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# 家政服务替班与费用结算补充协议免费合同模板

适用于家庭消费者与原家政经营者对已签服务合同约定一次或指定期间替班，核对新旧人员、时段、已服务部分及费用差额。

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## 适用场景与使用提醒

适用于家庭消费者与原家政经营者对已签服务合同约定一次或指定期间替班，核对新旧人员、时段、已服务部分及费用差额。

仅用于原经营者服务合同的补充，不用于把原自然人家政员的合同直接转给陌生第三人。本稿由原双方签署，替班人员需真实接受任务并完成安全交接；未签署的第三人不因此承担债务、保证或对消费者的独立履约责任。

- 服务事项与人员安排
- 家庭安全与隐私保护
- 费用、替班与终止结算

## 需要填写的 47 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

- 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
- 替班甲方身份及联系信息：替班甲方身份及联系信息。对应条款：双方信息
- 替班甲方照护授权依据（无照护填不适用）：替班甲方照护授权依据（无照护填不适用）。对应条款：双方信息
- 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
- 替班乙方登记住所联系信息：替班乙方登记住所联系信息。对应条款：双方信息
- 替班乙方签署人及权限：替班乙方签署人及权限。对应条款：双方信息
- 替班原合同编号签署日及期限：替班原合同编号签署日及期限。对应条款：原关系与本次变更
- 替班原服务地点与对象：替班原服务地点与对象。对应条款：原关系与本次变更
- 替班原合同有权确认人员及依据：替班原合同有权确认人员及依据。对应条款：原关系与本次变更
- 替班具体原因：替班具体原因。对应条款：原关系与本次变更
- 替班原条款编号与原人员时段任务收费：替班原条款编号与原人员时段任务收费。对应条款：原关系与本次变更
- 替班新人员时段任务收费：替班新人员时段任务收费。对应条款：原关系与本次变更
- 替班变更生效日期时间：替班变更生效日期时间。对应条款：原关系与本次变更
- 替班者身份能力及必要证明：替班者身份能力及必要证明。对应条款：接替人员真实接受与交接
- 替班具体任务地点和执行时段：替班具体任务地点和执行时段。对应条款：接替人员真实接受与交接
- 替班计划开始日期时间：替班计划开始日期时间。对应条款：期间接口与已做事实
- 替班计划结束日期时间：替班计划结束日期时间。对应条款：期间接口与已做事实
- 替班缺班重叠及延时计费规则：替班缺班重叠及延时计费规则。对应条款：期间接口与已做事实
- 替班首要备用紧急联系渠道：替班首要备用紧急联系渠道。对应条款：期间接口与已做事实
- 替班原单价计费单位：替班原单价计费单位。对应条款：差额计算与实际结算
- 替班新单价计费单位：替班新单价计费单位。对应条款：差额计算与实际结算
- 替班差额适用期间与计算方法：替班差额适用期间与计算方法。对应条款：差额计算与实际结算
- 替班差额约定付款日及方式：替班差额约定付款日及方式。对应条款：差额计算与实际结算
- 替班应退款办理期限：替班应退款办理期限。对应条款：差额计算与实际结算
- 替班补充版本及原合同材料编号：替班补充版本及原合同材料编号。对应条款：版本、签认与原权利保留
- 替班原已履行及保留异议范围：替班原已履行及保留异议范围。对应条款：版本、签认与原权利保留
- 本协议实际签署日期：本协议实际签署日期。对应条款：签署
- 本协议签署地点：本协议签署地点。对应条款：签署
- 替班甲方真实同意内容日期及凭据：替班甲方真实同意内容日期及凭据。对应条款：附件1 替班旧值新值及真实授权表
- 替班者本人接受任务日期内容及真实签认：替班者本人接受任务日期内容及真实签认。对应条款：附件1 替班旧值新值及真实授权表
- 替班经营者实际安排确认日期及签认：替班经营者实际安排确认日期及签认。对应条款：附件1 替班旧值新值及真实授权表
- 原人员本次已完成服务内容时数及最后实际服务时间：原人员本次已完成服务内容时数及最后实际服务时间。对应条款：附件2 替班实际交接与费用核账表
- 替班者实际接手日期时间及交接双方身份签认：替班者实际接手日期时间及交接双方身份签认。对应条款：附件2 替班实际交接与费用核账表
- 替班对象状态任务安全事项及钥匙用品交入记录：替班对象状态任务安全事项及钥匙用品交入记录。对应条款：附件2 替班实际交接与费用核账表
- 替班实际服务内容时数及缺班延时记录：替班实际服务内容时数及缺班延时记录。对应条款：附件2 替班实际交接与费用核账表
- 替班实际结束恢复或后续接手日期时间及接收人：替班实际结束恢复或后续接手日期时间及接收人。对应条款：附件2 替班实际交接与费用核账表
- 替班钥匙用品必要资料实际交出记录：替班钥匙用品必要资料实际交出记录。对应条款：附件2 替班实际交接与费用核账表
- 替班履行保留异议与凭据：替班履行保留异议与凭据。对应条款：附件2 替班实际交接与费用核账表
- 替班原实际已收金额用途日期及凭据：替班原实际已收金额用途日期及凭据。对应条款：附件2 替班实际交接与费用核账表
- 替班原已做应计费明细：替班原已做应计费明细。对应条款：附件2 替班实际交接与费用核账表
- 替班新实做应计费及经批准支出明细：替班新实做应计费及经批准支出明细。对应条款：附件2 替班实际交接与费用核账表
- 替班预付款分用途抵扣及应补应退差额计算：替班预付款分用途抵扣及应补应退差额计算。对应条款：附件2 替班实际交接与费用核账表
- 替班余额约定支付日期方式及收款主体：替班余额约定支付日期方式及收款主体。对应条款：附件2 替班实际交接与费用核账表
- 替班差额实际支付日期金额凭据（未付填未付）：替班差额实际支付日期金额凭据（未付填未付）。对应条款：附件2 替班实际交接与费用核账表
- 替班核账甲方真实签认：替班核账甲方真实签认。对应条款：附件2 替班实际交接与费用核账表
- 替班核账乙方真实签认：替班核账乙方真实签认。对应条款：附件2 替班实际交接与费用核账表
- 替班核账保留异议：替班核账保留异议。对应条款：附件2 替班实际交接与费用核账表

