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小区高龄业主应急联络协作协议免费合同模板

用于高龄住户应急联络协作，约定本人意愿、联络顺序、无人应答处置、信息最小化与退出。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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适用场景与使用提醒

用于高龄住户应急联络协作，约定本人意愿、联络顺序、无人应答处置、信息最小化与退出。

年龄不等于无行为能力，联系人不当然有医疗或财产决定权；本服务不代替全天护理、医疗诊断或安全保证。

• 管理权限与服务范围
• 费用、维护与交接记录
• 共有权、公开与责任

需要填写的 53 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

• 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 高龄联络甲方身份签署权限：高龄联络甲方身份签署权限。对应条款：双方信息
• 高龄联络甲方地址联系：高龄联络甲方地址联系。对应条款：双方信息
• 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 高龄联络乙方身份资格签署权限：高龄联络乙方身份资格签署权限。对应条款：双方信息
• 高龄联络乙方地址联系：高龄联络乙方地址联系。对应条款：双方信息
• 高龄联络住户意愿代理权限：高龄联络住户意愿代理权限。对应条款：本人意愿与联络范围
• 高龄联络期限联系方式：高龄联络期限联系方式。对应条款：本人意愿与联络范围
• 高龄联络频次窗口人员响应：高龄联络频次窗口人员响应。对应条款：频次、人员与应答标准
• 高龄联络本人方式调整：高龄联络本人方式调整。对应条款：频次、人员与应答标准
• 高龄联络联系人排序共享权限：高龄联络联系人排序共享权限。对应条款：异常记录与紧急联系
• 高龄联络异常处置救助链路：高龄联络异常处置救助链路。对应条款：异常记录与紧急联系
• 高龄联络免费收费选择：高龄联络免费收费选择。对应条款：费用、退出与资料交接
• 高龄联络实际服务费：高龄联络实际服务费。对应条款：费用、退出与资料交接
• 高龄联络收费周期依据：高龄联络收费周期依据。对应条款：费用、退出与资料交接
• 高龄联络停止迁出交接：高龄联络停止迁出交接。对应条款：费用、退出与资料交接
• 高龄联络核账截至周期价款范围：高龄联络核账截至周期价款范围。对应条款：实际款项核对与未结处理
• 高龄联络应计金额明细依据：高龄联络应计金额明细依据。对应条款：实际款项核对与未结处理
• 高龄联络款项明细反馈纠错渠道：高龄联络款项明细反馈纠错渠道。对应条款：实际款项核对与未结处理
• 高龄联络信息告知种类用途期限联系权利程序：高龄联络信息告知种类用途期限联系权利程序。对应条款：必要资料与个人信息保护
• 高龄联络通知地址渠道：高龄联络通知地址渠道。对应条款：责任、通知与争议
• 高龄联络甲方实际签署：高龄联络甲方实际签署。对应条款：签署
• 高龄联络甲方签署日期：高龄联络甲方签署日期。对应条款：签署
• 高龄联络乙方实际签署：高龄联络乙方实际签署。对应条款：签署
• 高龄联络乙方签署日期：高龄联络乙方签署日期。对应条款：签署
• 高龄联络实际本人同意范围代理依据：高龄联络实际本人同意范围代理依据。对应条款：附件1 高龄住户联络意愿、异常与退出记录
• 高龄联络实际联系时间应答事实：高龄联络实际联系时间应答事实。对应条款：附件1 高龄住户联络意愿、异常与退出记录
• 高龄联络实际异常通知救助未解决事项：高龄联络实际异常通知救助未解决事项。对应条款：附件1 高龄住户联络意愿、异常与退出记录
• 高龄联络实际停止交接费用资料清理：高龄联络实际停止交接费用资料清理。对应条款：附件1 高龄住户联络意愿、异常与退出记录
• 高龄联络本范围实际应计本金：高龄联络本范围实际应计本金。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络截止前累计实收本金：高龄联络截止前累计实收本金。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络截止前实收日期凭据：高龄联络截止前实收日期凭据。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络截止前累计实退本金：高龄联络截止前累计实退本金。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络截止前实退日期凭据：高龄联络截止前实退日期凭据。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络本次尚付本金：高龄联络本次尚付本金。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络本次实付本金：高龄联络本次实付本金。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络本次实付日期凭据：高龄联络本次实付日期凭据。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络给付后未付本金：高龄联络给付后未付本金。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络付款计划期限账户：高龄联络付款计划期限账户。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络本次尚退本金：高龄联络本次尚退本金。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络本次实退本金：高龄联络本次实退本金。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络本次实退日期凭据：高龄联络本次实退日期凭据。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络给付后未退本金：高龄联络给付后未退本金。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络退款计划期限账户：高龄联络退款计划期限账户。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络退息依法依据基数期间方法：高龄联络退息依法依据基数期间方法。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络退息应计金额：高龄联络退息应计金额。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络退息此前实付金额：高龄联络退息此前实付金额。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络退息此前实付凭据：高龄联络退息此前实付凭据。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络退息本次尚付金额：高龄联络退息本次尚付金额。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络退息本次实付金额：高龄联络退息本次实付金额。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络退息本次实付凭据：高龄联络退息本次实付凭据。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络退息给付后余额：高龄联络退息给付后余额。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对
• 高龄联络退息计划期限账户：高龄联络退息计划期限账户。对应条款：附件2 本次服务款实际收退核对

