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# 老年人家庭照护计划协作协议免费合同模板

依据长者意愿分配日常照护、陪伴、餐食和紧急联系，记录家庭成员实际愿意承担的任务、费用和替班。

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## 适用场景与使用提醒

依据长者意愿分配日常照护、陪伴、餐食和紧急联系，记录家庭成员实际愿意承担的任务、费用和替班。

本协议为家庭成员真实分工，不是经营者收费服务，不减免任何人的法定赡养义务；其他参与人须实际有效确认各自事项。

- 照护需求与服务边界
- 人员、时段与费用
- 紧急联系、隐私与交接

## 需要填写的 53 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

- 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
- 家庭照护甲方身份签署权限：家庭照护甲方身份签署权限。对应条款：双方信息
- 家庭照护甲方地址联系：家庭照护甲方地址联系。对应条款：双方信息
- 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
- 家庭照护乙方身份资格签署权限：家庭照护乙方身份资格签署权限。对应条款：双方信息
- 家庭照护乙方地址联系：家庭照护乙方地址联系。对应条款：双方信息
- 家庭照护本人能力意愿需求：家庭照护本人能力意愿需求。对应条款：长者意愿与参与人权限
- 家庭照护参与人角色权限联系：家庭照护参与人角色权限联系。对应条款：长者意愿与参与人权限
- 家庭照护任务成员频次时段：家庭照护任务成员频次时段。对应条款：非医疗任务和逐次交接
- 家庭照护逐次状态任务物品交接：家庭照护逐次状态任务物品交接。对应条款：非医疗任务和逐次交接
- 家庭照护风险求助备用联系：家庭照护风险求助备用联系。对应条款：风险求助、隐私和财物
- 家庭照护资料共享财物权限：家庭照护资料共享财物权限。对应条款：风险求助、隐私和财物
- 家庭照护真实支出自愿分担凭据：家庭照护真实支出自愿分担凭据。对应条款：真实支出、替班与安全接续
- 家庭照护替班暂停安全接续：家庭照护替班暂停安全接续。对应条款：真实支出、替班与安全接续
- 家庭照护已实付实返未结明细：家庭照护已实付实返未结明细。对应条款：真实支出、替班与安全接续
- 家庭照护复核更新退出通知：家庭照护复核更新退出通知。对应条款：更新计划与不减免责
- 家庭照护结束未办借物资料交接：家庭照护结束未办借物资料交接。对应条款：更新计划与不减免责
- 家庭照护信息告知种类用途期限联系权利程序：家庭照护信息告知种类用途期限联系权利程序。对应条款：必要资料与个人信息保护
- 家庭照护通知地址渠道：家庭照护通知地址渠道。对应条款：责任、通知与争议
- 家庭照护甲方实际签署：家庭照护甲方实际签署。对应条款：签署
- 家庭照护甲方签署日期：家庭照护甲方签署日期。对应条款：签署
- 家庭照护乙方实际签署：家庭照护乙方实际签署。对应条款：签署
- 家庭照护乙方签署日期：家庭照护乙方签署日期。对应条款：签署
- 家庭照护实际本人意愿成员任务授权有效确认：家庭照护实际本人意愿成员任务授权有效确认。对应条款：附件1 家庭成员自愿分工与费用记录
- 家庭照护实际时段已办未办状态交接人：家庭照护实际时段已办未办状态交接人。对应条款：附件1 家庭成员自愿分工与费用记录
- 家庭照护实际用途支出人金额凭据自愿分担：家庭照护实际用途支出人金额凭据自愿分担。对应条款：附件1 家庭成员自愿分工与费用记录
- 家庭照护实际替班暂停接续通知物品返交：家庭照护实际替班暂停接续通知物品返交。对应条款：附件1 家庭成员自愿分工与费用记录
- 家庭照护支出项目用途：家庭照护支出项目用途。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护实际支出人：家庭照护实际支出人。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护支出币种单位：家庭照护支出币种单位。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护实际支出金额：家庭照护实际支出金额。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护实际支出日期凭据：家庭照护实际支出日期凭据。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护实际分担人：家庭照护实际分担人。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护有效分担范围金额：家庭照护有效分担范围金额。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护有效分担确认依据：家庭照护有效分担确认依据。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护此前实际分担金额：家庭照护此前实际分担金额。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护此前实际分担日期凭据：家庭照护此前实际分担日期凭据。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护本次尚分担金额：家庭照护本次尚分担金额。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护分担实际受领人：家庭照护分担实际受领人。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护本次实际分担金额：家庭照护本次实际分担金额。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护本次实际分担日期凭据：家庭照护本次实际分担日期凭据。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护分担给付后未结金额：家庭照护分担给付后未结金额。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护分担计划期限账户：家庭照护分担计划期限账户。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护应返还原实收金额：家庭照护应返还原实收金额。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护应返还原实收日期凭据：家庭照护应返还原实收日期凭据。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护应返还此前实退金额：家庭照护应返还此前实退金额。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护应返还此前实退日期凭据：家庭照护应返还此前实退日期凭据。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护应返还依据双方方向：家庭照护应返还依据双方方向。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护本次尚返还金额：家庭照护本次尚返还金额。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护本次实际返还金额：家庭照护本次实际返还金额。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护本次返还日期凭据：家庭照护本次返还日期凭据。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护返还后未返余额：家庭照护返还后未返余额。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对
- 家庭照护返还计划期限账户：家庭照护返还计划期限账户。对应条款：附件2 家庭自愿支出与实付返还核对

