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# 居家适老化用品使用指导服务合同免费合同模板

针对老年人实际用品和生活环境提供一次或约定次数的非医疗使用示范、回演与风险提示。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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## 适用场景与使用提醒

针对老年人实际用品和生活环境提供一次或约定次数的非医疗使用示范、回演与风险提示。

先核本人意愿、实际用品说明和人员能力；不包含用品销售、安装施工或诊疗康复，不以演示确认替代后续安全条件。

- 照护需求与服务边界
- 人员、时段与费用
- 紧急联系、隐私与交接

## 需要填写的 51 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

- 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
- 适老指导甲方身份签署权限通知联系：适老指导甲方身份签署权限通知联系。对应条款：双方信息
- 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
- 适老指导乙方经营登记签署权限通知联系：适老指导乙方经营登记签署权限通知联系。对应条款：双方信息
- 适老指导本人能力意愿沟通方式代表依据：适老指导本人能力意愿沟通方式代表依据。对应条款：指导对象与实际用品
- 适老指导地点允许入户区域或线上方式：适老指导地点允许入户区域或线上方式。对应条款：指导对象与实际用品
- 适老指导用品型号所有人说明版本拟指导动作：适老指导用品型号所有人说明版本拟指导动作。对应条款：指导对象与实际用品
- 适老指导指导人员能力核验凭据：适老指导指导人员能力核验凭据。对应条款：人员、时段与准入
- 适老指导预约起止总时长可接受节奏：适老指导预约起止总时长可接受节奏。对应条款：人员、时段与准入
- 适老指导各用品实际说明依据适用限制维护事项：适老指导各用品实际说明依据适用限制维护事项。对应条款：说明、演示与停用条件
- 适老指导不适用用品风险停止及后续核查责任：适老指导不适用用品风险停止及后续核查责任。对应条款：说明、演示与停用条件
- 适老指导指导清单交付方式截止：适老指导指导清单交付方式截止。对应条款：成果交付与后续界限
- 适老指导指导遗漏补充期限：适老指导指导遗漏补充期限。对应条款：成果交付与后续界限
- 适老指导后续回访内容次数期限或无：适老指导后续回访内容次数期限或无。对应条款：成果交付与后续界限
- 适老指导服务计价单位实际单价包含及排除费用：适老指导服务计价单位实际单价包含及排除费用。对应条款：指导计价与取消
- 适老指导本次约定服务总价：适老指导本次约定服务总价。对应条款：指导计价与取消
- 适老指导金额币种单位：适老指导金额币种单位。对应条款：指导计价与取消
- 适老指导正常付款各节点应付额截止日乙收款账户：适老指导正常付款各节点应付额截止日乙收款账户。对应条款：指导计价与取消
- 适老指导减此前服务实付后本次尚应付服务款：适老指导减此前服务实付后本次尚应付服务款。对应条款：指导计价与取消
- 适老指导退款约定期限真实收款账户核对程序：适老指导退款约定期限真实收款账户核对程序。对应条款：指导计价与取消
- 适老指导资料目的实际方式种类保存期限接收方保护措施：适老指导资料目的实际方式种类保存期限接收方保护措施。对应条款：记录保护与争议处理
- 适老指导资料权利请求及便捷撤回联系渠道：适老指导资料权利请求及便捷撤回联系渠道。对应条款：记录保护与争议处理
- 适老指导条件受托方各处理要素安全措施权责监督或无：适老指导条件受托方各处理要素安全措施权责监督或无。对应条款：记录保护与争议处理
