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# 旅行社另行付费体验选择协议免费合同模板

把自愿体验项目、供应商与安全条件、确切费用和不参加安排写清；不强制捆绑原包价游。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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## 适用场景与使用提醒

把自愿体验项目、供应商与安全条件、确切费用和不参加安排写清；不强制捆绑原包价游。

仅处理已有境内团队包价游中确实协商选择的体验。参加人须本人真实选择，购买人没有当然代所有团员接受风险或宣传影像的权限。

- 资质、行程与服务范围
- 费用、变更与取消
- 安全安排与责任边界

## 需要填写的 29 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

- 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
- 付费体验甲方实名联系核验：付费体验甲方实名联系核验。对应条款：双方信息
- 付费体验甲方实际代理权限：付费体验甲方实际代理权限。对应条款：双方信息
- 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
- 付费体验旅行社登记许可范围联系：付费体验旅行社登记许可范围联系。对应条款：双方信息
- 付费体验乙方实际签署权限：付费体验乙方实际签署权限。对应条款：双方信息
- 付费体验原包价合同团号参加人：付费体验原包价合同团号参加人。对应条款：原包价关系与体验选择
- 付费体验项目内容时间地点供应商资格：付费体验项目内容时间地点供应商资格。对应条款：原包价关系与体验选择
- 付费体验单价总价元包含排除：付费体验单价总价元包含排除。对应条款：原包价关系与体验选择
- 付费体验自愿提出选择凭据：付费体验自愿提出选择凭据。对应条款：原包价关系与体验选择
- 付费体验不参加原服务等候安排：付费体验不参加原服务等候安排。对应条款：原包价关系与体验选择
- 付费体验风险限制防护告知：付费体验风险限制防护告知。对应条款：适合条件、安全与异常处置
- 付费体验现场负责人与紧急联系：付费体验现场负责人与紧急联系。对应条款：适合条件、安全与异常处置
- 付费体验约定付款日期账户：付费体验约定付款日期账户。对应条款：支付、取消与真实结算
- 付费体验约定预付款元：付费体验约定预付款元。对应条款：支付、取消与真实结算
- 付费体验应退元计算日期账户：付费体验应退元计算日期账户。对应条款：支付、取消与真实结算
- 付费体验甲方实际签名：付费体验甲方实际签名。对应条款：签署
- 付费体验甲方签署日期：付费体验甲方签署日期。对应条款：签署
- 付费体验乙方实际签字盖章：付费体验乙方实际签字盖章。对应条款：签署
- 付费体验乙方签署日期：付费体验乙方签署日期。对应条款：签署
- 付费体验本人选参加或不参加及真实确认日期凭据：付费体验本人选参加或不参加及真实确认日期凭据。对应条款：附件1 体验选择与实际结算单
- 付费体验活动时段供应商防护告知实际凭据：付费体验活动时段供应商防护告知实际凭据。对应条款：附件1 体验选择与实际结算单
- 付费体验实际提供日期内容或停止原因救助凭据（未提供填未提供）：付费体验实际提供日期内容或停止原因救助凭据（未提供填未提供）。对应条款：附件1 体验选择与实际结算单
- 付费体验实际付款日期金额元凭据（未付填未付）：付费体验实际付款日期金额元凭据（未付填未付）。对应条款：附件1 体验选择与实际结算单
- 付费体验取消已做费用核退元依据（无则填无）：付费体验取消已做费用核退元依据（无则填无）。对应条款：附件1 体验选择与实际结算单
- 付费体验约定退款日期金额元账户（无则填无）：付费体验约定退款日期金额元账户（无则填无）。对应条款：附件1 体验选择与实际结算单
- 付费体验实际退款日期金额元凭据（未退填未退）：付费体验实际退款日期金额元凭据（未退填未退）。对应条款：附件1 体验选择与实际结算单
- 付费体验甲方实际核对日期签认凭据异议：付费体验甲方实际核对日期签认凭据异议。对应条款：附件1 体验选择与实际结算单
- 付费体验乙方实际核对日期签认凭据异议：付费体验乙方实际核对日期签认凭据异议。对应条款：附件1 体验选择与实际结算单

## 旅行社另行付费体验选择协议全文预览

### 旅行社另行付费体验选择协议

填写说明：把自愿体验项目、供应商与安全条件、确切费用和不参加安排写清；不强制捆绑原包价游。仅处理已有境内团队包价游中确实协商选择的体验。参加人须本人真实选择，购买人没有当然代所有团员接受风险或宣传影像的权限。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（具备相应民事行为能力的成年旅游者本人）：【甲方名称】；必要实名联系与核验：【付费体验甲方实名联系核验】；代他人签署的明确授权及范围（无则填无）：【付费体验甲方实际代理权限】。

乙方（原包价合同的境内组团旅行社）：【乙方名称】；登记代码、业务经营许可证及范围、住所联系：【付费体验旅行社登记许可范围联系】；有权签署人员及权限：【付费体验乙方实际签署权限】。