## 老年人家庭照护计划协作协议全文预览

### 老年人家庭照护计划协作协议

填写说明：依据长者意愿分配日常照护、陪伴、餐食和紧急联系，记录家庭成员实际愿意承担的任务、费用和替班。本协议为家庭成员真实分工，不是经营者收费服务，不减免任何人的法定赡养义务；其他参与人须实际有效确认各自事项。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（自愿参加本次家庭照护协作的实际家庭成员）：【甲方名称】；实际身份及签署权限【家庭照护甲方身份签署权限】；可用地址联系【家庭照护甲方地址联系】。

乙方（另一位自愿参加本次协作的家庭成员）：【乙方名称】；实际身份资格及签署权限【家庭照护乙方身份资格签署权限】；可用地址联系【家庭照护乙方地址联系】。

### 第1条 长者意愿与参与人权限

老年人本人、生活能力、希望保留的自主选择及需要协助事项【家庭照护本人能力意愿需求】经本人或真实合法代理确认。甲乙及其他实际参加成员的角色、任务授权和联系【家庭照护参与人角色权限联系】逐项写清，不因年龄认定老人无能力，不用家属多数决定擅处分老人财产；未签人不因被列姓名承担新约定义务。

### 第2条 非医疗任务和逐次交接

餐食、清洁、日常起居、阅读陪伴等自愿承担的具体任务、频次时段【家庭照护任务成员频次时段】符合各人实际能力。交班记录本人状态、已办及未办事项、必要生活物品【家庭照护逐次状态任务物品交接】，不要求普通成员实施处方、诊断或医疗护理；就医联系和真实专业医疗支持由有权主体依法安排。

### 第3条 风险求助、隐私和财物

跌倒危险、走失或突发不适的求助和紧急备用联系【家庭照护风险求助备用联系】先确定，不能联系上不妨碍实际必要及时求助。本人认可的资料共享范围和财物保管处置权限【家庭照护资料共享财物权限】限定，老人的密码、证件和私人相册不以照护名义公开，医疗决定及财产处分另依法核授权。