- 适老指导变更退出生效时点未了事项交还期限及接续：适老指导变更退出生效时点未了事项交还期限及接续。对应条款：记录保护与争议处理
- 适老指导投诉联系人及回应时限：适老指导投诉联系人及回应时限。对应条款：记录保护与争议处理
- 适老指导甲方实际签署人身份权限：适老指导甲方实际签署人身份权限。对应条款：签署
- 适老指导甲方实际签署日期：适老指导甲方实际签署日期。对应条款：签署
- 适老指导乙方实际签署人身份权限：适老指导乙方实际签署人身份权限。对应条款：签署
- 适老指导乙方实际签署日期：适老指导乙方实际签署日期。对应条款：签署
- 适老指导各用品示范回演或口述实际时间结果未完成原因：适老指导各用品示范回演或口述实际时间结果未完成原因。对应条款：附件1 适老用品指导与真实回演记录
- 适老指导甲方实际接收确认人日期权限凭据或未确认：适老指导甲方实际接收确认人日期权限凭据或未确认。对应条款：附件1 适老用品指导与真实回演记录
- 适老指导乙方实际指导确认人日期权限凭据或未确认：适老指导乙方实际指导确认人日期权限凭据或未确认。对应条款：附件1 适老用品指导与真实回演记录
- 适老指导本期服务应付累计金额及项目期间核算依据：适老指导本期服务应付累计金额及项目期间核算依据。对应条款：附件2 适老指导服务款与退款核对
- 适老指导此前服务实付累计金额各次日期凭据：适老指导此前服务实付累计金额各次日期凭据。对应条款：附件2 适老指导服务款与退款核对
- 适老指导本次服务实付金额：适老指导本次服务实付金额。对应条款：附件2 适老指导服务款与退款核对
- 适老指导本次服务实付日期凭据：适老指导本次服务实付日期凭据。对应条款：附件2 适老指导服务款与退款核对
- 适老指导本次服务实付后尚欠余额：适老指导本次服务实付后尚欠余额。对应条款：附件2 适老指导服务款与退款核对
- 适老指导应退本金总额及真实原因计算依据：适老指导应退本金总额及真实原因计算依据。对应条款：附件2 适老指导服务款与退款核对
- 适老指导此前本金实退累计金额各次日期凭据：适老指导此前本金实退累计金额各次日期凭据。对应条款：附件2 适老指导服务款与退款核对
- 适老指导减此前实退后本次尚应退本金：适老指导减此前实退后本次尚应退本金。对应条款：附件2 适老指导服务款与退款核对
- 适老指导本次实际退款本金金额或未退：适老指导本次实际退款本金金额或未退。对应条款：附件2 适老指导服务款与退款核对
- 适老指导本次退本到账日期凭据或未退：适老指导本次退本到账日期凭据或未退。对应条款：附件2 适老指导服务款与退款核对
- 适老指导本次退本后尚退本金余额：适老指导本次退本后尚退本金余额。对应条款：附件2 适老指导服务款与退款核对
- 适老指导退款利息适用原因合法依据利率及分段起止日或无：适老指导退款利息适用原因合法依据利率及分段起止日或无。对应条款：附件2 适老指导服务款与退款核对
- 适老指导同原因期间应付退款利息总额或无：适老指导同原因期间应付退款利息总额或无。对应条款：附件2 适老指导服务款与退款核对
- 适老指导此前实际支付对应退款利息金额日期凭据或无：适老指导此前实际支付对应退款利息金额日期凭据或无。对应条款：附件2 适老指导服务款与退款核对
- 适老指导减此前实付后本次尚应付退款利息或无：适老指导减此前实付后本次尚应付退款利息或无。对应条款：附件2 适老指导服务款与退款核对
- 适老指导退款利息计划支付期限真实收款账户或无：适老指导退款利息计划支付期限真实收款账户或无。对应条款：附件2 适老指导服务款与退款核对
- 适老指导本次实际支付退款利息金额或未付：适老指导本次实际支付退款利息金额或未付。对应条款：附件2 适老指导服务款与退款核对
- 适老指导本次退款利息实际日期凭据或未付：适老指导本次退款利息实际日期凭据或未付。对应条款：附件2 适老指导服务款与退款核对
- 适老指导本次支付后尚应付退款利息余额或无：适老指导本次支付后尚应付退款利息余额或无。对应条款：附件2 适老指导服务款与退款核对

