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旅行社无障碍旅行服务确认协议免费合同模板

用于核对原国内多日包价旅游中已经提出的无障碍辅助需求、原约适配条件、现有核验依据和实际提供结果，区分确认与待核事项。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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适用场景与使用提醒

用于核对原国内多日包价旅游中已经提出的无障碍辅助需求、原约适配条件、现有核验依据和实际提供结果，区分确认与待核事项。

本稿是已有服务事项的事实与差异确认，不以签字证明所有设施合规、已提供服务或已收退款。真实测量、现场范围、设备条件和必要辅助人员须分别核查，不能用“无障碍”三个字替代具体标准。

• 资质、行程与服务范围
• 费用、变更与取消
• 安全安排与责任边界

需要填写的 46 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

• 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 无障碍甲方身份联系信息：无障碍甲方身份联系信息。对应条款：双方信息
• 无障碍本人辅助需求及代理依据（本人签署填本人）：无障碍本人辅助需求及代理依据（本人签署填本人）。对应条款：双方信息
• 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 无障碍旅行社登记住所及许可证：无障碍旅行社登记住所及许可证。对应条款：双方信息
• 无障碍旅行社签署人及权限：无障碍旅行社签署人及权限。对应条款：双方信息
• 无障碍旅行社联系渠道：无障碍旅行社联系渠道。对应条款：双方信息
• 无障碍原合同版本团号及行程单：无障碍原合同版本团号及行程单。对应条款：原关系、核查事项与截至日期
• 无障碍原已约适配条款及服务标准：无障碍原已约适配条款及服务标准。对应条款：原关系、核查事项与截至日期
• 无障碍本次确认人员项目地点及截止日：无障碍本次确认人员项目地点及截止日。对应条款：原关系、核查事项与截至日期
• 无障碍原需求提交日期及原始凭据：无障碍原需求提交日期及原始凭据。对应条款：原关系、核查事项与截至日期
• 无障碍具体辅助需求及允许协助边界：无障碍具体辅助需求及允许协助边界。对应条款：辅助需求与可核查条件
• 无障碍辅助器具必要规格重量尺寸及操作限制（无则填无）：无障碍辅助器具必要规格重量尺寸及操作限制（无则填无）。对应条款：辅助需求与可核查条件
• 无障碍核查标准或设备服务依据版本及适用范围：无障碍核查标准或设备服务依据版本及适用范围。对应条款：辅助需求与可核查条件
• 无障碍双方已确认服务差异金额及逐项算式（无金额填无）：无障碍双方已确认服务差异金额及逐项算式（无金额填无）。对应条款：差异确认、补证更正与资金
• 无障碍未确认项目原因双方意见及待补证据（无则填无）：无障碍未确认项目原因双方意见及待补证据（无则填无）。对应条款：差异确认、补证更正与资金
• 无障碍对应更正补证责任人员期限及通知接口（无则填无）：无障碍对应更正补证责任人员期限及通知接口（无则填无）。对应条款：差异确认、补证更正与资金
• 无障碍必要信息处理告知及权利渠道：无障碍必要信息处理告知及权利渠道。对应条款：确认边界、必要信息与签认
• 无障碍甲方实际签署：无障碍甲方实际签署。对应条款：签署
• 无障碍旅行社实际签署盖章：无障碍旅行社实际签署盖章。对应条款：签署
• 无障碍甲方实际签署日期：无障碍甲方实际签署日期。对应条款：签署
• 无障碍乙方实际签署日期：无障碍乙方实际签署日期。对应条款：签署
• 无障碍签署地点：无障碍签署地点。对应条款：签署
• 无障碍原交通环节上下车空间设备容量及核验方法：无障碍原交通环节上下车空间设备容量及核验方法。对应条款：附件1 需求及核验尺度
• 无障碍原住宿通道门洞卫浴转移设施及核验方法：无障碍原住宿通道门洞卫浴转移设施及核验方法。对应条款：附件1 需求及核验尺度
• 无障碍原游览路线入口台阶替代通道沟通条件及核验方法：无障碍原游览路线入口台阶替代通道沟通条件及核验方法。对应条款：附件1 需求及核验尺度
• 无障碍实际协助安排方人员能力时段任务及接受证据（无则填无）：无障碍实际协助安排方人员能力时段任务及接受证据（无则填无）。对应条款：附件1 需求及核验尺度
• 无障碍交通具体班次核查人日期方法实际值状态及原始证据：无障碍交通具体班次核查人日期方法实际值状态及原始证据。对应条款：附件2 逐环节核验与实际结果
• 无障碍交通实际使用日期条件人员结果及未使用原因（未使用填未使用）：无障碍交通实际使用日期条件人员结果及未使用原因（未使用填未使用）。对应条款：附件2 逐环节核验与实际结果
• 无障碍住宿具体地点房型核查人日期实际值状态及原始证据：无障碍住宿具体地点房型核查人日期实际值状态及原始证据。对应条款：附件2 逐环节核验与实际结果
• 无障碍住宿实际使用日期条件结果及未使用原因（未使用填未使用）：无障碍住宿实际使用日期条件结果及未使用原因（未使用填未使用）。对应条款：附件2 逐环节核验与实际结果
• 无障碍游览沟通具体项目核查人日期实际值状态及原始证据：无障碍游览沟通具体项目核查人日期实际值状态及原始证据。对应条款：附件2 逐环节核验与实际结果
• 无障碍游览沟通实际使用日期条件人员结果（未使用填未使用）：无障碍游览沟通实际使用日期条件人员结果（未使用填未使用）。对应条款：附件2 逐环节核验与实际结果
• 无障碍实际不符异常通知安全措施游客意见及凭据（无则填无）：无障碍实际不符异常通知安全措施游客意见及凭据（无则填无）。对应条款：附件2 逐环节核验与实际结果
• 无障碍核验甲方实际签认日期及异议：无障碍核验甲方实际签认日期及异议。对应条款：附件2 逐环节核验与实际结果
• 无障碍核验乙方实际签认日期及异议：无障碍核验乙方实际签认日期及异议。对应条款：附件2 逐环节核验与实际结果
• 无障碍原已付金额用途原已提供部分及对应凭据：无障碍原已付金额用途原已提供部分及对应凭据。对应条款：附件3 差异与更正履行
• 无障碍原事项替代补救方案及甲方真实同意范围凭据（无则填无）：无障碍原事项替代补救方案及甲方真实同意范围凭据（无则填无）。对应条款：附件3 差异与更正履行
• 无障碍实际补证更正日期内容结果及仍有缺项（未完成填未完成）：无障碍实际补证更正日期内容结果及仍有缺项（未完成填未完成）。对应条款：附件3 差异与更正履行
• 无障碍经确认应补额支付日期及旅行社账户（无则填无）：无障碍经确认应补额支付日期及旅行社账户（无则填无）。对应条款：附件3 差异与更正履行
• 无障碍经确认应退额退款日期及旅游者账户（无则填无）：无障碍经确认应退额退款日期及旅游者账户（无则填无）。对应条款：附件3 差异与更正履行
• 无障碍实际补付日期金额到账凭据（未付填未付）：无障碍实际补付日期金额到账凭据（未付填未付）。对应条款：附件3 差异与更正履行
• 无障碍实际退款日期金额到账凭据（未退填未退）：无障碍实际退款日期金额到账凭据（未退填未退）。对应条款：附件3 差异与更正履行
• 无障碍剩余未确认损害及保留事项（无则填无）：无障碍剩余未确认损害及保留事项（无则填无）。对应条款：附件3 差异与更正履行
• 无障碍更正甲方实际签认及日期：无障碍更正甲方实际签认及日期。对应条款：附件3 差异与更正履行
• 无障碍更正乙方实际签认及日期：无障碍更正乙方实际签认及日期。对应条款：附件3 差异与更正履行

