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宠物预付洗护余额结清协议免费合同模板

适用于消费者停止原预付宠物洗护卡或账户时，与经营者核实本金、已消费价款、赠送优惠和应退余额，约定实际退款及在店宠物物品交接。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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适用场景与使用提醒

适用于消费者停止原预付宠物洗护卡或账户时，与经营者核实本金、已消费价款、赠送优惠和应退余额，约定实际退款及在店宠物物品交接。

先备妥原购卡记录、原价与折扣依据、消费流水和实际退款原因；不以系统显示余额替代本金核算。此为原账户结清文书，不新增洗护、寄养、医疗、定金或尾款服务，未核清退款和质量损害保留依法主张。

• 宠物状态与照护要求
• 交接、费用与日常记录
• 非医疗边界与紧急处理

需要填写的 61 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

• 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 洗护经营者登记信息：洗护经营者登记信息。对应条款：双方信息
• 洗护经营地址：洗护经营地址。对应条款：双方信息
• 洗护退款经办联系人及电话：洗护退款经办联系人及电话。对应条款：双方信息
• 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 洗护持卡关系及证明：洗护持卡关系及证明。对应条款：双方信息
• 洗护持卡人联系地址：洗护持卡人联系地址。对应条款：双方信息
• 洗护持卡人联系电话：洗护持卡人联系电话。对应条款：双方信息
• 原洗护合同或订单编号：原洗护合同或订单编号。对应条款：原洗护账户与本次结清范围
• 原洗护卡号或账户标识：原洗护卡号或账户标识。对应条款：原洗护账户与本次结清范围
• 原兑付门店及经营主体：原兑付门店及经营主体。对应条款：原洗护账户与本次结清范围
• 洗护账户核算截止时点：洗护账户核算截止时点。对应条款：原洗护账户与本次结清范围
• 洗护退款原因与事实材料：洗护退款原因与事实材料。对应条款：原洗护账户与本次结清范围
• 双方确认已消费应计价款：双方确认已消费应计价款。对应条款：实际消费与优惠赠送的核实
• 已消费计价依据及优惠处理规则：已消费计价依据及优惠处理规则。对应条款：实际消费与优惠赠送的核实
• 洗护实付本金合计：洗护实付本金合计。对应条款：应退本金、其他款项与付款期限
• 洗护此前已退本金：洗护此前已退本金。对应条款：应退本金、其他款项与付款期限
• 洗护本次应退本金：洗护本次应退本金。对应条款：应退本金、其他款项与付款期限
• 本次确认利息或其他应付款及计算依据（无则填无）：本次确认利息或其他应付款及计算依据（无则填无）。对应条款：应退本金、其他款项与付款期限
• 洗护无争议退款总额：洗护无争议退款总额。对应条款：应退本金、其他款项与付款期限
• 洗护退款最迟支付日期：洗护退款最迟支付日期。对应条款：应退本金、其他款项与付款期限
• 停止洗护账户新扣费时点：停止洗护账户新扣费时点。对应条款：停止扣费与真实到账确认
• 退款付款凭证发送渠道：退款付款凭证发送渠道。对应条款：停止扣费与真实到账确认
• 洗护退款问题处理渠道：洗护退款问题处理渠道。对应条款：停止扣费与真实到账确认
• 宠物及物品在店情况（无则填无）：宠物及物品在店情况（无则填无）。对应条款：宠物与个人物品的安全交接
• 洗护结算记录查询渠道：洗护结算记录查询渠道。对应条款：核对资料与必要信息处理
• 洗护经营者协议签署人：洗护经营者协议签署人。对应条款：签署
• 洗护结清协议签署日期：洗护结清协议签署日期。对应条款：签署
• 洗护结清协议签署地点：洗护结清协议签署地点。对应条款：签署
