> 来源：https://fayan.leepm.com/contract-templates/household/c202610-household-dependent-care [法眼](https://fayan.leepm.com/) / [免费合同模板](https://fayan.leepm.com/contract-templates) / [家政生活合同模板](https://fayan.leepm.com/contract-templates/household) / 失能家属日常生活协助协议法眼 · 学天科技旗下产品 # 失能家属日常生活协助协议免费合同模板 对需生活帮助的家属按实际能力安排用餐、移位和日常起居协助，记录器具状态、各时段接续人员及异常求助，不预设医疗或财产处置授权。 全文免费 · 在线填写免费 · Word 下载免费（需登录）。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。 文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08 [查看合同全文](#contract-text) · [查看填写信息](#template-fields) · [免费下载空白 Word](https://fayan.leepm.com/login?redirect=%2Fcontract-templates%2Fhousehold%2Fc202610-household-dependent-care%23contract-body) 全文可直接阅读；登录下载与在线填写需要启用 JavaScript。 ## 适用场景与使用提醒 对需生活帮助的家属按实际能力安排用餐、移位和日常起居协助，记录器具状态、各时段接续人员及异常求助，不预设医疗或财产处置授权。 先区分身体失能与民事行为能力；接受协助者的意愿及实际合法代理须分别核实。鼻饲、伤口护理、注射、导管操作等不属于普通生活协助；需专业技术时由合格人员另行依法提供。 - 服务事项与人员安排 - 家庭安全与隐私保护 - 费用、替班与终止结算 ## 需要填写的 41 项合同信息 填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。 - 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息 - 失能协助甲方联系及安排权限：失能协助甲方联系及安排权限。对应条款：双方信息 - 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息 - 失能协助乙方身份地址联系及能力：失能协助乙方身份地址联系及能力。对应条款：双方信息 - 失能协助接受者地址及实际生活能力：失能协助接受者地址及实际生活能力。对应条款：接受者、意愿及实际代理 - 失能协助本人意愿表达方式及生活习惯：失能协助本人意愿表达方式及生活习惯。对应条款：接受者、意愿及实际代理 - 失能协助甲方关系授权或法定代理依据：失能协助甲方关系授权或法定代理依据。对应条款：接受者、意愿及实际代理 - 失能协助紧急备用联系人：失能协助紧急备用联系人。对应条款：接受者、意愿及实际代理 - 失能协助必要专业支持联系：失能协助必要专业支持联系。对应条款：接受者、意愿及实际代理 - 失能协助生活任务协助方法及不承接项目：失能协助生活任务协助方法及不承接项目。对应条款：进食、移动和生活任务 - 失能协助进食协助既有注意事项：失能协助进食协助既有注意事项。对应条款：进食、移动和生活任务 - 失能协助辅助器具状态使用说明及禁用项：失能协助辅助器具状态使用说明及禁用项。对应条款：进食、移动和生活任务 - 失能协助移位方法人数及安全条件：失能协助移位方法人数及安全条件。对应条款：进食、移动和生活任务 - 失能协助开始日期：失能协助开始日期。对应条款：排班和不中断的安全接续 - 失能协助结束日期：失能协助结束日期。对应条款：排班和不中断的安全接续 - 失能协助时段休息空档及接续安排：失能协助时段休息空档及接续安排。对应条款：排班和不中断的安全接续 - 失能协助经验培训能力核验：失能协助经验培训能力核验。对应条款：排班和不中断的安全接续 - 失能协助房间来访钥匙及财物权限：失能协助房间来访钥匙及财物权限。对应条款：异常观察、就医联系及访问 - 失能协助必要健康资料种类目的人员保存返删：失能协助必要健康资料种类目的人员保存返删。对应条款：服务记录与必要信息保护 - 失能协助报酬单价计价时段币种：失能协助报酬单价计价时段币种。