小区高龄业主应急联络协作协议全文预览

小区高龄业主应急联络协作协议

填写说明：用于高龄住户应急联络协作，约定本人意愿、联络顺序、无人应答处置、信息最小化与退出。年龄不等于无行为能力，联系人不当然有医疗或财产决定权；本服务不代替全天护理、医疗诊断或安全保证。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（本次实际同意联络服务的高龄住户或有真实相应权限的代理人）：【甲方名称】；实际身份及签署权限【高龄联络甲方身份签署权限】；可用地址联系【高龄联络甲方地址联系】。

乙方（实际提供约定联络协作的社区或服务主体）：【乙方名称】；实际身份资格及签署权限【高龄联络乙方身份资格签署权限】；可用地址联系【高龄联络乙方地址联系】。

第1条 本人意愿与联络范围

实际接受服务的住户、居住点与本人真实意愿或代理权限【高龄联络住户意愿代理权限】确认，起止日期及约定联系方式【高龄联络期限联系方式】明确。不因年龄推定无行为能力，服务不自动授予入户、控制财产、医疗同意或担任监护人权限。

第2条 频次、人员与应答标准

联络频次、窗口、负责人替代人员及合理响应安排【高龄联络频次窗口人员响应】明确，不宣传未提供的二十四小时护理。本人可选择便捷方式和合理调整【高龄联络本人方式调整】，乙方记录真实联络和应答，不将一次未接电话自动认定失能、失踪或疾病。

第3条 异常记录与紧急联系

常用联系人、真实排序、可共享的必要信息及本人授权【高龄联络联系人排序共享权限】确定。无人应答、明确求救或明显危险的联系步骤、合理救助及应急机构【高龄联络异常处置救助链路】写明；紧迫危险依法合理救助，入户按真实合法条件办理，不因服务约定擅自破门或替作医疗决定。留真实时间、措施和未解决情况。

第4条 费用、退出与资料交接

本次实际为免费或收费【高龄联络免费收费选择】，收费时金额【高龄联络实际服务费】元及周期依据【高龄联络收费周期依据】写明，未收费填0，不以本合同增加未知物业费。本人依法可停止服务，联络方式失效或迁出时真实退出与必要交接【高龄联络停止迁出交接】明确；未履行费用按实际处理，健康及联系资料不擅作营销。

第5条 实际款项核对与未结处理

本次核账截至、具体周期与价款范围【高龄联络核账截至周期价款范围】，依法及实际有效约定应计的明细依据【高龄联络应计金额明细依据】写清。本表仅核本次实际服务本金，借用物料、保证金、另约赔偿与其他方向费用独立记，不把未成立损失直接扣为服务价。预算、发票、预签和提出付款申请不等于实款到账；双方可凭逐次真实凭据复核纠错，通知联系与明细异议程序【高龄联络款项明细反馈纠错渠道】明确，未决事项继续依法处理，不强迫以放弃全部权利换取应退资金。

第6条 必要资料与个人信息保护

各方处理本题必要个人信息，应在实际处理前向本人告知真实处理者联系、目的、方式、种类、必要保存期限和查询复制、更正删除、撤回同意等权利申请程序，实际安排【高龄联络信息告知种类用途期限联系权利程序】写清，依法无需同意或告知的例外按真实条件处理，不收无关身份病历。涉及敏感信息或不满十四周岁儿童，另落实依法需要的必要性及影响告知、真实监护人同意、单独同意和保护；提供给独立接收者时依法告知接收者和用途并取得实际需要的同意。确属委托他人处理，写明目的期限方式种类及保护、监督安排，受托方仅按委托处理、采取必要安全措施，并依法协助真实委托处理者办理个人查询复制、更正删除、撤回同意等权利请求，不擅再委托；委托未生效、无效、被撤销或终止时返还或删除且不得保留，真正依法必要的保留由负有责任的处理者按合法依据限定。各方对自身处理发生或可能发生泄露等事件依法补救及通知；实际受托方及时报告真正委托处理者并依法协助，不默认签约一方当然是全部居民的信息处理者，也不把内部报告替代法定通知。