• 原洗护付款流水材料：原洗护付款流水材料。对应条款：附件1 原账户付款与消费核对表
• 此前退款流水材料（无则填无）：此前退款流水材料（无则填无）。对应条款：附件1 原账户付款与消费核对表
• 截止时系统显示余额及构成：截止时系统显示余额及构成。对应条款：附件1 原账户付款与消费核对表
• 账户余额截图或后台明细：账户余额截图或后台明细。对应条款：附件1 原账户付款与消费核对表
• 原洗护赠送金额次数及使用情况（无则填无）：原洗护赠送金额次数及使用情况（无则填无）。对应条款：附件1 原账户付款与消费核对表
• 赠送活动及原约定证据（无则填无）：赠送活动及原约定证据（无则填无）。对应条款：附件1 原账户付款与消费核对表
• 第一笔洗护消费日期及项目：第一笔洗护消费日期及项目。对应条款：附件1 原账户付款与消费核对表
• 第一笔洗护原扣金额：第一笔洗护原扣金额。对应条款：附件1 原账户付款与消费核对表
• 第一笔洗护核定价款：第一笔洗护核定价款。对应条款：附件1 原账户付款与消费核对表
• 第一笔洗护凭据及一致或争议情况：第一笔洗护凭据及一致或争议情况。对应条款：附件1 原账户付款与消费核对表
• 第二笔洗护消费日期及项目（无则填无）：第二笔洗护消费日期及项目（无则填无）。对应条款：附件1 原账户付款与消费核对表
• 第二笔洗护原扣金额（无则填不适用）：第二笔洗护原扣金额（无则填不适用）。对应条款：附件1 原账户付款与消费核对表
• 第二笔洗护核定价款（无则填不适用）：第二笔洗护核定价款（无则填不适用）。对应条款：附件1 原账户付款与消费核对表
• 第二笔洗护凭据及一致或争议情况（无则填不适用）：第二笔洗护凭据及一致或争议情况（无则填不适用）。对应条款：附件1 原账户付款与消费核对表
• 其他洗护退款扣项金额明细与凭据（无则填无）：其他洗护退款扣项金额明细与凭据（无则填无）。对应条款：附件2 退款核算与到账确认表
• 洗护应退本金完整计算式：洗护应退本金完整计算式。对应条款：附件2 退款核算与到账确认表
• 洗护待核扣款质量损害及其他保留事项（无则说明目前未列出）：洗护待核扣款质量损害及其他保留事项（无则说明目前未列出）。对应条款：附件2 退款核算与到账确认表
• 洗护退款方式及原支付渠道：洗护退款方式及原支付渠道。对应条款：附件2 退款核算与到账确认表
• 洗护替代收款户名账号及确认依据（原路填不适用）：洗护替代收款户名账号及确认依据（原路填不适用）。对应条款：附件2 退款核算与到账确认表
• 洗护实际退款支付日期（未付填未付）：洗护实际退款支付日期（未付填未付）。对应条款：附件2 退款核算与到账确认表
• 洗护实际退款支付金额（未付填未付）：洗护实际退款支付金额（未付填未付）。对应条款：附件2 退款核算与到账确认表
• 洗护退款支付流水号（未付填未付）：洗护退款支付流水号（未付填未付）。对应条款：附件2 退款核算与到账确认表
• 洗护退款实际到账日期（未到填未到账）：洗护退款实际到账日期（未到填未到账）。对应条款：附件2 退款核算与到账确认表
• 洗护退款实际到账金额（未到填未到账）：洗护退款实际到账金额（未到填未到账）。对应条款：附件2 退款核算与到账确认表
• 洗护到账确认人及确认日期（未到填未确认）：洗护到账确认人及确认日期（未到填未确认）。对应条款：附件2 退款核算与到账确认表
• 洗护尚欠退款金额及核对材料（已全付填零并注明材料）：洗护尚欠退款金额及核对材料（已全付填零并注明材料）。对应条款：附件2 退款核算与到账确认表
• 在店宠物与物品清单：在店宠物与物品清单。对应条款：附件3 宠物及物品交接记录
• 交接状态异常及证据：交接状态异常及证据。对应条款：附件3 宠物及物品交接记录
• 计划交接时间地点：计划交接时间地点。对应条款：附件3 宠物及物品交接记录
• 接收人与授权依据：接收人与授权依据。对应条款：附件3 宠物及物品交接记录
• 实际交接时间与确认：实际交接时间与确认。对应条款：附件3 宠物及物品交接记录
• 交接保留事项：交接保留事项。对应条款：附件3 宠物及物品交接记录