### 第1条 原包价关系与体验选择

原包价合同、团号和本次实际参加人【付费体验原包价合同团号参加人】，体验名称、具体活动、地点时段、供应商及所需真实资格【付费体验项目内容时间地点供应商资格】详列附件。单项体验价格人民币元和包含/另收项目【付费体验单价总价元包含排除】，由双方协商一致或者甲方本人要求并作真实选择【付费体验自愿提出选择凭据】，且不得影响其他旅游者行程；不参加的原约定服务与等候安排【付费体验不参加原服务等候安排】应保留，不以降低原服务、拒绝接待或购物作为条件。

### 第2条 适合条件、安全与异常处置

乙方先提供可理解的风险告知、适合限制及现场必要防护安排【付费体验风险限制防护告知】，甲方仅如实告知与该体验有关的必要健康信息，不要求无关病历；高风险项目由具有相应经营条件的真实主体提供，未核实条件不组织。负责现场组织、停止活动及紧急联系【付费体验现场负责人与紧急联系】，出现危险立即停止、依法救助并报告，记录《体验选择与实际结算单》；签署风险说明不概括免除乙方或实际经营者依法应负的人身、安全及过错责任。

### 第3条 支付、取消与真实结算

付款节点和乙方收款账户【付费体验约定付款日期账户】，普通预付款人民币元【付费体验约定预付款元】，实付另留凭据不自动认定为已付。未提供或质量不符的体验按真实原因依法补救、退费或赔偿；甲方取消时核实已做部分和依法应承担的真实必要损失，不自动扣全部费用、不重复扣同一成本。应退金额元、计算与约定退还节点账户【付费体验应退元计算日期账户】，实际退款及未达成项目分别记录。违反法律的强制付费或不当安排，旅游者保留依法请求退费等权利；合同不以缩短法定期限免除责任，争议协商不成依法诉讼。

### 附件清单

1. 体验选择与实际结算单（按对应事项填写并由有关主体确认）

### 签署

甲方本人：【甲方名称】；实际签名：【付费体验甲方实际签名】；签署日期：【付费体验甲方签署日期】。

乙方：【乙方名称】；有权签署人签字或盖章：【付费体验乙方实际签字盖章】；签署日期：【付费体验乙方签署日期】。

### 附件1 体验选择与实际结算单

金额按正文明确的人民币元填写，约定支付与实际到账分开，同款不重复扣减，未发生写未发生。

约定事项可在签订时填写；实际履行、收付款、交还与确认尚未发生或未确认的须据实标明，不将计划填为事实。仅录入姓名文字不代替手写签名、盖章或依法有效电子签署，各次实际确认须由有关主体真实作出；不同事项需要多行可续表并保留异议。

#### 选择、活动与资金

本人真实选择：【付费体验本人选参加或不参加及真实确认日期凭据】

具体活动与安全告知：【付费体验活动时段供应商防护告知实际凭据】

实际活动或异常：【付费体验实际提供日期内容或停止原因救助凭据（未提供填未提供）】

实付与核退：【付费体验实际付款日期金额元凭据（未付填未付）】；【付费体验取消已做费用核退元依据（无则填无）】

退款计划与实际：【付费体验约定退款日期金额元账户（无则填无）】；【付费体验实际退款日期金额元凭据（未退填未退）】

双方核对异议：【付费体验甲方实际核对日期签认凭据异议】；【付费体验乙方实际核对日期签认凭据异议】

## 需要准备的附件

- 体验选择与实际结算单

## 依据与参考来源

《中华人民共和国旅游法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国消费者权益保护法》《中华人民共和国个人信息保护法》；仅按本次实际原包价关系或单项委托范围适用相应规则。

- [https://zwgk.mct.gov.cn/zfxxgkml/scgl/202601/t20260119_964189.html](https://zwgk.mct.gov.cn/zfxxgkml/scgl/202601/t20260119_964189.html)
- [https://zwgk.mct.gov.cn/zfxxgkml/scgl/202601/P020260202646080241321.doc](https://zwgk.mct.gov.cn/zfxxgkml/scgl/202601/P020260202646080241321.doc)

## 关于这份免费合同模板

### 旅行社另行付费体验选择协议模板是免费的吗？是。法眼免费提供全文查看、在线填写和 Word 下载；下载需登录，仍然免费。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。

### 这份模板适合哪些情况？把自愿体验项目、供应商与安全条件、确切费用和不参加安排写清；不强制捆绑原包价游。

### 如何填写并下载 Word 合同？点击填写信息，按条款填写本模板的 29 项信息并核对全文，再免费下载 Word。未填写项会保留待补齐提示；填写及生成在当前浏览器完成。

### 下载后可以直接签署吗？本模板是通用起草参考。签署前请核实交易事实、选择项和责任约定，补齐空白与附件；模板不等于针对具体交易完成的法律审核。

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