对应条款：费用、终止与物件交回 - 失能协助支付周期到期日：失能协助支付周期到期日。对应条款：费用、终止与物件交回 - 失能协助预付约定金额（无填无）：失能协助预付约定金额（无填无）。对应条款：费用、终止与物件交回 - 失能协助实际收款金额日期凭据（未付填未付）：失能协助实际收款金额日期凭据（未付填未付）。对应条款：费用、终止与物件交回 - 失能协助耗材采购批准范围限额：失能协助耗材采购批准范围限额。对应条款：费用、终止与物件交回 - 失能协助结束通知及安全接续安排：失能协助结束通知及安全接续安排。对应条款：费用、终止与物件交回 - 失能协助应退金额依据及返款日期方式：失能协助应退金额依据及返款日期方式。对应条款：费用、终止与物件交回 - 失能协助甲方实际签署及权限：失能协助甲方实际签署及权限。对应条款：签署 - 失能协助甲方签署日期：失能协助甲方签署日期。对应条款：签署 - 失能协助乙方实际签署及权限：失能协助乙方实际签署及权限。对应条款：签署 - 失能协助乙方签署日期：失能协助乙方签署日期。对应条款：签署 - 失能协助记录日期及实际开始结束时段：失能协助记录日期及实际开始结束时段。对应条款：附件1 生活协助分时任务及接续记录 - 失能协助本段本人意见实际帮助及拒绝未做项目：失能协助本段本人意见实际帮助及拒绝未做项目。对应条款：附件1 生活协助分时任务及接续记录 - 失能协助本段进食移动器具结果及危险停做项：失能协助本段进食移动器具结果及危险停做项。对应条款：附件1 生活协助分时任务及接续记录 - 失能协助异常时间措施通知专业响应（无填无）：失能协助异常时间措施通知专业响应（无填无）。对应条款：附件1 生活协助分时任务及接续记录 - 失能协助实际交接时间接续者任务风险及未接续状态：失能协助实际交接时间接续者任务风险及未接续状态。对应条款：附件1 生活协助分时任务及接续记录 - 失能协助本段甲方真实确认日期及异议：失能协助本段甲方真实确认日期及异议。对应条款：附件1 生活协助分时任务及接续记录 - 失能协助本段乙方真实确认日期及异议：失能协助本段乙方真实确认日期及异议。对应条款：附件1 生活协助分时任务及接续记录 - 失能协助实际交入器具钥匙数量状态日期凭据：失能协助实际交入器具钥匙数量状态日期凭据。对应条款：附件2 辅助器具财物和费用核对 - 失能协助实际交回器具钥匙资料日期凭据及遗留风险：失能协助实际交回器具钥匙资料日期凭据及遗留风险。对应条款：附件2 辅助器具财物和费用核对 - 失能协助真实服务时段报酬实支凭据已付与应补应退计算：失能协助真实服务时段报酬实支凭据已付与应补应退计算。对应条款：附件2 辅助器具财物和费用核对 - 失能协助实际返款金额日期凭据（未退填未退）：失能协助实际返款金额日期凭据（未退填未退）。对应条款：附件2 辅助器具财物和费用核对 ## 失能家属日常生活协助协议全文预览 ### 失能家属日常生活协助协议 填写说明：对需生活帮助的家属按实际能力安排用餐、移位和日常起居协助，记录器具状态、各时段接续人员及异常求助，不预设医疗或财产处置授权。先区分身体失能与民事行为能力；接受协助者的意愿及实际合法代理须分别核实。鼻饲、伤口护理、注射、导管操作等不属于普通生活协助；需专业技术时由合格人员另行依法提供。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。 甲方（本人或有实际合法安排权限的家庭委托人及费用承担人）：【甲方名称】；实际联系和安排权限：【失能协助甲方联系及安排权限】。 乙方（亲自承接所列日常生活协助的自然人）：【乙方名称】；必要身份核验、联系及本次能力说明：【失能协助乙方身份地址联系及能力】。 ### 第1条 接受者、意愿及实际代理 接受协助者、地址、能自行完成和需协助事项为【失能协助接受者地址及实际生活能力】，本人可表达的选择、拒绝方式及习惯为【失能协助本人意愿表达方式及生活习惯】。甲方关系、真实授权或合法代理依据为【失能协助甲方关系授权或法定代理依据】；仅因行动受限不得剥夺本人决定权，普通家属签约不自动取得监护、医疗决定或银行操作权。紧急及备用联系人为【失能协助紧急备用联系人】，必要专业支持联系方式为【失能协助必要专业支持联系】。 ### 第2条 进食、移动和生活任务 具体生活任务、协助方法及明确不承接项为【失能协助生活任务协助方法及不承接项目】，食物形态和已经由本人或专业人员提供的必要注意事项为【失能协助进食协助既有注意事项】。使用床栏、轮椅、助行器等先核状态和既有使用说明【失能协助辅助器具状态使用说明及禁用项】，移动方式、现场人数及可安全实施条件为【失能协助移位方法人数及安全条件】；条件不具备即停止危险动作、联系甲方解决，不徒手强拖、不捆绑限制本人。