> 来源：https://fayan.leepm.com/contract-templates/travel/c50-travel-19 [法眼](https://fayan.leepm.com/) / [免费合同模板](https://fayan.leepm.com/contract-templates) / [旅行活动合同模板](https://fayan.leepm.com/contract-templates/travel) / 旅游服务争议证据赔付结算协议法眼 · 学天科技旗下产品 # 旅游服务争议证据赔付结算协议免费合同模板 逐项写清实际争议、证据和本次自愿和解金额，给付计划与真正收款分开；未列或未知损害不随签字一并放弃。 全文免费 · 在线填写免费 · Word 下载免费（需登录）。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。 文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08 [查看合同全文](#contract-text) · [查看填写信息](#template-fields) · [免费下载空白 Word](https://fayan.leepm.com/login?redirect=%2Fcontract-templates%2Ftravel%2Fc50-travel-19%23contract-body) 全文可直接阅读；登录下载与在线填写需要启用 JavaScript。 ## 适用场景与使用提醒 逐项写清实际争议、证据和本次自愿和解金额，给付计划与真正收款分开；未列或未知损害不随签字一并放弃。 用于原旅游关系中的特定已发生争议和解，不是新的旅行套餐或自动退款通知。参与和解的人只能处分自己或有真实授权的权利，未签旅游者、供应商和保险人不被强行拘束。 - 资质、行程与服务范围 - 费用、变更与取消 - 安全安排与责任边界 ## 需要填写的 32 项合同信息 填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。 - 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息 - 旅游结算甲方实名联系核验：旅游结算甲方实名联系核验。对应条款：双方信息 - 旅游结算甲方实际代理权限：旅游结算甲方实际代理权限。对应条款：双方信息 - 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息 - 旅游结算旅行社登记许可范围联系：旅游结算旅行社登记许可范围联系。对应条款：双方信息 - 旅游结算乙方实际签署权限：旅游结算乙方实际签署权限。对应条款：双方信息 - 旅游结算原合同团号期间实际权利人：旅游结算原合同团号期间实际权利人。对应条款：原关系与具体争议 - 旅游结算争议来源项目双方主张证据：旅游结算争议来源项目双方主张证据。对应条款：原关系与具体争议 - 旅游结算仍争议事实事项：旅游结算仍争议事实事项。对应条款：原关系与具体争议 - 旅游结算逐项确认金额元计算给付方向：旅游结算逐项确认金额元计算给付方向。对应条款：和解项目、金额及不处理范围 - 旅游结算既往实际收到元凭据（无则填无）：旅游结算既往实际收到元凭据（无则填无）。对应条款：和解项目、金额及不处理范围 - 旅游结算尚待履行元去重计算：旅游结算尚待履行元去重计算。对应条款：和解项目、金额及不处理范围 - 旅游结算不处理及未知损害保留：旅游结算不处理及未知损害保留。对应条款：和解项目、金额及不处理范围 - 旅游结算各笔给付方收款人日期方式账户：旅游结算各笔给付方收款人日期方式账户。对应条款：约定给付与实际凭据 - 旅游结算分期元期限（无则填无）：旅游结算分期元期限（无则填无）。对应条款：约定给付与实际凭据 - 旅游结算代付抵扣真实依据同意款项（无则填无）：旅游结算代付抵扣真实依据同意款项（无则填无）。对应条款：约定给付与实际凭据 - 旅游结算生效时点确认方式：旅游结算生效时点确认方式。对应条款：履行后效力与未履行救济 - 旅游结算未履行提醒核对接口：旅游结算未履行提醒核对接口。对应条款：履行后效力与未履行救济 - 旅游结算原证据版本保存送达：旅游结算原证据版本保存送达。对应条款：履行后效力与未履行救济 - 旅游结算甲方实际签名：旅游结算甲方实际签名。对应条款：签署 - 旅游结算甲方签署日期：旅游结算甲方签署日期。对应条款：签署 - 旅游结算乙方实际签字盖章：旅游结算乙方实际签字盖章。对应条款：签署 - 旅游结算乙方签署日期：旅游结算乙方签署日期。对应条款：签署 - 旅游结算该项具体争议双方意见证据及确认范围：旅游结算该项具体争议双方意见证据及确认范围。对应条款：附件1 争议项目与给付核对单 - 旅游结算该项确认金额元计算及不处理事项：旅游结算该项确认金额元计算及不处理事项。对应条款：附件1 争议项目与给付核对单 - 旅游结算该项已实收日期金额元凭据（无则填无）：旅游结算该项已实收日期金额元凭据（无则填无）。