旅行社无障碍旅行服务确认协议全文预览

旅行社无障碍旅行服务确认协议

填写说明：用于核对原国内多日包价旅游中已经提出的无障碍辅助需求、原约适配条件、现有核验依据和实际提供结果，区分确认与待核事项。本稿是已有服务事项的事实与差异确认，不以签字证明所有设施合规、已提供服务或已收退款。真实测量、现场范围、设备条件和必要辅助人员须分别核查，不能用“无障碍”三个字替代具体标准。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（原合同旅游者或有权代理人）：【甲方名称】；必要身份及联系信息：【无障碍甲方身份联系信息】；本人辅助需要及代理权限依据：【无障碍本人辅助需求及代理依据（本人签署填本人）】。

乙方（原包价合同组团旅行社）：【乙方名称】；统一社会信用代码、住所及许可证信息：【无障碍旅行社登记住所及许可证】；有权签署人及权限依据：【无障碍旅行社签署人及权限】；联系渠道：【无障碍旅行社联系渠道】。

第1条 原关系、核查事项与截至日期

原包价合同编号版本、团号及行程单为【无障碍原合同版本团号及行程单】，原已约有关辅助或适配条款与标准为【无障碍原已约适配条款及服务标准】。本次确认所涉旅游者、具体地点、服务项目及核对截至日期为【无障碍本次确认人员项目地点及截止日】，原需求提交日期与可保存内容为【无障碍原需求提交日期及原始凭据】。只核原关系对应事项，不重新采购未来无关服务或凭事实确认虚构原不存在债务。
本人能依法独立决定的，依其真实意愿核对；代理或监护权限须有实际依据，残障身份不自动等于无民事行为能力。甲方对核查范围的真实确认和信息必要范围单列，不把普通同行或联系人默认为有权接受所有差价、减标或免责。