第7条 责任、通知与争议

双方按真实承诺和权限履行，自己的违法、错误或不履行依法承担责任；第三方损害依实际证据和法律处理，不用格式条款排除人身损害等依法不能免责事项，不以受领款、设备交付或签字保证未来一概无风险。可留存的双方通知地址及渠道【高龄联络通知地址渠道】明确；先核原始事实协商，亦可依法投诉、调解，协商不成向有管辖权人民法院起诉。姓名填入不等于实际签署，本人或真实有权人按实际权限签署。

附件清单

1. 高龄住户联络意愿、异常与退出记录（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 本次服务款实际收退核对（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方（【甲方名称】）本人或真实有权人签名/盖章【高龄联络甲方实际签署】，日期【高龄联络甲方签署日期】。

乙方（【乙方名称】）真实有权人签名/盖章【高龄联络乙方实际签署】，日期【高龄联络乙方签署日期】。

附件1 高龄住户联络意愿、异常与退出记录

计划、批准和实际发生分别记；记录只在本人或真实授权范围内确认，签字不是未来事项已完成、设备安全已获法定证明或款项已到账的证明。

高龄住户联络意愿、异常与退出记录明细

本人意愿：【高龄联络实际本人同意范围代理依据】

联系和应答：【高龄联络实际联系时间应答事实】

异常处置：【高龄联络实际异常通知救助未解决事项】

退出和费用：【高龄联络实际停止交接费用资料清理】

附件2 本次服务款实际收退核对

人民币元单列，未发生填无或0。本范围截止前累计实收B包括原预付和此前已实际补付本金，同笔分次真实凭据只计一次，未先减此前实退F；不含利息、他人款及截止后本次实款。已保留G=max(B−F,0)，依法实际应计D与真实履行、周期或结算原因相符；F>B的异常另核，不抬高D、不凭差额自动造对向债。尚付及尚退按各方向最低0；超付或超退另依法核，不自动抵销。

本次服务款实际收退核对明细

范围与实际应计：范围及截至【高龄联络核账截至周期价款范围】；应计D【高龄联络本范围实际应计本金】元，明细依据【高龄联络应计金额明细依据】。

截止前真实收退：本范围乙方累计实收B【高龄联络截止前累计实收本金】元及逐次日期凭据【高龄联络截止前实收日期凭据】；此前实退F【高龄联络截止前累计实退本金】元及逐次日期凭据【高龄联络截止前实退日期凭据】；G=max(B−F,0)。

本次付款与余款：甲方向乙方尚付max(D−G,0)=【高龄联络本次尚付本金】元，本次实付【高龄联络本次实付本金】元及真实日期凭据【高龄联络本次实付日期凭据】，给付后未付【高龄联络给付后未付本金】元；计划期限和真实账户【高龄联络付款计划期限账户】。实付不凭计划推定。

本次退本与余额：乙方向甲方尚退max(G−D,0)=【高龄联络本次尚退本金】元，本次实退【高龄联络本次实退本金】元及真实日期凭据【高龄联络本次实退日期凭据】，给付后未退【高龄联络给付后未退本金】元；计划期限和真实账户【高龄联络退款计划期限账户】。

仅实际依法成立的退本利息：乙方向甲方的退本利息须有真实法律或有效约定依据、基数期间方法【高龄联络退息依法依据基数期间方法】；应计【高龄联络退息应计金额】元，此前实付【高龄联络退息此前实付金额】元及凭据【高龄联络退息此前实付凭据】；本次尚付【高龄联络退息本次尚付金额】元，本次实付【高龄联络退息本次实付金额】元及凭据【高龄联络退息本次实付凭据】，余息【高龄联络退息给付后余额】元及计划期限账户【高龄联络退息计划期限账户】。无实际依据填无或0，不设统一利率、不创设额外利息义务，返本后不计对应其后利息。

需要准备的附件

• 高龄住户联络意愿、异常与退出记录
• 本次服务款实际收退核对

依据与参考来源

民法典；本题实际适用的物业、共有部分经营、安全管理及个人信息保护规定；消费者权益保护法（真实符合适用条件时）

• https://fgk.chinatax.gov.cn/zcfgk/c100009/c5212250/content.html
• https://www.cac.gov.cn/2021-08/20/c_1631050028355286.htm

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