## 居家适老化用品使用指导服务合同全文预览

### 居家适老化用品使用指导服务合同

填写说明：针对老年人实际用品和生活环境提供一次或约定次数的非医疗使用示范、回演与风险提示。先核本人意愿、实际用品说明和人员能力；不包含用品销售、安装施工或诊疗康复，不以演示确认替代后续安全条件。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（接受用品指导的消费者本人或真实有权代表）：【甲方名称】；实际本人或代表身份、签署权限和通知联系【适老指导甲方身份签署权限通知联系】。

乙方（承接限定用品指导的经营者）：【乙方名称】；实际经营登记、负责人或签署权限及通知联系【适老指导乙方经营登记签署权限通知联系】。

### 第1条 指导对象与实际用品

接受指导的本人、能力意愿、沟通方式和真实代表权限【适老指导本人能力意愿沟通方式代表依据】核明；普通付款亲属不当然成为监护人。指导地点、入户区域或线上方式【适老指导地点允许入户区域或线上方式】及本次用品型号、所有人、说明书版本和拟指导动作【适老指导用品型号所有人说明版本拟指导动作】逐件登记。只做合法现有用品使用指导和环境使用提示，不默认为产品购买、安装固定、施工改造或医疗康复；乙方不得借指导销售未同意产品。

### 第2条 人员、时段与准入

指导人员姓名、相关能力与核验凭据【适老指导指导人员能力核验凭据】，预约起止时点、总时长及本人可接受的节奏【适老指导预约起止总时长可接受节奏】明确。入户不取得钥匙常驻权；线上只在同意的工具和画面范围联系，不索取支付密码或远程控制整个设备。替换人员或改变方式先核本人同意与安全条件，迟到、缺席或不能安全演示及时通知并另约或结算。

### 第3条 说明、演示与停用条件

逐件依据真实厂家说明、实际配置及允许使用环境说明用法、维护与限制【适老指导各用品实际说明依据适用限制维护事项】，由乙方示范、本人自愿在安全条件下回演或口述，结果和困难真实记，不因一次通过保证以后无跌倒。没有说明、损坏、安装不稳或超出人员能力时先停止该件演示并提出核查或更换建议【适老指导不适用用品风险停止及后续核查责任】；用品承重、允许环境等以该件真实适用说明为依据；医学适用或康复安排由依法有权专业人员判断，不指挥危险搬移。出现不适或紧急风险立即采取能力内保护、必要呼叫120和实际联系人，不等免责或付款。

### 第4条 成果交付与后续界限

交付本次逐件操作要点、实际演示记录、未解决风险及建议清单，交付方式和截止【适老指导指导清单交付方式截止】明确。甲方核对是否覆盖选定用品，可指出遗漏并由乙方在【适老指导指导遗漏补充期限】内补充，真实双方确认分别登记，不把接收纸张当医疗评估或整屋安全认证。后续回访【适老指导后续回访内容次数期限或无】仅在已列范围；新增用品、施工、购买及医疗问题另行合法安排，不因建议当然收费。

### 第5条 指导计价与取消

费用仅对应实际选定用品指导和已约定成果；不另收推销佣金或未经同意的改造费。

服务价款采用的计价单位、实际单价、包含项目与排除费用【适老指导服务计价单位实际单价包含及排除费用】，本次约定总价【适老指导本次约定服务总价】及币种金额单位【适老指导金额币种单位】明确；按实际计量结算者以已确认项目、时间或数量和质量记录核算，不凭预先签字认定已完成。付款节点、每节点应付金额、截止日及乙方实际收款账户【适老指导正常付款各节点应付额截止日乙收款账户】逐笔填。附件分列累计应付、此前实付、本次尚应付、本次实付及付后余款；同一项目和期间的累计应付减此前实际服务付款为本次尚应付【适老指导减此前服务实付后本次尚应付服务款】，再减本次实际给付核付后余款，款项性质和期间相同才相互核减。

本项单次用品指导不自动适用持续、多次预付式消费的七日规则；实际另采用多次持续预付的，依法明确书面服务价格、期限地点方式和退款，并适用真正具备条件的法定权利。暂停、解除或未提供部分按真实原因、有效约定及法定规则核算实际应付服务费和应退本金；已服务的真实优惠价格、赠送或必要成本依法分别核，不一概恢复宣传原价或重复扣同一损失。退款本金先核总应退，再减此前实际退还得到本次尚应退；本次实际给付后核剩余，未退写未退，不把计划日当到账日。退款支付期限、真实收款账户和核对程序【适老指导退款约定期限真实收款账户核对程序】明确，无争议部分不因其他争议无限滞留。

退款利息仅依适用法律或有效约定核依据、原因、利率及分段起止日期；适用预付式消费解释的，先按有效约定，无约定或不明时经营者原因按合同成立时一年期贷款市场报价利率，消费者原因按合同成立时中国人民银行一年定期存款基准利率，其他原因另核依据，不统一归为上述两类。核同原因期间应付利息总额减此前实际已付对应利息为本次尚应付，实际退回本金的对应部分按到账时间停止之后相应计息；计划利息支付期限与账户、此前和本次实际支付及余额各自填，没有适用法律或有效约定依据的，不因本表设置而新增利息义务。未依法成立的损失或争议款不自动成为扣款。

