> 来源：https://fayan.leepm.com/contract-templates/household/c202610-household-hospital-assistance [法眼](https://fayan.leepm.com/) / [免费合同模板](https://fayan.leepm.com/contract-templates) / [家政生活合同模板](https://fayan.leepm.com/contract-templates/household) / 就医事务陪同委托服务合同法眼 · 学天科技旗下产品 # 就医事务陪同委托服务合同免费合同模板 为一次或列明多次就医办理到院陪同、流程引导及明确授权的资料递取，区分委托人、患者、医疗决定人和费用承担人，保存真实办理记录。 全文免费 · 在线填写免费 · Word 下载免费（需登录）。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。 文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08 [查看合同全文](#contract-text) · [查看填写信息](#template-fields) · [免费下载空白 Word](https://fayan.leepm.com/login?redirect=%2Fcontract-templates%2Fhousehold%2Fc202610-household-hospital-assistance%23contract-body) 全文可直接阅读；登录下载与在线填写需要启用 JavaScript。 ## 适用场景与使用提醒 为一次或列明多次就医办理到院陪同、流程引导及明确授权的资料递取，区分委托人、患者、医疗决定人和费用承担人，保存真实办理记录。 普通亲属或付款人并不当然有权替患者授权查看病历或签医疗同意。陪同不包括诊断建议、医疗专业操作或保证预约成功；运输如需另行安排，应使用真实合法运营服务并明确费用。 - 服务事项与人员安排 - 家庭安全与隐私保护 - 费用、替班与终止结算 ## 需要填写的 33 项合同信息 填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。 - 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息 - 就医陪同甲方联系及安排权限：就医陪同甲方联系及安排权限。对应条款：双方信息 - 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息 - 就医陪同乙方身份地址联系及能力：就医陪同乙方身份地址联系及能力。对应条款：双方信息 - 就医陪同就医对象意愿及甲方关系：就医陪同就医对象意愿及甲方关系。对应条款：就医对象及逐项授权 - 就医陪同可委托事项及本人或合法代理授权凭据：就医陪同可委托事项及本人或合法代理授权凭据。对应条款：就医对象及逐项授权 - 就医陪同机构科室约定日期集合结束地点：就医陪同机构科室约定日期集合结束地点。对应条款：行程、人员及医院规则 - 就医陪同服务时段及等候计费方式：就医陪同服务时段及等候计费方式。对应条款：行程、人员及医院规则 - 就医陪同陪同人员身份经验及辅助能力：就医陪同陪同人员身份经验及辅助能力。对应条款：行程、人员及医院规则 - 就医陪同交通方式真实承运方及车费承担：就医陪同交通方式真实承运方及车费承担。对应条款：行程、人员及医院规则 - 就医陪同允许递取资料清单目的及访问权限：就医陪同允许递取资料清单目的及访问权限。对应条款：医疗边界、紧急情况与健康信息 - 就医陪同紧急备用联系人及联系顺序：就医陪同紧急备用联系人及联系顺序。对应条款：医疗边界、紧急情况与健康信息 - 就医陪同健康资料接触人员保存及返删方式：就医陪同健康资料接触人员保存及返删方式。对应条款：医疗边界、紧急情况与健康信息 - 就医陪同报酬币种单价预计时长及总价条件：就医陪同报酬币种单价预计时长及总价条件。对应条款：费用、垫款和退出 - 就医陪同预付服务费金额（无填无）：就医陪同预付服务费金额（无填无）。