对应条款：附件1 争议项目与给付核对单 - 旅游结算该项尚未履行金额元去重核算：旅游结算该项尚未履行金额元去重核算。对应条款：附件1 争议项目与给付核对单 - 旅游结算该笔约定给付方收款人日期金额元方式账户：旅游结算该笔约定给付方收款人日期金额元方式账户。对应条款：附件1 争议项目与给付核对单 - 旅游结算该笔实际收到日期金额元凭据或未到账：旅游结算该笔实际收到日期金额元凭据或未到账。对应条款：附件1 争议项目与给付核对单 - 旅游结算该笔核对异议：旅游结算该笔核对异议。对应条款：附件1 争议项目与给付核对单 - 旅游结算甲方真实签认日期凭据确认范围：旅游结算甲方真实签认日期凭据确认范围。对应条款：附件1 争议项目与给付核对单 - 旅游结算乙方真实签认日期凭据确认范围：旅游结算乙方真实签认日期凭据确认范围。对应条款：附件1 争议项目与给付核对单 ## 旅游服务争议证据赔付结算协议全文预览 ### 旅游服务争议证据赔付结算协议 填写说明：逐项写清实际争议、证据和本次自愿和解金额，给付计划与真正收款分开；未列或未知损害不随签字一并放弃。用于原旅游关系中的特定已发生争议和解，不是新的旅行套餐或自动退款通知。参与和解的人只能处分自己或有真实授权的权利，未签旅游者、供应商和保险人不被强行拘束。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。 甲方（具备相应民事行为能力的成年旅游者本人）：【甲方名称】；必要实名联系与核验：【旅游结算甲方实名联系核验】；代他人签署的明确授权及范围（无则填无）：【旅游结算甲方实际代理权限】。 乙方（原包价合同的境内组团旅行社）：【乙方名称】；登记代码、业务经营许可证及范围、住所联系：【旅游结算旅行社登记许可范围联系】；有权签署人员及权限：【旅游结算乙方实际签署权限】。 ### 第1条 原关系与具体争议 原旅游合同、团号、实际服务期间和参与本次和解的权利人【旅游结算原合同团号期间实际权利人】，争议来源、具体项目、双方事实主张和可核证据【旅游结算争议来源项目双方主张证据】列《争议项目与给付核对单》。对仍有争议的事实【旅游结算仍争议事实事项】如实保留，本次为解决列明争议的自愿约定，不以甲方收下材料或乙方提出方案等同承认全部责任；代他人参加时须有明确真实权限，不能处分其他团员或未授权人的权利。 ### 第2条 和解项目、金额及不处理范围 本次逐项确认的差价退款、费用返还或赔偿项目与人民币元金额、计算和给付方向【旅游结算逐项确认金额元计算给付方向】，原来已实际收到的对应款项元及凭据【旅游结算既往实际收到元凭据（无则填无）】，尚待履行金额元的去重计算【旅游结算尚待履行元去重计算】明确。同一已退项目不再作未退重复给付，不以一笔金额模糊覆盖全部旅游损失；此次明确不处理、尚待查明或未知损害【旅游结算不处理及未知损害保留】不被签署一并放弃，法定不能排除的责任与权利依法保留，不强制承诺撤回合法投诉。 ### 第3条 约定给付与实际凭据 各笔负担方、收款人及实际付款日期节点、方式与账户【旅游结算各笔给付方收款人日期方式账户】，分期的具体金额元和期限【旅游结算分期元期限（无则填无）】列明；姓名、账户或主协议签字均不证明已支付，真正给付后提供回单并由收款方核对，未到账标未到账。需代付或抵扣的真实依据、明确权利人同意与对应款项【旅游结算代付抵扣真实依据同意款项（无则填无）】另核，预期保险赔款或第三方承诺不替代本协议已确认给付义务。各笔实际收到日期金额凭据写附表，不倒填计划为事实。 ### 第4条 履行后效力与未履行救济 本协议生效时点和真实确认方式【旅游结算生效时点确认方式】，只对明确列出的争议项目按已约定实际履行产生相应结算效力；没有完成付款不记已结清，实际已付款仍应在后续请求中抵扣一次。未按约履行的提醒、核对接口【旅游结算未履行提醒核对接口】不限制依法请求履行及相应责任；本协议不在未履行时自动变成放弃原未知请求，也不约定同一损失可重复取得原请求和结算金额。原合同、证据及本次签署版本保存送达【旅游结算原证据版本保存送达】，保留项目继续依法处理；不强加未签第三方付款义务，协商不成依法诉讼。 ### 附件清单 1. 争议项目与给付核对单（按对应事项填写并由有关主体确认） ### 签署 甲方本人：【甲方名称】；实际签名：【旅游结算甲方实际签名】；签署日期：【旅游结算甲方签署日期】。 乙方：【乙方名称】；有权签署人签字或盖章：【旅游结算乙方实际签字盖章】；签署日期：【旅游结算乙方签署日期】。 ### 附件1 争议项目与给付核对单 金额按正文明确的人民币元填写，约定支付与实际到账分开，同款不重复扣减，未发生写未发生。 每一争议或每一期给付单列，未收款写未收款；本表填写人姓名及签署主协议不等于实际收到任何尚未到账金额。 约定事项可在签订时填写；实际履行、收付款、交还与确认尚未发生或未确认的须据实标明，不将计划填为事实。仅录入姓名文字不代替手写签名、盖章或依法有效电子签署，各次实际确认须由有关主体真实作出；不同事项需要多行可续表并保留异议。 #### 项目范围与真实款项 项目事实及证据：【旅游结算该项具体争议双方意见证据及确认范围】 确认金额与排除事项：【旅游结算该项确认金额元计算及不处理事项】 既有款项和未付：【旅游结算该项已实收日期金额元凭据（无则填无）】；【旅游结算该项尚未履行金额元去重核算】 约定付款：【旅游结算该笔约定给付方收款人日期金额元方式账户】 真实收到与异议：【旅游结算该笔实际收到日期金额元凭据或未到账】；【旅游结算该笔核对异议】 真实双方核对：【旅游结算甲方真实签认日期凭据确认范围】；【旅游结算乙方真实签认日期凭据确认范围】 ## 需要准备的附件 - 争议项目与给付核对单 ## 依据与参考来源 《中华人民共和国旅游法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国消费者权益保护法》《中华人民共和国个人信息保护法》；仅按本次实际原包价关系或单项委托范围适用相应规则。 - [https://zwgk.mct.gov.cn/zfxxgkml/scgl/202601/t20260119_964189.html](https://zwgk.mct.gov.cn/zfxxgkml/scgl/202601/t20260119_964189.html) - [https://zwgk.mct.gov.cn/zfxxgkml/scgl/202601/P020260202646080241321.doc](https://zwgk.mct.gov.cn/zfxxgkml/scgl/202601/P020260202646080241321.doc) ## 关于这份免费合同模板 ### 旅游服务争议证据赔付结算协议模板是免费的吗？是。法眼免费提供全文查看、在线填写和 Word 下载；下载需登录，仍然免费。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。 ### 这份模板适合哪些情况？逐项写清实际争议、证据和本次自愿和解金额，给付计划与真正收款分开；未列或未知损害不随签字一并放弃。 ### 如何填写并下载 Word 合同？点击填写信息，按条款填写本模板的 32 项信息并核对全文，再免费下载 Word。未填写项会保留待补齐提示；填写及生成在当前浏览器完成。 ### 下载后可以直接签署吗？本模板是通用起草参考。签署前请核实交易事实、选择项和责任约定，补齐空白与附件；模板不等于针对具体交易完成的法律审核。 ## 更多旅行活动免费合同模板 [查看全部旅行活动模板](https://fayan.leepm.com/contract-templates/travel) ### [境内持证旅行社包价旅游合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/travel/c202610-travel-domestic-package) 供实际持证旅行社与旅游者订立中国大陆境内多日团队包价旅游合同，包含带团号逐日行程、自主购物选择、成团变更及实际费用和退款表。 免费 Word 合同模板 · 可在线填写后下载 ### [旅行社单项住宿代订服务合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/travel/c202610-travel-hotel-booking) 适用于旅游者委托旅行社代订单项境内住宿，逐单确认酒店房型、入住人、价格、取消条件、订房回执及退款去向。 免费 Word 合同模板 · 可在线填写后下载 ### [旅行社单项交通票务代订合同](https://fayan.leepm.com/contract-templates/travel/c202610-travel-ticket-booking) 适用于旅游者委托旅行社购买单项交通票务，逐单核对承运人、班次、乘客信息、出票凭证、退改条件和实际资金结算。 免费 Word 合同模板 · 可在线填写后下载 ### [旅游行程变更与差价结算补充协议](https://fayan.leepm.com/contract-templates/travel/c202610-travel-itinerary-change) 针对已签境内旅游合同的具体行程项目，经真实有权旅游者同意变更并核对旧新价差、执行接口与已有收退款。 免费 Word 合同模板 · 可在线填写后下载 ### [包价旅游取消与退款结算协议](https://fayan.leepm.com/contract-templates/travel/c202610-travel-cancellation-settlement) 用于国内多日团队包价旅游原合同已经或确定解除时，逐项核对已做未做服务、扣费依据、应退款与实际到账，并记录必要返程善后及保留争议。 免费 Word 合同模板 · 可在线填写后下载 ### [出发前旅游者替换补充协议](https://fayan.leepm.com/contract-templates/travel/c202610-travel-traveler-substitution) 用于境内多日团队包价旅游行程开始前，原旅游者、实际组团旅行社和替代旅游者就指定一人的权利义务转让、增加费用及实际办理结果订立补充协议。 免费 Word 合同模板 · 可在线填写后下载