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# 老年人生活照护需求评估服务合同免费合同模板

单独约定评估目的、人员能力、入户或视频条件、可观察范围和报告交付复核。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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## 适用场景与使用提醒

单独约定评估目的、人员能力、入户或视频条件、可观察范围和报告交付复核。

生活照护需求评估不替代医学诊断、民事行为能力认定或保险补贴审核；如选择标准化能力评估须真实落实完整方法及适用人员条件，不能只填等级。

- 照护需求与服务边界
- 人员、时段与费用
- 紧急联系、隐私与交接

## 需要填写的 25 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

- 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
- 照护评估甲方身份及签署权限：照护评估甲方身份及签署权限。对应条款：双方信息
- 照护评估甲方联系地址通知方式：照护评估甲方联系地址通知方式。对应条款：双方信息
- 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
- 照护评估乙方经营登记及签署权限：照护评估乙方经营登记及签署权限。对应条款：双方信息
- 照护评估乙方联系地址通知方式：照护评估乙方联系地址通知方式。对应条款：双方信息
- 照护评估老年人姓名必要识别信息住所：照护评估老年人姓名必要识别信息住所。对应条款：委托目的与评估对象
- 照护评估本人意愿沟通方式实际能力及需协助事项：照护评估本人意愿沟通方式实际能力及需协助事项。对应条款：委托目的与评估对象
- 照护评估本人或代表身份授权监护依据范围：照护评估本人或代表身份授权监护依据范围。对应条款：委托目的与评估对象
- 照护评估评估目的照护问题真实报告使用人：照护评估评估目的照护问题真实报告使用人。对应条款：委托目的与评估对象
- 照护评估实际评估范围方法版本项目及未包含项目：照护评估实际评估范围方法版本项目及未包含项目。对应条款：方法、人员与实施条件
- 照护评估评估人员实际能力资历资质核验凭据：照护评估评估人员实际能力资历资质核验凭据。对应条款：方法、人员与实施条件
- 照护评估评估方式日期环境器具视频可观察条件：照护评估评估方式日期环境器具视频可观察条件。对应条款：方法、人员与实施条件
- 照护评估信息提供者权限资料来源及核验：照护评估信息提供者权限资料来源及核验。对应条款：资料取得与安全观察
- 照护评估观察停止未完成项补评条件或无：照护评估观察停止未完成项补评条件或无。对应条款：资料取得与安全观察
- 照护评估报告格式交付截止有权收件人方式：照护评估报告格式交付截止有权收件人方式。对应条款：报告内容、交付和异议
- 照护评估评估异议联系复核期限补评费用依据：照护评估评估异议联系复核期限补评费用依据。对应条款：报告内容、交付和异议
- 照护评估必要资料用途实际处理方式种类接收保存期限保护措施：照护评估必要资料用途实际处理方式种类接收保存期限保护措施。对应条款：资料保护与报告使用
- 照护评估信息请求处理联系渠道：照护评估信息请求处理联系渠道。对应条款：资料保护与报告使用
- 照护评估评估价格币种单位含复核交通范围付款截止账户：照护评估评估价格币种单位含复核交通范围付款截止账户。对应条款：评估费用与终止
- 照护评估取消暂停通知节点补评或退款安排：照护评估取消暂停通知节点补评或退款安排。对应条款：评估费用与终止
- 照护评估甲方实际签署：照护评估甲方实际签署。对应条款：签署
- 照护评估甲方实际签署日期：照护评估甲方实际签署日期。对应条款：签署
- 照护评估乙方实际签署：照护评估乙方实际签署。对应条款：签署
- 照护评估乙方实际签署日期：照护评估乙方实际签署日期。对应条款：签署

## 老年人生活照护需求评估服务合同全文预览

### 老年人生活照护需求评估服务合同

填写说明：单独约定评估目的、人员能力、入户或视频条件、可观察范围和报告交付复核。生活照护需求评估不替代医学诊断、民事行为能力认定或保险补贴审核；如选择标准化能力评估须真实落实完整方法及适用人员条件，不能只填等级。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（委托生活照护需求评估的消费者或真实有权代表）：【甲方名称】；必要身份及实际签署权限【照护评估甲方身份及签署权限】，联系地址及可留存通知方式【照护评估甲方联系地址通知方式】。

乙方（实际实施生活照护需求评估的经营者）：【乙方名称】；实际经营登记及签署权限【照护评估乙方经营登记及签署权限】，联系地址及可留存通知方式【照护评估乙方联系地址通知方式】。