## 家政服务替班与费用结算补充协议全文预览

### 家政服务替班与费用结算补充协议

填写说明：适用于家庭消费者与原家政经营者对已签服务合同约定一次或指定期间替班，核对新旧人员、时段、已服务部分及费用差额。仅用于原经营者服务合同的补充，不用于把原自然人家政员的合同直接转给陌生第三人。本稿由原双方签署，替班人员需真实接受任务并完成安全交接；未签署的第三人不因此承担债务、保证或对消费者的独立履约责任。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（原家政合同消费者）：【甲方名称】；身份及联系信息：【替班甲方身份及联系信息】；涉及被照护者事项的权限依据：【替班甲方照护授权依据（无照护填不适用）】。

乙方（原家政合同经营者）：【乙方名称】；登记代码、住所及联系渠道：【替班乙方登记住所联系信息】；有权签署人及权限：【替班乙方签署人及权限】。

### 第1条 原关系与本次变更

原合同编号、签署日及有效期间为【替班原合同编号签署日及期限】，原服务地点和对象为【替班原服务地点与对象】，原经办或执行人员权限为【替班原合同有权确认人员及依据】。本补充只改变《替班旧值新值及真实授权表》列明的人员、时段、任务或价格差额，其余原条款继续按原合同及法律履行；不重新建立整份未来服务关系，不倒签覆盖此前已完成事实。

本次替班原因为【替班具体原因】，涉及原条款编号和原值为【替班原条款编号与原人员时段任务收费】，拟改的新值为【替班新人员时段任务收费】，拟生效时点为【替班变更生效日期时间】。只有有权双方真实确认后实施，填入姓名或一方消息不替代另一方同意；原合同还需其他有效确认的，应先补齐并记录。