### 第4条 真实支出、替班与安全接续

家庭分工不默认收服务费；实际生活支出项目、支出人、凭据、自愿分担主体与金额【家庭照护真实支出自愿分担凭据】分别确认，不把自愿分担当无限保证或减免法定赡养。请假、任务不能履行、暂停时的告警、协商替班和安全接续【家庭照护替班暂停安全接续】预先安排，未形成接续不得虚称已移交。各人已实付款、此前已返还和未结明细【家庭照护已实付实返未结明细】可查，不凭预算自动造债。

### 第5条 更新计划与不减免责

计划复核周期、本人需求变化后的重新确认及退出通知【家庭照护复核更新退出通知】明确，变更按实际意愿和法律处理；退出协作不等于免除法定赡养或免除自身侵权责任。借用物、未办事务和必要联系资料【家庭照护结束未办借物资料交接】按合法权限交接，意见分歧可协商、依法调解或寻求法律救济，不以家庭协议阻止本人依法主张权利。

### 第6条 必要资料与个人信息保护

各方处理本题必要个人信息，应在实际处理前向本人告知真实处理者联系、目的、方式、种类、必要保存期限和查询复制、更正删除、撤回同意等权利申请程序，实际安排【家庭照护信息告知种类用途期限联系权利程序】写清，依法无需同意或告知的例外按真实条件处理，不收无关身份病历。涉及敏感信息或不满十四周岁儿童，另落实依法需要的必要性及影响告知、真实监护人同意、单独同意和保护；提供给独立接收者时依法告知接收者和用途并取得实际需要的同意。确属委托他人处理，写明目的期限方式种类及保护、监督安排，受托方仅按委托处理、采取必要安全措施并依法协助真实处理者办理权利请求、不擅再委托；委托未生效、无效、被撤销或终止时返还或删除且不得保留，真正依法必要的保留由负有责任的处理者按合法依据限定。各方对自身处理发生或可能发生泄露等事件依法补救及通知；实际受托方及时报告真正委托处理者并依法协助，不默认家属或付款人当然是老人的监护人或全部信息的有权接收者，也不把内部报告替代法定通知。

### 第7条 责任、通知与争议

双方按真实承诺和权限履行，自己的违法、错误或不履行依法承担责任；第三方损害依实际证据和法律处理，不用格式条款排除人身损害等依法不能免责事项，不以受领款、设备交付或签字保证未来一概无风险。可留存的双方通知地址及渠道【家庭照护通知地址渠道】明确；先核原始事实协商，亦可依法投诉、调解，协商不成向有管辖权人民法院起诉。姓名填入不等于实际签署，本人或真实有权人按实际权限签署。

### 附件清单

1. 家庭成员自愿分工与费用记录（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 家庭自愿支出与实付返还核对（按对应事项填写并由有关主体确认）

### 签署

甲方（【甲方名称】）本人或真实有权人签名/盖章【家庭照护甲方实际签署】，日期【家庭照护甲方签署日期】。

乙方（【乙方名称】）真实有权人签名/盖章【家庭照护乙方实际签署】，日期【家庭照护乙方签署日期】。

### 附件1 家庭成员自愿分工与费用记录

计划、批准和实际发生分别记；记录只在本人或真实授权范围内确认，签字不是未来事项已完成、款项已到账的证明。

#### 家庭成员自愿分工与费用记录明细

真实参与确认：【家庭照护实际本人意愿成员任务授权有效确认】

任务交接：【家庭照护实际时段已办未办状态交接人】

支出分担：【家庭照护实际用途支出人金额凭据自愿分担】

替班退出：【家庭照护实际替班暂停接续通知物品返交】

### 附件2 家庭自愿支出与实付返还核对

不是服务费账单，不凭金额空白、亲属身份或预算创设分担债务；逐项实际有效同意及法定义务分别处理。不同支出人、受领人和币种各列明细，不自动抵销。

#### 家庭实际支出分担明细

事项及实际支出：项目用途【家庭照护支出项目用途】，实际支出人【家庭照护实际支出人】，币种单位【家庭照护支出币种单位】，真实支出金额【家庭照护实际支出金额】及日期凭据【家庭照护实际支出日期凭据】。