### 第6条 记录保护与争议处理

本项目只收取履约必要资料，不以家庭付款人身份推定其有权处分老年人的全部健康或行踪资料。乙方事前依法说明具体目的、实际收取使用保存传送等处理方式、种类、保存期限、接收方和保护措施【适老指导资料目的实际方式种类保存期限接收方保护措施】；健康、行踪、金融账户等敏感信息须特定目的、充分必要及严格保护，依法事前特别告知处理必要性和对个人权益的影响，以同意为基础时取得本人或真实有权主体的单独同意，依法无须同意或可以不告知的事项按其条件处理。查阅复制、更正删除及便捷撤回基于同意事项使用同一联系渠道【适老指导资料权利请求及便捷撤回联系渠道】，撤回不影响此前合法处理，依法不以同意为基础的事项说明其依据及救济。

乙方确需委托他人处理个人信息时，先与实际受托方明确本次目的、期限、方式、种类、具体安全措施、双方权利义务及监督配合【适老指导条件受托方各处理要素安全措施权责监督或无】，未落实不先提供；监督履约、协助个人权利请求，未经委托方同意不得再转委托。受托合同不生效、无效、被撤销或终止时返还或删除，依法需保存或技术暂难删除的，仅限必要存储及安全保护，不继续利用。发生或可能发生泄露、篡改、丢失，乙方立即采取必要保护补救，依法履行自身应有的报告及个人通知义务；属于受托事项的，及时向真正委托方提供事件事实影响记录，并协助真正法定义务主体履行报告和个人通知。向独立接收方提供依法另履行告知及适用的单独同意程序。本合同不代未签第三方同意，不授权宣传照片或另作训练。

改约或取消核尚未实施和已实际提供部分，不以预约即已全履行。变更或终止写清生效时点、未了事项、物品资料交还和仍需安全接续的责任【适老指导变更退出生效时点未了事项交还期限及接续】，不凭费用争议扣留必需物、证件或阻止必要救助。差异或损害依真实经过、证据、原因和各方过错依法补救赔偿，签收只确认记录范围，不概括免除未发现问题或法定安全责任。服务投诉处理联系人及回应时限【适老指导投诉联系人及回应时限】明确。可依法投诉、调解，协商不成向有管辖权人民法院起诉，不限制法定救济。双方签署确认合同及真实附件，后续记录由各方实际有权人员确认，录入姓名不替代签署。

### 附件清单

1. 适老用品指导与真实回演记录（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 适老指导服务款与退款核对（按对应事项填写并由有关主体确认）

### 签署

甲方本人或真实有权代表签署：【适老指导甲方实际签署人身份权限】；签署日期【适老指导甲方实际签署日期】。

乙方实际有权人签署：【适老指导乙方实际签署人身份权限】；签署日期【适老指导乙方实际签署日期】。

### 附件1 适老用品指导与真实回演记录

按本次实际约定、提供和交接记录，不预填完成或合格；当次人员、时间、异常及双方确认分别记，未确认写未确认，不以一方填写替代双方真实同意。

#### 适老用品指导与真实回演记录明细

本人及地点：【适老指导本人能力意愿沟通方式代表依据】；【适老指导地点允许入户区域或线上方式】

用品逐件清单：【适老指导用品型号所有人说明版本拟指导动作】

准入与人员：【适老指导指导人员能力核验凭据】；【适老指导预约起止总时长可接受节奏】

使用说明和限制：【适老指导各用品实际说明依据适用限制维护事项】

当次演示事实：【适老指导各用品示范回演或口述实际时间结果未完成原因】

风险未完成：【适老指导不适用用品风险停止及后续核查责任】

成果及补充：【适老指导指导清单交付方式截止】；【适老指导指导遗漏补充期限】；【适老指导后续回访内容次数期限或无】

实际确认与交还：【适老指导甲方实际接收确认人日期权限凭据或未确认】；【适老指导乙方实际指导确认人日期权限凭据或未确认】

### 附件2 适老指导服务款与退款核对

金额标明真实币种和金额单位；不同币种分列，不造默认汇率。计划、既往和本次实际给付分开，填各自金额日期凭据；事实未发生写未发生或无，不因预签即确认收款。必要第三方款、垫款不混作服务费退本。本项不收押金；钥匙或资料交接不形成另一笔押金。 本次尚欠价款、尚应退本金、尚应付利息及各本次实际给付后的同方向余额，均按相应真实应付或应退减已实际给付且最低为0填写。超付、超退另在现有原因、金额及凭据项按真实性质和法律或有效约定分方向核对，不由负数自动产生反向债务、另收服务费或新利息，也不默认抵销。