不得擅自决定用药、实施吞咽训练或专业医疗护理；发现进食、移位风险应采取必要安全措施并寻求专业帮助。 ### 第3条 排班和不中断的安全接续 服务开始、结束分别为【失能协助开始日期】、【失能协助结束日期】，各时段、休息空档和真实接续安排为【失能协助时段休息空档及接续安排】，乙方相关生活协助经验能力核验为【失能协助经验培训能力核验】。主要协助者不得单方转给陌生人，替班须甲方与有表达能力的接受者真实同意并核新人员能力、实际到场和签认。乙方临时不能服务应立即联系并落实安全交接，不把通知发送等同已有人接续；未接续时如实记录并采取必要防险求助措施。 ### 第4条 异常观察、就医联系及访问 只记录本次生活协助直接观察到的异常，不自行下诊断。突发意识、呼吸、跌倒等危险时，立即采取与自身能力相符的安全帮助，必要时呼叫120并通知甲方和联系人，不因尚未联系成功延误救助。异常时间、已采取措施、专业响应与真实交给何人在《生活协助分时任务及接续记录》记录。可进入房间、来访核验、钥匙和财物权限为【失能协助房间来访钥匙及财物权限】，不得带无关人员入户或擅自处分财物。服务范围限制不免除已承诺的生活安全及及时求助义务。 ### 第5条 服务记录与必要信息保护 每个时段记录实际帮助、拒绝或变更、器具问题及未完成事项；本人意见和甲方异议原样保留，空白或沉默不作无异议证明。必要健康资料仅在具有特定目的和充分必要性、采取严格保护措施时处理，依法告知必要性及对本人权益的影响；种类、接触人员、目的和保存返删为【失能协助必要健康资料种类目的人员保存返删】。以同意为处理基础时，依法取得本人或依法有权主体的单独同意，不因行动受限或普通亲属付款而推定授权；依法无需取得同意的其他合法处理基础按实际适用，不索取全套病历、支付密码，不拍摄身体隐私或自动商业展示。甲方对器具及已知风险如实说明，乙方对明显不安全条件仍须核查并提示；不能把单方提供信息当乙方完全免责。 ### 第6条 费用、终止与物件交回 报酬单价、计价时段及币种为【失能协助报酬单价计价时段币种】，支付周期和到期日为【失能协助支付周期到期日】，预付金额及实际收款分别记【失能协助预付约定金额（无填无）】和【失能协助实际收款金额日期凭据（未付填未付）】。耗材采购只按事前授权范围及限额【失能协助耗材采购批准范围限额】据实凭证核；不把未实施专业护理计费。结束通知与安全接续安排为【失能协助结束通知及安全接续安排】，按实际完成、合法责任及未服务余额核补退，不因退出一概罚没预付。应退金额与约定返款日期方式【失能协助应退金额依据及返款日期方式】、实际返款分别填表。逐件交回器具钥匙资料并交代未解决风险，争议协商不成依法向有管辖权法院处理。 ### 附件清单 1. 生活协助分时任务及接续记录（按对应事项填写并由有关主体确认） 2. 辅助器具财物和费用核对（按对应事项填写并由有关主体确认） ### 签署 甲方：【甲方名称】；本人或有权代表真实签署及权限：【失能协助甲方实际签署及权限】；实际签署日期：【失能协助甲方签署日期】。 乙方：【乙方名称】；本人或有权代表真实签署、依法需要盖章：【失能协助乙方实际签署及权限】；实际签署日期：【失能协助乙方签署日期】。 ### 附件1 生活协助分时任务及接续记录 计划、实际发生和未确认事项分开填写；未服务、未交回、未支付或未退款据实注明，不把约定日期当实际完成。各阶段须有关主体真实签署或依法有效电子签署，录入姓名不等于签署，主合同签名不预先确认未来事实。金额均注明实际币种和金额单位，不同币种分列，不默认汇率。 逐时段续表；约定的接续姓名不等于已实际到场，未接续应明确风险和实际求助。 #### 分时生活帮助与异常接续 日期和实际服务时段：【失能协助记录日期及实际开始结束时段】 本人实际意愿及任务：【失能协助本段本人意见实际帮助及拒绝未做项目】 进食移位器具核查：【失能协助本段进食移动器具结果及危险停做项】 异常求助：【失能协助异常时间措施通知专业响应（无填无）】 真实接续：【失能协助实际交接时间接续者任务风险及未接续状态】 双方阶段确认：甲方：【失能协助本段甲方真实确认日期及异议】；乙方：【失能协助本段乙方真实确认日期及异议】 ### 附件2 辅助器具财物和费用核对 计划、实际发生和未确认事项分开填写；未服务、未交回、未支付或未退款据实注明，不把约定日期当实际完成。各阶段须有关主体真实签署或依法有效电子签署，录入姓名不等于签署，主合同签名不预先确认未来事实。金额均注明实际币种和金额单位，不同币种分列，不默认汇率。 #### 器具交回及费用核对 原交入器具钥匙及凭据：【失能协助实际交入器具钥匙数量状态日期凭据】 实际交回和遗留风险：【失能协助实际交回器具钥匙资料日期凭据及遗留风险】 已服务及实支核算：【失能协助真实服务时段报酬实支凭据已付与应补应退计算】 返款约定：【失能协助应退金额依据及返款日期方式】 实际返款：【失能协助实际返款金额日期凭据（未退填未退）】 ## 需要准备的附件 - 生活协助分时任务及接续记录 - 辅助器具财物和费用核对 ## 依据与参考来源 中华人民共和国民法典、中华人民共和国个人信息保护法；实际属于经营者向消费者提供服务的，适用消费者权益保护法及其实施条例。对应专项作业另遵守真实适用的现行规则。 ## 关于这份免费合同模板 ### 失能家属日常生活协助协议模板是免费的吗？是。法眼免费提供全文查看、在线填写和 Word 下载；下载需登录，仍然免费。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。 ### 这份模板适合哪些情况？对需生活帮助的家属按实际能力安排用餐、移位和日常起居协助，记录器具状态、各时段接续人员及异常求助，不预设医疗或财产处置授权。 ### 如何填写并下载 Word 合同？点击填写信息，按条款填写本模板的 41 项信息并核对全文，再免费下载 Word。未填写项会保留待补齐提示；填写及生成在当前浏览器完成。 ### 下载后可以直接签署吗？本模板是通用起草参考。签署前请核实交易事实、选择项和责任约定，补齐空白与附件；模板不等于针对具体交易完成的法律审核。 ## 更多家政生活免费合同模板 [查看全部家政生活模板](https://fayan.leepm.com/contract-templates/household) ### [家庭直接雇佣住家家政劳务协议](https://fayan.leepm.com/contract-templates/household/c202610-household-live-in) 用于家庭自然人与家政员本人直接约定住家日常家务或非医疗生活协助，明确实际任务、连续休息、住宿安全、报酬与入住离场交接，适用于双方为真实劳务关系且乙方住家提供服务的场景。 免费 Word 合同模板 · 可在线填写后下载 ### [家庭钟点家务劳务协议](https://fayan.leepm.com/contract-templates/household/c202610-household-hourly) 适用于家庭自然人与个人钟点家务服务人员直接约定非住家保洁、烹饪、衣物洗烫或整理服务，明确任务、入户权限、实际计时、费用及安全责任，并附任务表和真实服务、财物交接记录。 免费 Word 合同模板 · 可在线填写后下载 ### [婴幼儿生活照护委托服务合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/household/c202610-household-infant-care) 适用于婴幼儿监护人向家政经营者购买入户、非医疗生活照护服务，记录喂养习惯、服务时段、交接权限及异常求助。 免费 Word 合同模板 · 可在线填写后下载 ### [产后家庭生活协助服务合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/household/c202610-household-postpartum) 针对产后本人在家期间的备餐、起居和日常事务协助，先确认本人意愿、家庭联系权限和具体时段，逐日记录实际任务与安全交接。 免费 Word 合同模板 · 可在线填写后下载 ### [就医事务陪同委托服务合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/household/c202610-household-hospital-assistance) 为一次或列明多次就医办理到院陪同、流程引导及明确授权的资料递取，区分委托人、患者、医疗决定人和费用承担人，保存真实办理记录。 免费 Word 合同模板 · 可在线填写后下载 ### [家庭日常备餐服务合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/household/c202610-household-meal-preparation) 用于家庭消费者向实际经营者预约入户日常备餐，逐次确认菜单、就餐人数、食材来源、禁忌、时间与收费，附菜单食材表及当次服务和离场记录。 免费 Word 合同模板 · 可在线填写后下载