### 第1条 委托目的与评估对象

接受服务的老年人姓名及必要识别信息、实际居住地【照护评估老年人姓名必要识别信息住所】，本人意愿、沟通方式、可自行完成和需协助的事项【照护评估本人意愿沟通方式实际能力及需协助事项】核明。甲方本人签约或由真实代理人、合法监护人签署，依据及范围【照护评估本人或代表身份授权监护依据范围】；普通亲属、付款人或紧急联系人不因该身份当然成为监护人，不代有能力的本人决定全部事务。依法需代理时仍最大程度尊重本人真实意愿。乙方为实际承接服务的经营者，核对登记、履约人员及本项目依法适用的条件，不以中介介绍或培训证代替经营者承担本合同义务。本次评估用途、希望解决的照护问题及报告使用人【照护评估评估目的照护问题真实报告使用人】明确，仅评估生活帮助需求、环境风险与可行照护建议。不得预定某失能等级、医疗结论或补贴结果；亲属叙述不是本人已表达的意愿，原诊断只能标明真实医疗来源，不由乙方重新作医学确认。

### 第2条 方法、人员与实施条件

评估范围、实际依据的方法及版本、观察项目和未包含项目【照护评估实际评估范围方法版本项目及未包含项目】逐项约定；乙方实施人员、相关专业能力、资历资质及可核凭据【照护评估评估人员实际能力资历资质核验凭据】披露，依法需特定条件的不得以合同替代。若真实选择按国家能力评估标准实施，应先落实该标准完整现行方法和适用人员、现场及签认条件，不能只引用名称或由本表替代评分工具。入户或视频方式、实施日期、安静私密环境、必要器具及视频能否可靠观察【照护评估评估方式日期环境器具视频可观察条件】核明；视频不能完成的项目须标未观察并说明补查方案，不猜填。

### 第3条 资料取得与安全观察

记录信息提供者及具体权限、资料原件或可核来源【照护评估信息提供者权限资料来源及核验】，区分本人陈述、他人转述和现场实际观察。乙方就进食穿衣、起身步行、沟通、家庭环境等约定项目描述本人能完成程度及所需帮助，不为测能力强行进行危险动作。本人身体不适、疲劳、不愿继续或环境不安全时停止相关观察，说明未完成项和补评条件【照护评估观察停止未完成项补评条件或无】；必要时及时求助，不以未获完整分数延误救助。风险识别不等于宣告本人无行为能力。

### 第4条 报告内容、交付和异议

报告须列实施日期、人员、方法版本、各事实及来源、无法观察或不确定项、风险点、建议的帮助与安全衔接，必要医学问题提示依法就医，不擅开药处方。报告格式、交付截止、真实收件人和方式【照护评估报告格式交付截止有权收件人方式】约定；实际交付和收件异议按记录。甲方指出资料或观察错误的联系渠道、合理复核期限及需重新观察时费用依据【照护评估评估异议联系复核期限补评费用依据】明确，乙方应核查并更正自身错误，不以签收代替所有事实正确或放弃复核。

### 第5条 资料保护与报告使用

收取健康等资料限评估直接必要部分，非必要病历不整本复制；录音录像是否必要及范围依法核明，不默认摄录。必要信息的用途、乙方实际收取使用存储等处理方式、种类、接收方、保存期限及保护措施【照护评估必要资料用途实际处理方式种类接收保存期限保护措施】事前依法告知并核合法基础。健康、行踪等敏感信息须特定目的、充分必要和严格保护，依法事前特别告知处理必要性及对个人权益的影响；以同意为基础时取得本人或真实有权主体的单独同意，普通亲属付款不代本人健康信息同意，依法无须同意或不告知者按其条件处理。向独立第三方提供时依法告知接收方及范围并履行适用的单独同意程序。乙方确需委托他人处理时，先与真实受托方约定目的、期限、方式、种类、保护及双方权利义务并监督，未落实不先交付，协助个人请求，不擅转委托；委托无效、撤销或终止返还或删除，依法应留存者仅存储及必要保护。发生或可能发生泄露、篡改、丢失立即保护补救、及时通知真实信息处理者并依法配合报告及个人通知。记录查阅复制、更正或删除以及便捷撤回基于同意事项的联系渠道【照护评估信息请求处理联系渠道】；撤回同意不影响撤回前合法处理，依法不以同意为基础的必要事项按真实合法依据处理，不以撤回概括免除安全照護义务。本合同不代未签第三方约定或扩大医疗权限。报告仅作实际约定生活照护安排参考，不能自动用于政府等级、医保理赔、鉴定或司法认定；转作其他用途须由相应有权机构按其规则重新核实。后续照护或介绍服务不是本报告当然包含的义务，不为促销夸大需要，报告不保证未来能力状态长期不变。