第2条 辅助需求与可核查条件

本次与行程相关的移动、转移、沟通、饮食或其他必要辅助需求为【无障碍具体辅助需求及允许协助边界】，自带辅助器具的必要规格及安全使用条件为【无障碍辅助器具必要规格重量尺寸及操作限制（无则填无）】。只核与适配必要的信息，不索取无关完整诊断或病历。具体需要不得由“特殊情况自理”笼统代替，也不把第三方未真实接受的照料写成已落实。
《需求及核验尺度》明确各环节可核查条件和测量方法，例如通道及门洞净宽、台阶或替代入口、轮椅上下车设备及容量限制、卫生间转移空间、可用升降设施、实际语音文字沟通方式；数值、单位和适用场所须据事实填写，不预设全国所有设施同一标准。所引用技术标准、原服务约定或设备说明的版本及适用范围为【无障碍核查标准或设备服务依据版本及适用范围】，记录核查人、日期、方法和证据来源；本表不是工程验收或合规认证。
需要人员辅助的，明确真正安排方、服务人员能力、时段、任务和实际接受；甲乙签本稿不使未签第三人承担保证或医疗义务。必要协助应在合法能力范围，既有组织安全与相应保护责任不因游客自带器具或需他人协助消失。

第3条 原始证据、核验结论与实际结果

《逐环节核验与实际结果》按具体交通班次、住宿地点房型、景点入口等原关系项目逐项列原要求、核查时点、实际测量或回复、证据和双方意见。现场测量、设施方书面回复、宣传图片和游客实际使用是不同证据，未经验证的广告或计划不得填为实际符合。每项区分已核可提供、已核不符、待核或未实际使用，不能把一项通过扩写成全文行程均已适配。
实际提供或使用日期、人员、器具条件与结果另列；未提供写未提供，未实际使用写未使用，不把游客签约日期当实际使用日。发现不符、暂停或异常的通知、必要措施及游客真实意见保存记录；即时危险依法及时救助，不等待费用确认或全部证据齐全才保护安全。对资料来源存疑明确待核，不以对方尚未答复推定认可。

第4条 差异确认、补证更正与资金

确认的实际差异、相关金额及算式为【无障碍双方已确认服务差异金额及逐项算式（无金额填无）】，待核项目、双方不同意见和证据缺口另列【无障碍未确认项目原因双方意见及待补证据（无则填无）】。既有原价、原已付、已提供部分和对应优惠据原合同及实际凭据核对，不能因本次核查新增未知收费或以签字免除原标准。
具体更正、补交材料或就原未完成事项的合法补救，责任人员、期限及通知接口为【无障碍对应更正补证责任人员期限及通知接口（无则填无）】；拟替代方案和游客实际确认单列，未同意的调整不写成约定降低标准。确有已确认款项的应付应退、日期、账户与真实到账分别记入《差异与更正履行》，同一原付款只计一次，无争议到期款及时处理。未确认差异和未知损害不默认无权主张，不以等待设施方回款免除乙方自身到期义务。

第5条 确认边界、必要信息与签认

本协议及三份附件仅确认真实列明的原事实、核查范围和差异，不证明所有未来设施保证合规、不证明未发生服务已经提供，也不表示旅游者放弃退款或依法索赔。原包价及未变合法条款继续依法处理，服务不符的责任按真实原因和法律判断，地接社或履行辅助人的履行不一概排除原组团责任；乙方不以本稿提供诊疗、专业医疗护理或医学适游保证。
必要敏感信息的项目、目的、使用方、方式、期限及权利渠道为【无障碍必要信息处理告知及权利渠道】，依法满足告知、合法依据及相应同意要求；不能在公共团群传播健康记录或把确认签字当商业影像许可。双方各执文本及原始证据副本，实际核查、补证、服务和付款在发生时签认，填写姓名不代真实签署。重要通知保存到达记录，争议按原有效约定及法律允许路径处理，仲裁须有有效约定，不把确认表当一律放弃投诉和诉权。

附件清单

1. 需求及核验尺度（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 逐环节核验与实际结果（按对应事项填写并由有关主体确认）

3. 差异与更正履行（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方（旅游者或其有权代表）实际签署：【无障碍甲方实际签署】；代理签署限已核实授权范围，不代未授权旅游者同意。