#### 适老指导服务款与退款核对明细

服务约定与计价：【适老指导本次约定服务总价】；【适老指导服务计价单位实际单价包含及排除费用】；【适老指导金额币种单位】

正常付款计划：【适老指导正常付款各节点应付额截止日乙收款账户】

本期服务应付累计：【适老指导本期服务应付累计金额及项目期间核算依据】

此前实际服务付款：【适老指导此前服务实付累计金额各次日期凭据】；减前付后本次尚应付【适老指导减此前服务实付后本次尚应付服务款】

本次实际服务付款：【适老指导本次服务实付金额】；【适老指导本次服务实付日期凭据】；付款后尚欠【适老指导本次服务实付后尚欠余额】

退款本金核算：【适老指导应退本金总额及真实原因计算依据】；此前实退【适老指导此前本金实退累计金额各次日期凭据】；本次尚退【适老指导减此前实退后本次尚应退本金】

退款本金计划：【适老指导退款约定期限真实收款账户核对程序】

本次真实退本：【适老指导本次实际退款本金金额或未退】；【适老指导本次退本到账日期凭据或未退】；退后尚退【适老指导本次退本后尚退本金余额】

条件退款利息依据：【适老指导退款利息适用原因合法依据利率及分段起止日或无】；总应付【适老指导同原因期间应付退款利息总额或无】

条件利息前付与计划：【适老指导此前实际支付对应退款利息金额日期凭据或无】；本次尚付【适老指导减此前实付后本次尚应付退款利息或无】；【适老指导退款利息计划支付期限真实收款账户或无】

条件利息实际给付：【适老指导本次实际支付退款利息金额或未付】；【适老指导本次退款利息实际日期凭据或未付】；支付后余额【适老指导本次支付后尚应付退款利息余额或无】

## 需要准备的附件

- 适老用品指导与真实回演记录
- 适老指导服务款与退款核对

## 依据与参考来源

中华人民共和国民法典、中华人民共和国消费者权益保护法及其实施条例、中华人民共和国老年人权益保障法、中华人民共和国个人信息保护法

- [https://fgk.chinatax.gov.cn/zcfgk/c100009/c5212250/content.html](https://fgk.chinatax.gov.cn/zcfgk/c100009/c5212250/content.html)
- [https://www.beijing.gov.cn/zhengce/zhengcefagui/202206/t20220606_2730650.html](https://www.beijing.gov.cn/zhengce/zhengcefagui/202206/t20220606_2730650.html)
- [https://www.cac.gov.cn/2021-08/20/c_1631050028355286.htm](https://www.cac.gov.cn/2021-08/20/c_1631050028355286.htm)
- [https://www.samr.gov.cn/zw/zfxxgk/fdzdgknr/bgt/art/2024/art_0aea188276a44f0baf940ab95ee00e0a.html](https://www.samr.gov.cn/zw/zfxxgk/fdzdgknr/bgt/art/2024/art_0aea188276a44f0baf940ab95ee00e0a.html)
- [https://www.court.gov.cn/zixun/xiangqing/459321.html](https://www.court.gov.cn/zixun/xiangqing/459321.html)

## 关于这份免费合同模板

### 居家适老化用品使用指导服务合同模板是免费的吗？是。法眼免费提供全文查看、在线填写和 Word 下载；下载需登录，仍然免费。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。

### 这份模板适合哪些情况？针对老年人实际用品和生活环境提供一次或约定次数的非医疗使用示范、回演与风险提示。

### 如何填写并下载 Word 合同？点击填写信息，按条款填写本模板的 51 项信息并核对全文，再免费下载 Word。未填写项会保留待补齐提示；填写及生成在当前浏览器完成。

### 下载后可以直接签署吗？本模板是通用起草参考。签署前请核实交易事实、选择项和责任约定，补齐空白与附件；模板不等于针对具体交易完成的法律审核。

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按本人愿望、路线与辅助能力约定外出陪同、交通安排、代购物款和真实返程接领。

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