宠物预付洗护余额结清协议全文预览

宠物预付洗护余额结清协议

填写说明：适用于消费者停止原预付宠物洗护卡或账户时，与经营者核实本金、已消费价款、赠送优惠和应退余额，约定实际退款及在店宠物物品交接。先备妥原购卡记录、原价与折扣依据、消费流水和实际退款原因；不以系统显示余额替代本金核算。此为原账户结清文书，不新增洗护、寄养、医疗、定金或尾款服务，未核清退款和质量损害保留依法主张。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（经营者）：【甲方名称】。统一社会信用代码或经营主体证件信息：【洗护经营者登记信息】；经营地址：【洗护经营地址】；退款经办联系人及电话：【洗护退款经办联系人及电话】。

乙方（消费者或合法持卡人）：【乙方名称】。持卡关系及核实依据：【洗护持卡关系及证明】；联系地址：【洗护持卡人联系地址】；本人联系电话：【洗护持卡人联系电话】。

第1条 原洗护账户与本次结清范围

本协议处理乙方原预付洗护账户的停止使用与余额结算，不订立新的洗护、寄养或其他护理订单。原合同或订单编号为【原洗护合同或订单编号】，卡号或账户识别信息为【原洗护卡号或账户标识】，兑付门店为【原兑付门店及经营主体】，账户核算截止时点为【洗护账户核算截止时点】。退款原因和对应事实材料为【洗护退款原因与事实材料】。
《原账户付款与消费核对表》分别记录实际支付本金、已退本金、已完成洗护消费、赠送余额或次数及争议项目。甲方应向乙方提供可核实的收款和消费记录，乙方提供持卡、付款或合法受让材料；记录不完整时标为待核，不以甲方系统单方显示值代替核算。本协议不将系统显示余额当然等同于应退本金。

第2条 实际消费与优惠赠送的核实

双方核对每次实际完成洗护的日期、项目、原约定计价、已扣款及凭据，未发生项目不能记为已消费。扣减的消费价款合计为【双方确认已消费应计价款】元，计价依据为【已消费计价依据及优惠处理规则】；有争议项目另列，不先作为双方认可的扣项。
退款原因影响已消费价款及优惠的依法处理。双方应依据真实原因、原约定和适用法律核定，不对所有退款一律按临时提高的原价重算，也不把经营者发给员工的销售提成作为当然扣项。非因消费者原因退款时按适用法律保留折扣或赠送金额对应优惠；因消费者原因且依法适用原价核算时，应核实原价交易证据及合理性，并执行原约定中更有利于消费者的有效安排。
赠送金额与赠送的具体洗护项目分别记录。赠送金额不是乙方实付本金，核算消费折价时已体现赠送优惠的，不再次扣除同一赠送价值。对已赠送项目是否返还或折价，有依法成立的依据及具体事实时再处理，不默认退卡即全部按标价赔偿。其他拟扣项目填写于《退款核算与到账确认表》并附依据，未形成明确合法共识的记为争议事项。本协议不因余额核算为负数而凭空形成乙方新付款义务。

第3条 应退本金、其他款项与付款期限

乙方实际支付本金合计为【洗护实付本金合计】元，已退本金合计为【洗护此前已退本金】元。以实际支付本金扣减已退本金、依法及本协议确认的已消费价款和其他合法且不重复的扣项，核得本次应退本金为【洗护本次应退本金】元。各项计算和凭据载于《退款核算与到账确认表》，赠送数额单列，不冒称实付本金。已计入消费价款的项目不得再次作为退款扣项或损失重复计入。
本次确认的退款利息或其他款项为【本次确认利息或其他应付款及计算依据（无则填无）】，本次无争议应支付退款总额为【洗护无争议退款总额】元。依法可能另应给付而尚未核清的利息、损害赔偿或其他款项单列为保留事项，不以填写零或空白推定乙方放弃。
甲方应于【洗护退款最迟支付日期】前向乙方原支付账户退付；原路确实无法退回时，经乙方确认退至《退款核算与到账确认表》所列本人或合法持卡人收款账户。甲方承担其退款操作产生的费用，不擅自从退款扣除。部分金额存在争议的，不影响先付上述已确认的无争议部分。

第4条 停止扣费与真实到账确认

双方约定自【停止洗护账户新扣费时点】起停止本账户新增洗护扣费及自动续费，甲方保存截止前真实流水和本次核算材料。乙方不再使用该账户发起新的洗护消费；退款尚未履行时甲方不得通过销账使余额或退款凭据无法查询。
甲方付款后通过【退款付款凭证发送渠道】向乙方发送支付凭证，乙方核对实际到账金额后填写《退款核算与到账确认表》的到账栏。签署本协议、看到付款截图或账户注销不等于退款到账；到账日期及金额以实际收款记录核实。未到账、少到账或退回的，甲方及时核查并继续履行尚欠退款，处理联系渠道为【洗护退款问题处理渠道】。

第5条 宠物与个人物品的安全交接

签署时宠物或乙方物品是否仍在甲方处：【宠物及物品在店情况（无则填无）】。如有，宠物身份、当时可观察状态、物品、双方交接人员和时间地点填写于《宠物及物品交接记录》；没有在店宠物或物品时该记录明确填无，不生成新的寄养或喂养服务约定。
甲方应按双方确认的交接时间向乙方本人或经核实的授权接收人安全交接，不以尚有退款或收费争议为由扣留宠物或物品。交接前对现有宠物采取必要的安全保管和及时通知措施；发现异常双方如实记录并依法采取紧急处置，所需医疗诊断或治疗由依法具备资质的主体进行，本协议不赋予洗护经营者诊疗权限。乙方配合及时接回，授权领取时提供可核实授权。状态记录只反映可观察情况，不等于确认不存在疾病或既往洗护造成的损害。