乙方：【乙方名称】；有权人员实际签署、盖章：【无障碍旅行社实际签署盖章】。

甲方实际签署日期：【无障碍甲方实际签署日期】；乙方实际签署日期：【无障碍乙方实际签署日期】；签署地点：【无障碍签署地点】。

附件1 需求及核验尺度

确认原项目所需适配条件，不把广告术语或标准名称当现场测量。按对应事项及实际发生时点填写，表格不足可附同类续表。文字姓名不等同真实签署，须有关主体手写签名、盖章或依法有效电子签署；未发生、未确认、未支付各记真实状态，不以空白或未回复推定认可。

原关系与必要需求

原合同与标准：【无障碍原合同版本团号及行程单】；【无障碍原已约适配条款及服务标准】

确认范围与截至：【无障碍本次确认人员项目地点及截止日】；【无障碍原需求提交日期及原始凭据】

具体辅助需求：【无障碍具体辅助需求及允许协助边界】

器具必要规格：【无障碍辅助器具必要规格重量尺寸及操作限制（无则填无）】

本人和真实权限：【无障碍本人辅助需求及代理依据（本人签署填本人）】

尺度及协助安排核查

引用依据和适用范围：【无障碍核查标准或设备服务依据版本及适用范围】

交通适配尺度：【无障碍原交通环节上下车空间设备容量及核验方法】

房间及卫生间尺度：【无障碍原住宿通道门洞卫浴转移设施及核验方法】

游览入口与沟通尺度：【无障碍原游览路线入口台阶替代通道沟通条件及核验方法】

协助的真实主体：【无障碍实际协助安排方人员能力时段任务及接受证据（无则填无）】

必要信息告知：【无障碍必要信息处理告知及权利渠道】

附件2 逐环节核验与实际结果

按实际原项目增加行，条件回复与测量结论、真实使用分别记录，未核不预填符合。按对应事项及实际发生时点填写，表格不足可附同类续表。文字姓名不等同真实签署，须有关主体手写签名、盖章或依法有效电子签署；未发生、未确认、未支付各记真实状态，不以空白或未回复推定认可。

环节事实对照

交通核查：【无障碍交通具体班次核查人日期方法实际值状态及原始证据】

交通真实使用：【无障碍交通实际使用日期条件人员结果及未使用原因（未使用填未使用）】

住宿核查：【无障碍住宿具体地点房型核查人日期实际值状态及原始证据】

住宿真实使用：【无障碍住宿实际使用日期条件结果及未使用原因（未使用填未使用）】

游览及沟通核查：【无障碍游览沟通具体项目核查人日期实际值状态及原始证据】

游览及沟通真实使用：【无障碍游览沟通实际使用日期条件人员结果（未使用填未使用）】

不符和必要措施：【无障碍实际不符异常通知安全措施游客意见及凭据（无则填无）】

双方事实签认：甲方：【无障碍核验甲方实际签认日期及异议】；乙方：【无障碍核验乙方实际签认日期及异议】

附件3 差异与更正履行

事实确认不创造未发生债务，计划补证和实际完成分开，应退和到账各有依据。按对应事项及实际发生时点填写，表格不足可附同类续表。文字姓名不等同真实签署，须有关主体手写签名、盖章或依法有效电子签署；未发生、未确认、未支付各记真实状态，不以空白或未回复推定认可。

差异与真实更正

原付款与已做凭据：【无障碍原已付金额用途原已提供部分及对应凭据】

已确认差异：【无障碍双方已确认服务差异金额及逐项算式（无金额填无）】

待核及争议：【无障碍未确认项目原因双方意见及待补证据（无则填无）】

更正补证安排：【无障碍对应更正补证责任人员期限及通知接口（无则填无）】

替代方案及真实确认：【无障碍原事项替代补救方案及甲方真实同意范围凭据（无则填无）】

实际更正补证：【无障碍实际补证更正日期内容结果及仍有缺项（未完成填未完成）】

独立应付应退：【无障碍经确认应补额支付日期及旅行社账户（无则填无）】；【无障碍经确认应退额退款日期及旅游者账户（无则填无）】

真实支付到账：【无障碍实际补付日期金额到账凭据（未付填未付）】；【无障碍实际退款日期金额到账凭据（未退填未退）】

保留与真实签认：【无障碍剩余未确认损害及保留事项（无则填无）】；甲方：【无障碍更正甲方实际签认及日期】；乙方：【无障碍更正乙方实际签认及日期】

需要准备的附件

• 需求及核验尺度
• 逐环节核验与实际结果
• 差异与更正履行

依据与参考来源

中华人民共和国旅游法、民法典、个人信息保护法及实际适用消费者权益保护规定；原争议约定在合法有效范围内衔接。

• https://zwgk.mct.gov.cn/zfxxgkml/scgl/202601/P020260202646080241321.doc

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