对应条款：费用、垫款和退出 - 就医陪同预付约定支付日期：就医陪同预付约定支付日期。对应条款：费用、垫款和退出 - 就医陪同代付款授权限额及付款方法：就医陪同代付款授权限额及付款方法。对应条款：费用、垫款和退出 - 就医陪同应退余额依据及退款方式期限：就医陪同应退余额依据及退款方式期限。对应条款：费用、垫款和退出 - 就医陪同通知和结果交付方式：就医陪同通知和结果交付方式。对应条款：办理结果、原件与争议 - 就医陪同甲方实际签署及权限：就医陪同甲方实际签署及权限。对应条款：签署 - 就医陪同甲方签署日期：就医陪同甲方签署日期。对应条款：签署 - 就医陪同乙方实际签署及权限：就医陪同乙方实际签署及权限。对应条款：签署 - 就医陪同乙方签署日期：就医陪同乙方签署日期。对应条款：签署 - 就医陪同本次实际日期地点到离时段陪同人员：就医陪同本次实际日期地点到离时段陪同人员。对应条款：附件1 就医事务授权和实际办理交接单 - 就医陪同本次实际办理事项凭据未成原因及反馈对象：就医陪同本次实际办理事项凭据未成原因及反馈对象。对应条款：附件1 就医事务授权和实际办理交接单 - 就医陪同实际异常求助时间响应及安全交给何人：就医陪同实际异常求助时间响应及安全交给何人。对应条款：附件1 就医事务授权和实际办理交接单 - 就医陪同实际原件资料物件交回日期数量凭据：就医陪同实际原件资料物件交回日期数量凭据。对应条款：附件1 就医事务授权和实际办理交接单 - 就医陪同真实患者或有权接领者确认日期凭据及异议：就医陪同真实患者或有权接领者确认日期凭据及异议。对应条款：附件1 就医事务授权和实际办理交接单 - 就医陪同办理甲方实际确认日期及异议：就医陪同办理甲方实际确认日期及异议。对应条款：附件1 就医事务授权和实际办理交接单 - 就医陪同办理乙方实际确认日期及异议：就医陪同办理乙方实际确认日期及异议。对应条款：附件1 就医事务授权和实际办理交接单 - 就医陪同实收服务费和代付款各金额日期凭据：就医陪同实收服务费和代付款各金额日期凭据。对应条款：附件1 就医事务授权和实际办理交接单 - 就医陪同实际时长报酬与各第三方票据垫款余额计算：就医陪同实际时长报酬与各第三方票据垫款余额计算。对应条款：附件1 就医事务授权和实际办理交接单 - 就医陪同实际退款金额日期凭据（未退填未退）：就医陪同实际退款金额日期凭据（未退填未退）。对应条款：附件1 就医事务授权和实际办理交接单 ## 就医事务陪同委托服务合同全文预览 ### 就医事务陪同委托服务合同 填写说明：为一次或列明多次就医办理到院陪同、流程引导及明确授权的资料递取，区分委托人、患者、医疗决定人和费用承担人，保存真实办理记录。普通亲属或付款人并不当然有权替患者授权查看病历或签医疗同意。陪同不包括诊断建议、医疗专业操作或保证预约成功；运输如需另行安排，应使用真实合法运营服务并明确费用。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。 甲方（有权委托明确就医事务并承担服务费的人）：【甲方名称】；实际联系和安排权限：【就医陪同甲方联系及安排权限】。 乙方（亲自办理所列陪同事务的自然人受托人）：【乙方名称】；必要身份核验、联系及本次能力说明：【就医陪同乙方身份地址联系及能力】。 ### 第1条 就医对象及逐项授权 就医对象、本人意愿及甲方关系为【就医陪同就医对象意愿及甲方关系】，甲方可委托的具体事务及真实授权凭据为【就医陪同可委托事项及本人或合法代理授权凭据】。办理挂号流程、陪同候诊、递取材料等按《就医事务授权和实际办理交接单》逐项确定，不给予概括医疗签署、账户付款或病历访问权。患者有决定能力时，取得患者对本人事务的真实同意；确需代理的核实际法定或授权范围，不把甲方付费等同授权。 ### 第2条 行程、人员及医院规则 就医机构科室、约定日期地点、集合和结束位置为【就医陪同机构科室约定日期集合结束地点】，约定服务时段和等待计费方式为【就医陪同服务时段及等候计费方式】，乙方身份、经验、沟通和必要辅助能力为【就医陪同陪同人员身份经验及辅助能力】。遵守医院实际出入陪护规则，资料不齐、停诊或迟误及时核实报告，不虚构号源、不替换医生或机构。