### 第2条 接替人员真实接受与交接

乙方向甲方提供替班者真实身份、相关能力和与本任务必要的核验资料：【替班者身份能力及必要证明】。替班者须真实知悉并接受【替班具体任务地点和执行时段】，乙方记录其实际确认；甲方对入户、接手对象和任务的有效确认另列。未取得合法照护或访问权限、替班者未真实同意或能力不符时，不得以本补充宣称替班已经成立或将服务对象遗留给他人。

乙方负责安排、监督及本补充履行，替班不使原经营者的合同责任自动转移；替班者记录只表明实际接手和任务接受，不直接成为本补充的保证人、债务人或原合同新当事人。若真实变更经营者或把自然人直接服务合同转让，应由相关主体按真实关系另行签约。本次任务仍限合法非医疗家政事项，不授予诊疗、给药、注射或专业医疗护理权限；危险异常应依法及时求助，不能等待取得一般任务批准而延误救助。

### 第3条 期间接口与已做事实

替班约定开始为【替班计划开始日期时间】，结束为【替班计划结束日期时间】，原人员最后实际服务、替班者实际接手及恢复或后续安排分别在《替班实际交接与费用核账表》记录，不把计划时点当已完成。交接包括必要任务说明、被照护者状态、访问权限、钥匙用品和已知安全事项；只提供必要资料，未授权拍照、传播健康信息或复制钥匙。

乙方与甲方核对临时缺班、重叠服务、延时及未提供部分：【替班缺班重叠及延时计费规则】，避免同一时段原人员和替班重复收费。需再次变更或原人员不能按时恢复时重新真实确认，不能在本补充一次授权无限换人。发生安全异常，联系渠道为【替班首要备用紧急联系渠道】，乙方及实际服务者按自身合法能力立即采取必要救助并如实报告。

### 第4条 差额计算与实际结算

原计费标准及本次新标准分别为【替班原单价计费单位】与【替班新单价计费单位】，差额覆盖期间及计算为【替班差额适用期间与计算方法】。已完成原服务保留真实时数、费用和已付款用途；仅本次经确认的变动影响对应期间，不将新标准追溯全部原合同，也不凭替班自动新增管理费。没有真实提供服务的部分按实际规则减收或核退。

《替班实际交接与费用核账表》列原已收金额、已做应计费、新做应计费、必要经批准支出、可抵预付款及应补或应退余额，同一实付款只能抵扣一次。约定差额支付日期及方式为【替班差额约定付款日及方式】，退款约定期限为【替班应退款办理期限】；应退款、支付计划和实际到账分别列示，不能签一份表就宣称钱已收清。争议项写明依据，先结清可确定部分，不以原服务者尚未向乙方结账为由扣住消费者无争议应退款。

### 第5条 版本、签认与原权利保留

本补充实际版本及所附原条款材料为【替班补充版本及原合同材料编号】，双方真实签署后按约定生效，双方各执一份。实际接手、费用或恢复安排在发生时相应主体真实签认，不代未在场人员填写同意。原已完成履行及已存在争议为【替班原已履行及保留异议范围】，除双方另有明确合法处理外不因替班被抹去，不将“接受替班”解释为放弃既有赔偿或退费权利。

继续适用原合同中未变的合法标准和责任，乙方不能以换人免除自己的服务差错或安全义务；法定不可免责责任不受影响。原争议条款仅在有效范围内延续，未能解决时可依法选择相应争议程序，不新增法院仲裁同时排他的混合条款。

### 附件清单

1. 替班旧值新值及真实授权表（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 替班实际交接与费用核账表（按对应事项填写并由有关主体确认）

### 签署

甲方（签字）：【甲方名称】；代理签署须附真实有效授权。

乙方（签字或盖章）：【乙方名称】；签署人应具备相应权限。

签署日期：【本协议实际签署日期】；签署地点：【本协议签署地点】。

### 附件1 替班旧值新值及真实授权表

仅对本次明确事项作补充，有权当事人与实际替班者的任务接受是不同记录。按实际发生事项逐次填写；表格不足可附同项目续表。姓名文字输入不等同真实签署，须有关主体手写签名、盖章或依法有效电子签署。未履行、未支付或未确认的注明真实状态，不以空白或未回复推定认可；异议保留具体内容及凭据。

