用格式条款排除人身损害等依法不能免责事项，不以受领款、设备交付或签字保证未来一概无风险。可留存的双方通知地址及渠道【养老付款通知地址渠道】明确；先核原始事实协商，亦可依法投诉、调解，协商不成向有管辖权人民法院起诉。姓名填入不等于实际签署，本人或真实有权人按实际权限签署。

### 附件清单

1. 付款范围、账单与实际支付核对（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 本次实际服务款收退核对（按对应事项填写并由有关主体确认）

### 签署

甲方（【甲方名称】）本人或真实有权人签名/盖章【养老付款甲方实际签署】，日期【养老付款甲方签署日期】。

乙方（【乙方名称】）真实有权人签名/盖章【养老付款乙方实际签署】，日期【养老付款乙方签署日期】。

### 附件1 付款范围、账单与实际支付核对

计划、批准和实际发生分别记；记录只在本人或真实授权范围内确认，签字不是未来事项已完成、款项已到账的证明。

#### 付款范围、账单与实际支付核对明细

有效承担范围：【养老付款实际费用项目上限期间原欠款区分】

原服务接续：【养老付款实际本人需求任务排班求助权限】

逐笔账单：【养老付款实际日期项目数量单价减免应付】

支付返还：【养老付款实际实付实收凭据尚付退款权利人路径】

### 附件2 本次实际服务款收退核对

人民币元单列，未发生填无或0。本范围截止前累计实收B包括原预付和此前已实际补付本金，同笔分次真实凭据只计一次，未先减此前实退F；不含利息、他人款及截止后本次实款。已保留G=max(B−F,0)，依法实际应计D与真实履行、周期或结算原因相符；F>B的异常另核，不抬高D、不凭差额自动造对向债。尚付及尚退按各方向最低0；超付或超退另依法核，不自动抵销。

#### 本次实际服务款收退核对明细

范围与实际应计：范围及截至【养老付款核账截至周期价款范围】；应计D【养老付款本范围实际应计本金】元，明细依据【养老付款应计金额明细依据】。

截止前真实收退：本范围乙方累计实收B【养老付款截止前累计实收本金】元及逐次日期凭据【养老付款截止前实收日期凭据】；此前实退F【养老付款截止前累计实退本金】元及逐次日期凭据【养老付款截止前实退日期凭据】；G=max(B−F,0)。

本次付款与余款：甲方向乙方尚付max(D−G,0)=【养老付款本次尚付本金】元，本次实付【养老付款本次实付本金】元及真实日期凭据【养老付款本次实付日期凭据】，给付后未付【养老付款给付后未付本金】元；计划期限和真实账户【养老付款付款计划期限账户】。实付不凭计划推定。

本次退本与余额：乙方向甲方尚退max(G−D,0)=【养老付款本次尚退本金】元，本次实退【养老付款本次实退本金】元及真实日期凭据【养老付款本次实退日期凭据】，给付后未退【养老付款给付后未退本金】元；计划期限和真实账户【养老付款退款计划期限账户】。

仅实际依法成立的退本利息：乙方向甲方的退本利息须有真实法律或有效约定依据、基数期间方法【养老付款退息依法依据基数期间方法】；应计【养老付款退息应计金额】元，此前实付【养老付款退息此前实付金额】元及凭据【养老付款退息此前实付凭据】；本次尚付【养老付款退息本次尚付金额】元，本次实付【养老付款退息本次实付金额】元及凭据【养老付款退息本次实付凭据】，余息【养老付款退息给付后余额】元及计划期限账户【养老付款退息计划期限账户】。无实际依据填无或0，不设统一利率、不创设额外利息义务，返本后不计对应其后利息。

## 需要准备的附件

- 付款范围、账单与实际支付核对
- 本次实际服务款收退核对

## 依据与参考来源

民法典、老年人权益保障法、个人信息保护法；养老机构、消费者权益及预付消费规定仅按真实关系适用。

- [https://fgk.chinatax.gov.cn/zcfgk/c100009/c5212250/content.html](https://fgk.chinatax.gov.cn/zcfgk/c100009/c5212250/content.html)
- [https://www.cac.gov.cn/2021-08/20/c_1631050028355286.htm](https://www.cac.gov.cn/2021-08/20/c_1631050028355286.htm)

## 关于这份免费合同模板

### 养老生活服务付款人协作协议模板是免费的吗？是。法眼免费提供全文查看、在线填写和 Word 下载；下载需登录，仍然免费。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。

### 这份模板适合哪些情况？约定付款人的自愿付款范围、期限和可核对账单，分别保留老人服务选择、信息权利和原提供方的照护责任。

### 如何填写并下载 Word 合同？点击填写信息，按条款填写本模板的 55 项信息并核对全文，再免费下载 Word。未填写项会保留待补齐提示；填写及生成在当前浏览器完成。

### 下载后可以直接签署吗？本模板是通用起草参考。签署前请核实交易事实、选择项和责任约定，补齐空白与附件；模板不等于针对具体交易完成的法律审核。

## 更多养老照护免费合同模板

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### [养老日间生活照料服务合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/eldercare/p20261003-elder-day-care)

约定居家经营者上门或定点老人日间照料、本人真实意愿、非医疗起居陪伴与安全救助、接领交接及费用结算；本合同非入住床位、非诊疗或无授权医疗行为，不适用普通家政员工直签。

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### [老年人短期托养生活服务合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/eldercare/p20261003-elder-short-stay)

约定老年人在养老机构的限期住宿、生活照料、真实收费和到期安全离院，不自动转为长期入住。

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### [老年人夜间生活看护服务合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/eldercare/p20261003-elder-night-care)

分别约定清醒值守、巡看或休息待呼叫的实际覆盖，记录夜间响应及晨间接续。

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### [老年人上门生活助浴服务合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/eldercare/p20261003-elder-bathing)

记录非医疗助浴的安全核验、实际清洁、异常处置与结算，涵盖意愿、频次、隐私与接续。

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### [老年人外出生活陪同服务合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/eldercare/p20261003-elder-outing)

按本人愿望、路线与辅助能力约定外出陪同、交通安排、代购物款和真实返程接领。

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