交通方式、实际承运方及是否另付车费为【就医陪同交通方式真实承运方及车费承担】；乙方不因本合同取得无证有偿运输资格，也不免除自行安排或选择中的应有责任。 ### 第3条 医疗边界、紧急情况与健康信息 诊断、用药、检查和医疗同意由患者、依法有权人员及医疗机构处理；乙方可准确转达患者要求，不擅自更改、不以签名冒充患者或有权亲属。仅在真实授权且院方依法准许的范围递取所需资料【就医陪同允许递取资料清单目的及访问权限】，不得共享医保或账户密码。异常时立即就近寻求医院医护帮助或必要时呼叫120，联系患者及实际紧急联系人【就医陪同紧急备用联系人及联系顺序】，不等待付款或联系人回应而延误安全求助；专业操作依医疗机构规则由合格人员实施。健康资料等敏感信息仅在具有特定目的和充分必要性、采取严格保护措施时处理，依法告知必要性及对患者权益的影响；接触、保存返删安排为【就医陪同健康资料接触人员保存及返删方式】。以同意为处理基础时，依法取得患者本人或依法有权主体的单独同意，普通亲属付费或陪同委托不等于全部健康资料授权；依法无需取得同意的其他合法处理基础按实际适用，不擅自向无权家属披露或商业展示。 ### 第4条 费用、垫款和退出 陪同报酬币种、单价、预计时长及总价条件为【就医陪同报酬币种单价预计时长及总价条件】，预付服务费金额和约定支付日为【就医陪同预付服务费金额（无填无）】、【就医陪同预付约定支付日期】。医疗交通等代付款必须逐项真实批准并与报酬分列，授权限额和付款方法为【就医陪同代付款授权限额及付款方法】；实际第三方费用以真实票据核，垫付必要费用依法结算，不把预计治疗费记作乙方收入。委托可依法解除，已做报酬与依法损失按原因核，不一律没收全部未服务预付、不重复扣款。应退余额及约定方式时间为【就医陪同应退余额依据及退款方式期限】，实际退款另记。乙方不能继续时及时报告并协助安排安全接续，不突然弃置就医对象。 ### 第5条 办理结果、原件与争议 服务结束时报告哪些事务实际完成、未完成原因、下一步需由何人办理，交回资料原件、票据、代付款余额和物品；办理提交不等于医院已完成处置，必要反馈应如实转交。甲方可要求核查记录，乙方对自身错误、越权或资料遗失依法补救，不因第三方负责医疗而完全免除陪同过错。实际资料交回、患者接续人员及双方确认记入《就医事务授权和实际办理交接单》，未确认保留异议。通知及结果交付方式为【就医陪同通知和结果交付方式】，争议协商不成依法向有管辖权法院处理。 ### 附件清单 1. 就医事务授权和实际办理交接单（按对应事项填写并由有关主体确认） ### 签署 甲方：【甲方名称】；本人或有权代表真实签署及权限：【就医陪同甲方实际签署及权限】；实际签署日期：【就医陪同甲方签署日期】。 乙方：【乙方名称】；本人或有权代表真实签署、依法需要盖章：【就医陪同乙方实际签署及权限】；实际签署日期：【就医陪同乙方签署日期】。 ### 附件1 就医事务授权和实际办理交接单 计划、实际发生和未确认事项分开填写；未服务、未交回、未支付或未退款据实注明，不把约定日期当实际完成。各阶段须有关主体真实签署或依法有效电子签署，录入姓名不等于签署，主合同签名不预先确认未来事实。金额均注明实际币种和金额单位，不同币种分列，不默认汇率。 每次就医分别记录，患者真实授权与主合同甲乙签署是不同事实；不填全部病历，只记录必需授权范围和交接凭据。 #### 逐项授权及实际办理 本人或有权主体授权：【就医陪同可委托事项及本人或合法代理授权凭据】 日期地点及人员：【就医陪同本次实际日期地点到离时段陪同人员】 事务实际结果：【就医陪同本次实际办理事项凭据未成原因及反馈对象】 异常及接续：【就医陪同实际异常求助时间响应及安全交给何人】 资料物件交回：【就医陪同实际原件资料物件交回日期数量凭据】 患者或有权接领确认：【就医陪同真实患者或有权接领者确认日期凭据及异议】 甲乙办理确认：甲方：【就医陪同办理甲方实际确认日期及异议】；乙方：【就医陪同办理乙方实际确认日期及异议】 #### 服务报酬与代付款结算 实际收到款项：【就医陪同实收服务费和代付款各金额日期凭据】 实际报酬和第三方费：【就医陪同实际时长报酬与各第三方票据垫款余额计算】 退款计划：【就医陪同应退余额依据及退款方式期限】 实际退款：【就医陪同实际退款金额日期凭据（未退填未退）】 ## 需要准备的附件 - 就医事务授权和实际办理交接单 ## 依据与参考来源 中华人民共和国民法典、中华人民共和国个人信息保护法；实际属于经营者向消费者提供服务的，适用消费者权益保护法及其实施条例。