### 第6条 评估费用与终止

本次评估、报告和约定复核的价格币种单位、交通等必要成本是否包含、付款截止及真实账户【照护评估评估价格币种单位含复核交通范围付款截止账户】明确，未另经真实同意不新增收费。因本人拒绝、资料不足或乙方条件不足未完成时，说明真实原因，按实际可交成果、已履行价值及合法可证费用核是否补评、结束及本金退款；未观察不得收费记作全部完成，乙方自身错误的更正不重复收费。暂停取消通知节点和收退款安排【照护评估取消暂停通知节点补评或退款安排】可填，不把一次评估一律套七日预付卡退款。依法有据另项款独立列示。服务差异或事故按真实经过、证据、原因和各方过错依法处理；本人拒绝某动作不等于概括免责。争议先核对留存记录，可依法投诉、调解，协商不成向有管辖权人民法院起诉。合同签署不抹去尚未解决事项或法定救济。

### 签署

甲方（【甲方名称】）本人或真实有权人签字或盖章【照护评估甲方实际签署】，实际日期【照护评估甲方实际签署日期】。

乙方（【乙方名称】）真实有权人签字或盖章【照护评估乙方实际签署】，实际日期【照护评估乙方实际签署日期】。

## 需要准备的附件

## 依据与参考来源

民法典；老年人权益保障法；消费者权益保护法；个人信息保护法

- [https://www.beijing.gov.cn/zhengce/zhengcefagui/202206/t20220606_2730650.html](https://www.beijing.gov.cn/zhengce/zhengcefagui/202206/t20220606_2730650.html)
- [https://fgk.chinatax.gov.cn/zcfgk/c100009/c5212250/content.html](https://fgk.chinatax.gov.cn/zcfgk/c100009/c5212250/content.html)
- [https://www.cac.gov.cn/2021-08/20/c_1631050028355286.htm](https://www.cac.gov.cn/2021-08/20/c_1631050028355286.htm)
- [https://www.samr.gov.cn/zw/zfxxgk/fdzdgknr/bgt/art/2024/art_0aea188276a44f0baf940ab95ee00e0a.html](https://www.samr.gov.cn/zw/zfxxgk/fdzdgknr/bgt/art/2024/art_0aea188276a44f0baf940ab95ee00e0a.html)
- [https://scjgj.beijing.gov.cn/bsfw/bmfw/sfwbbm/shxfl/qtwb/202511/t20251105_4262515.html](https://scjgj.beijing.gov.cn/bsfw/bmfw/sfwbbm/shxfl/qtwb/202511/t20251105_4262515.html)
- [https://www.jiangan.gov.cn/jaxxw/ztzl/szhylzhfwpt/ylxx/202410/t20241028_2474965.shtml](https://www.jiangan.gov.cn/jaxxw/ztzl/szhylzhfwpt/ylxx/202410/t20241028_2474965.shtml)
- [https://std.samr.gov.cn/gb/search/gbDetailed?id=eSH8EdfrUJs%3D&mode=p](https://std.samr.gov.cn/gb/search/gbDetailed?id=eSH8EdfrUJs%3D&mode=p)
- [https://openstd.samr.gov.cn/bzgk/std/newGbInfo?hcno=0CD2EC490D8E31DFC30A1F0DD82DA7A9](https://openstd.samr.gov.cn/bzgk/std/newGbInfo?hcno=0CD2EC490D8E31DFC30A1F0DD82DA7A9)
- [https://app.www.gov.cn/govdata/gov/202310/23/508594/article.html](https://app.www.gov.cn/govdata/gov/202310/23/508594/article.html)

## 关于这份免费合同模板

### 老年人生活照护需求评估服务合同模板是免费的吗？是。法眼免费提供全文查看、在线填写和 Word 下载；下载需登录，仍然免费。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。

### 这份模板适合哪些情况？单独约定评估目的、人员能力、入户或视频条件、可观察范围和报告交付复核。

### 如何填写并下载 Word 合同？点击填写信息，按条款填写本模板的 25 项信息并核对全文，再免费下载 Word。未填写项会保留待补齐提示；填写及生成在当前浏览器完成。

### 下载后可以直接签署吗？本模板是通用起草参考。签署前请核实交易事实、选择项和责任约定，补齐空白与附件；模板不等于针对具体交易完成的法律审核。

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