第6条 未结事项与依法维权保留

本协议仅结算载明的原账户及已确认款项。争议消费记录、尚未履行的退款、宠物损伤、物品损失及其他未核清事项，载于《退款核算与到账确认表》的保留栏；双方可另行核实、协商或依法主张。乙方签字、收取部分退款或接回宠物，不构成免除甲方已发生或尚未发现的质量、安全和退款责任，不表示对未列明事项全部释放权利。
甲方逾期不付确认款项或乙方发现核算遗漏时，双方及时补正，不以原合同中未适配本次退款原因的格式条款排除消费者法定权利。没有争议项目时可填目前未列出争议，但不能表述为所有未知权利均已放弃。

第7条 核对资料与必要信息处理

双方各保留本协议、附表及关联流水。甲方仅为核算、退款和交接使用必要的账户识别、收款与联系方式，提供记录时保护无关第三人的个人信息；资料保存及查询渠道为【洗护结算记录查询渠道】。本协议不授权将乙方或宠物资料用于无关营销。双方联系人变更后及时告知，避免影响付款及交接。

第8条 协议成立与争议解决

本协议经双方签字或盖章成立，停止使用和支付义务按正文约定时点履行，全部退款履行情况以实际到账核实。正文与三份附表各由双方持有一份；表内没有发生的事实记为不适用或待核，不能预填为已付款、已交接。
争议可先通过协商或消费者投诉渠道处理；仍不能解决的，依法向有管辖权的人民法院起诉。不因甲方指定处理渠道而限制乙方依法投诉和诉讼。

附件清单

1. 原账户付款与消费核对表（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 退款核算与到账确认表（按对应事项填写并由有关主体确认）

3. 宠物及物品交接记录（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方签字或盖章：【甲方名称】；经办人：【洗护经营者协议签署人】。

乙方签字：【乙方名称】。

协议签署日期：【洗护结清协议签署日期】；签署地点：【洗护结清协议签署地点】。

附件1 原账户付款与消费核对表

本金、赠送和显示余额分开核实；下列历史记录不足可续页，续页应逐笔填明确标签并经双方核对。

付款和账户汇总

已完成消费逐笔核对

附件2 退款核算与到账确认表

每项扣减须能与真实流水、消费或其他合法依据对应；同一事项不重复扣减。签署时未到账的收款栏填未到账，实际收款后另行确认。

退款本金与其他款项核算

实付及此前退付：实付：【洗护实付本金合计】元；此前已退：【洗护此前已退本金】元

确认消费扣减：【双方确认已消费应计价款】元；【已消费计价依据及优惠处理规则】

其他合法扣项：【其他洗护退款扣项金额明细与凭据（无则填无）】

本次应退本金：【洗护本次应退本金】元；计算式：【洗护应退本金完整计算式】

利息或其他应付款：【本次确认利息或其他应付款及计算依据（无则填无）】

无争议退款总额：【洗护无争议退款总额】元；最迟支付日期：【洗护退款最迟支付日期】

待核或保留事项：【洗护待核扣款质量损害及其他保留事项（无则说明目前未列出）】

退款方式与到账确认

原路或确认收款账户：【洗护退款方式及原支付渠道】；非原路时：【洗护替代收款户名账号及确认依据（原路填不适用）】

甲方退款记录：【洗护实际退款支付日期（未付填未付）】；【洗护实际退款支付金额（未付填未付）】；【洗护退款支付流水号（未付填未付）】

乙方真实到账核对：【洗护退款实际到账日期（未到填未到账）】；【洗护退款实际到账金额（未到填未到账）】；【洗护到账确认人及确认日期（未到填未确认）】

未履行余额：【洗护尚欠退款金额及核对材料（已全付填零并注明材料）】

附件3 宠物及物品交接记录

仅在宠物或物品仍在店时填写；无则明确记无。本表不是医疗判断或对既往损害责任的豁免。

交接对象与实际记录

宠物及物品识别：【在店宠物与物品清单】

观察与异常：【交接状态异常及证据】

计划交接：【计划交接时间地点】；【接收人与授权依据】

实际交接：【实际交接时间与确认】

未解决事项：【交接保留事项】

需要准备的附件

• 原账户付款与消费核对表
• 退款核算与到账确认表
• 宠物及物品交接记录

依据与参考来源

中华人民共和国民法典；中华人民共和国消费者权益保护法；适用的预付式消费民事纠纷规则及个人信息保护规定

• https://htsfwb.samr.gov.cn/View?id=a3d7a649-b72e-4ab2-b71e-fa10379d1b17

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