对应专项作业另遵守真实适用的现行规则。 ## 关于这份免费合同模板 ### 就医事务陪同委托服务合同模板是免费的吗？是。法眼免费提供全文查看、在线填写和 Word 下载；下载需登录，仍然免费。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。 ### 这份模板适合哪些情况？为一次或列明多次就医办理到院陪同、流程引导及明确授权的资料递取，区分委托人、患者、医疗决定人和费用承担人，保存真实办理记录。 ### 如何填写并下载 Word 合同？点击填写信息，按条款填写本模板的 33 项信息并核对全文，再免费下载 Word。未填写项会保留待补齐提示；填写及生成在当前浏览器完成。 ### 下载后可以直接签署吗？本模板是通用起草参考。签署前请核实交易事实、选择项和责任约定，补齐空白与附件；模板不等于针对具体交易完成的法律审核。 ## 更多家政生活免费合同模板 [查看全部家政生活模板](https://fayan.leepm.com/contract-templates/household) ### [家庭直接雇佣住家家政劳务协议](https://fayan.leepm.com/contract-templates/household/c202610-household-live-in) 用于家庭自然人与家政员本人直接约定住家日常家务或非医疗生活协助，明确实际任务、连续休息、住宿安全、报酬与入住离场交接，适用于双方为真实劳务关系且乙方住家提供服务的场景。 免费 Word 合同模板 · 可在线填写后下载 ### [家庭钟点家务劳务协议](https://fayan.leepm.com/contract-templates/household/c202610-household-hourly) 适用于家庭自然人与个人钟点家务服务人员直接约定非住家保洁、烹饪、衣物洗烫或整理服务，明确任务、入户权限、实际计时、费用及安全责任，并附任务表和真实服务、财物交接记录。 免费 Word 合同模板 · 可在线填写后下载 ### [婴幼儿生活照护委托服务合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/household/c202610-household-infant-care) 适用于婴幼儿监护人向家政经营者购买入户、非医疗生活照护服务，记录喂养习惯、服务时段、交接权限及异常求助。 免费 Word 合同模板 · 可在线填写后下载 ### [产后家庭生活协助服务合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/household/c202610-household-postpartum) 针对产后本人在家期间的备餐、起居和日常事务协助，先确认本人意愿、家庭联系权限和具体时段，逐日记录实际任务与安全交接。 免费 Word 合同模板 · 可在线填写后下载 ### [失能家属日常生活协助协议](https://fayan.leepm.com/contract-templates/household/c202610-household-dependent-care) 对需生活帮助的家属按实际能力安排用餐、移位和日常起居协助，记录器具状态、各时段接续人员及异常求助，不预设医疗或财产处置授权。 免费 Word 合同模板 · 可在线填写后下载 ### [家庭日常备餐服务合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/household/c202610-household-meal-preparation) 用于家庭消费者向实际经营者预约入户日常备餐，逐次确认菜单、就餐人数、食材来源、禁忌、时间与收费，附菜单食材表及当次服务和离场记录。 免费 Word 合同模板 · 可在线填写后下载