自愿分担与此前实付：实际有效确认分担人【家庭照护实际分担人】、范围与金额D【家庭照护有效分担范围金额】及确认依据【家庭照护有效分担确认依据】；此前实付P【家庭照护此前实际分担金额】及日期凭据【家庭照护此前实际分担日期凭据】，依法本次尚付【家庭照护本次尚分担金额】。

本次实付及未结：向真实有权受领人【家庭照护分担实际受领人】本次实付【家庭照护本次实际分担金额】及日期凭据【家庭照护本次实际分担日期凭据】；给付后未结【家庭照护分担给付后未结金额】，计划期限账户【家庭照护分担计划期限账户】。

多收及实际返还：确有依法或有效约定应返还的同一方向：真实原实收【家庭照护应返还原实收金额】元及原实收日期凭据【家庭照护应返还原实收日期凭据】，此前实退【家庭照护应返还此前实退金额】元及日期凭据【家庭照护应返还此前实退日期凭据】，真正应返还依据与双方方向【家庭照护应返还依据双方方向】；原实收为未减退的实际总额，不同支出人受领人分账，不自动抵销，本次尚返【家庭照护本次尚返还金额】、实际返还【家庭照护本次实际返还金额】及日期凭据【家庭照护本次返还日期凭据】、未返余额【家庭照护返还后未返余额】与期限账户【家庭照护返还计划期限账户】；不以结清免除法定赡养。

## 需要准备的附件

- 家庭成员自愿分工与费用记录
- 家庭自愿支出与实付返还核对

## 依据与参考来源

民法典、老年人权益保障法、个人信息保护法；养老机构、消费者权益及预付消费规定仅按真实关系适用。

- [https://fgk.chinatax.gov.cn/zcfgk/c100009/c5212250/content.html](https://fgk.chinatax.gov.cn/zcfgk/c100009/c5212250/content.html)
- [https://www.cac.gov.cn/2021-08/20/c_1631050028355286.htm](https://www.cac.gov.cn/2021-08/20/c_1631050028355286.htm)
- [https://scjgj.beijing.gov.cn/bsfw/bmfw/sfwbbm/shxfl/qtwb/202511/t20251105_4262515.html](https://scjgj.beijing.gov.cn/bsfw/bmfw/sfwbbm/shxfl/qtwb/202511/t20251105_4262515.html)

## 关于这份免费合同模板

### 老年人家庭照护计划协作协议模板是免费的吗？是。法眼免费提供全文查看、在线填写和 Word 下载；下载需登录，仍然免费。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。

### 这份模板适合哪些情况？依据长者意愿分配日常照护、陪伴、餐食和紧急联系，记录家庭成员实际愿意承担的任务、费用和替班。

### 如何填写并下载 Word 合同？点击填写信息，按条款填写本模板的 53 项信息并核对全文，再免费下载 Word。未填写项会保留待补齐提示；填写及生成在当前浏览器完成。

### 下载后可以直接签署吗？本模板是通用起草参考。签署前请核实交易事实、选择项和责任约定，补齐空白与附件；模板不等于针对具体交易完成的法律审核。

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约定居家经营者上门或定点老人日间照料、本人真实意愿、非医疗起居陪伴与安全救助、接领交接及费用结算；本合同非入住床位、非诊疗或无授权医疗行为，不适用普通家政员工直签。

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分别约定清醒值守、巡看或休息待呼叫的实际覆盖，记录夜间响应及晨间接续。

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记录非医疗助浴的安全核验、实际清洁、异常处置与结算，涵盖意愿、频次、隐私与接续。

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### [老年人外出生活陪同服务合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/eldercare/p20261003-elder-outing)

按本人愿望、路线与辅助能力约定外出陪同、交通安排、代购物款和真实返程接领。

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