#### 原约、变更与许可

原合同与原权限：【替班原合同编号签署日及期限】；【替班原合同有权确认人员及依据】

原值与新值：【替班原条款编号与原人员时段任务收费】；【替班新人员时段任务收费】

原因和生效：【替班具体原因】；【替班变更生效日期时间】

身份能力与任务：【替班者身份能力及必要证明】；【替班具体任务地点和执行时段】

消费者真实同意：【替班甲方真实同意内容日期及凭据】

替班者实际接受：【替班者本人接受任务日期内容及真实签认】

经营者确认：【替班经营者实际安排确认日期及签认】

### 附件2 替班实际交接与费用核账表

原服务、替班实做及恢复或终了按真实发生顺序登记；金额用途和预付抵扣逐项核对。按实际发生事项逐次填写；表格不足可附同项目续表。姓名文字输入不等同真实签署，须有关主体手写签名、盖章或依法有效电子签署。未履行、未支付或未确认的注明真实状态，不以空白或未回复推定认可；异议保留具体内容及凭据。

#### 实际履行和安全交接

原人已做及结束：【原人员本次已完成服务内容时数及最后实际服务时间】

真实接手：【替班者实际接手日期时间及交接双方身份签认】

对象、钥匙、资料：【替班对象状态任务安全事项及钥匙用品交入记录】

替班实做和后续：【替班实际服务内容时数及缺班延时记录】；【替班实际结束恢复或后续接手日期时间及接收人】

交出与异议：【替班钥匙用品必要资料实际交出记录】；【替班履行保留异议与凭据】

#### 差额与真正支付

已收原款：【替班原实际已收金额用途日期及凭据】

原新应计：【替班原已做应计费明细】；【替班新实做应计费及经批准支出明细】

抵扣与余额：【替班预付款分用途抵扣及应补应退差额计算】

支付计划：【替班余额约定支付日期方式及收款主体】

真实到账：【替班差额实际支付日期金额凭据（未付填未付）】

双方确认：甲方：【替班核账甲方真实签认】；乙方：【替班核账乙方真实签认】；【替班核账保留异议】

## 需要准备的附件

- 替班旧值新值及真实授权表
- 替班实际交接与费用核账表

## 依据与参考来源

中华人民共和国民法典、个人信息保护法及本服务适用的消费者权益保护和专项管理规定

- [https://scjgj.beijing.gov.cn/bsfw/bmfw/sfwbbm/shxfl/qtwb/202511/t20251105_4262515.html](https://scjgj.beijing.gov.cn/bsfw/bmfw/sfwbbm/shxfl/qtwb/202511/t20251105_4262515.html)

## 关于这份免费合同模板

### 家政服务替班与费用结算补充协议模板是免费的吗？是。法眼免费提供全文查看、在线填写和 Word 下载；下载需登录，仍然免费。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。

### 这份模板适合哪些情况？适用于家庭消费者与原家政经营者对已签服务合同约定一次或指定期间替班，核对新旧人员、时段、已服务部分及费用差额。

### 如何填写并下载 Word 合同？点击填写信息，按条款填写本模板的 47 项信息并核对全文，再免费下载 Word。未填写项会保留待补齐提示；填写及生成在当前浏览器完成。

### 下载后可以直接签署吗？本模板是通用起草参考。签署前请核实交易事实、选择项和责任约定，补齐空白与附件；模板不等于针对具体交易完成的法律审核。

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对需生活帮助的家属按实际能力安排用餐、移位和日常起居协助，记录器具状态、各时段接续人员及异常求助，不预设医疗或财产处置授权。

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### [就医事务陪同委托服务合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/household/c202610-household-hospital-assistance)

为一次或列明多次就医办理到院陪同、流程引导及明确授权的资料递取，区分委托人、患者、医疗决定人和费用承担人，保存真实办理记录。

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