法眼 · 学天科技旗下产品

旅行途中医疗求助垫付结算协议免费合同模板

确认既往旅行途中求助、通知和真实医疗垫款凭证，只就依法应由相应主体承担的未偿费用作分项结算。

全文免费 · 在线填写免费 · Word 下载免费（需登录）。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。

文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

查看合同全文 · 查看填写信息 · 免费下载空白 Word

适用场景与使用提醒

确认既往旅行途中求助、通知和真实医疗垫款凭证，只就依法应由相应主体承担的未偿费用作分项结算。

不授权乙方诊疗或代本人医疗同意，不把提现、挂号预约或亲属付款当实际收款或健康信息授权；事故责任和保险范围独立核。

• 资质、行程与服务范围
• 费用、变更与取消
• 安全安排与责任边界

需要填写的 48 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

• 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 医疗垫付甲方身份及签署权限：医疗垫付甲方身份及签署权限。对应条款：双方信息
• 医疗垫付甲方联系地址通知方式：医疗垫付甲方联系地址通知方式。对应条款：双方信息
• 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 医疗垫付乙方身份登记及签署权限：医疗垫付乙方身份登记及签署权限。对应条款：双方信息
• 医疗垫付乙方联系地址通知方式：医疗垫付乙方联系地址通知方式。对应条款：双方信息
• 医疗垫付原旅游关系事件时间地点求助通知凭据：医疗垫付原旅游关系事件时间地点求助通知凭据。对应条款：既往求助事件和核对范围
• 医疗垫付事实核对截止日期范围：医疗垫付事实核对截止日期范围。对应条款：既往求助事件和核对范围
• 医疗垫付实际协助项目人员时间通知凭据：医疗垫付实际协助项目人员时间通知凭据。对应条款：既往求助事件和核对范围
• 医疗垫付真实收款主体票据项目金额币种单位支付人支付凭据：医疗垫付真实收款主体票据项目金额币种单位支付人支付凭据。对应条款：票据、资金来源与承担依据
• 医疗垫付甲个人费用乙责任第三方责任各依据金额待核项：医疗垫付甲个人费用乙责任第三方责任各依据金额待核项。对应条款：票据、资金来源与承担依据
• 医疗垫付票据原件保管交付重复未确认项：医疗垫付票据原件保管交付重复未确认项。对应条款：票据、资金来源与承担依据
• 医疗垫付乙实际自款垫付总额各次凭据：医疗垫付乙实际自款垫付总额各次凭据。对应条款：偿还账与实际收取
• 医疗垫付甲此前实际偿还金额各次凭据：医疗垫付甲此前实际偿还金额各次凭据。对应条款：偿还账与实际收取
• 医疗垫付保险第三方实际偿乙项目金额到账凭据或无：医疗垫付保险第三方实际偿乙项目金额到账凭据或无。对应条款：偿还账与实际收取
• 医疗垫付甲本次偿还计划截止日乙方账户：医疗垫付甲本次偿还计划截止日乙方账户。对应条款：偿还账与实际收取
• 医疗垫付无争议事实待核责票据保险项目范围：医疗垫付无争议事实待核责票据保险项目范围。对应条款：确认、资料保护与异议
• 医疗垫付补证责任人核对节点通知渠道：医疗垫付补证责任人核对节点通知渠道。对应条款：确认、资料保护与异议
• 医疗垫付必要信息用途种类接收保存期限保护措施：医疗垫付必要信息用途种类接收保存期限保护措施。对应条款：确认、资料保护与异议
• 医疗垫付甲方实际签署：医疗垫付甲方实际签署。对应条款：签署
• 医疗垫付甲方实际签署日期：医疗垫付甲方实际签署日期。对应条款：签署
• 医疗垫付乙方实际签署：医疗垫付乙方实际签署。对应条款：签署
• 医疗垫付乙方实际签署日期：医疗垫付乙方实际签署日期。对应条款：签署
• 医疗垫付实际求助通知医疗联系转送人员日期地点项目证据：医疗垫付实际求助通知医疗联系转送人员日期地点项目证据。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付医疗运输等真实票据收款主体项目金额币种单位真实支付人来源日期凭据：医疗垫付医疗运输等真实票据收款主体项目金额币种单位真实支付人来源日期凭据。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付甲乙第三方各承担依据范围金额未确认项：医疗垫付甲乙第三方各承担依据范围金额未确认项。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付实际原件持有人交还接收权限日期凭据：医疗垫付实际原件持有人交还接收权限日期凭据。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付甲实际事实确认日期签认凭据异议：医疗垫付甲实际事实确认日期签认凭据异议。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付乙实际事实确认日期签认凭据异议：医疗垫付乙实际事实确认日期签认凭据异议。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付乙实际自款垫付累计项目金额币种单位各次凭据：医疗垫付乙实际自款垫付累计项目金额币种单位各次凭据。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付甲原款或第三方原付未列乙垫项：医疗垫付甲原款或第三方原付未列乙垫项。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付甲累计合法应偿金额核对截止计算依据：医疗垫付甲累计合法应偿金额核对截止计算依据。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付甲此前实偿金额各次到账凭据：医疗垫付甲此前实偿金额各次到账凭据。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付保险第三方已实际抵同项金额收款对象到账日期凭据或无：医疗垫付保险第三方已实际抵同项金额收款对象到账日期凭据或无。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付扣对应前偿后本次甲尚偿金额：医疗垫付扣对应前偿后本次甲尚偿金额。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付本次偿还计划截止日乙方账户：医疗垫付本次偿还计划截止日乙方账户。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付本次甲实偿乙金额到账日期凭据：医疗垫付本次甲实偿乙金额到账日期凭据。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付本次偿后尚偿余额：医疗垫付本次偿后尚偿余额。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付另项款合法依据收付方向币种单位项目基数比例期间或无：医疗垫付另项款合法依据收付方向币种单位项目基数比例期间或无。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付另项款截至核对累计应付金额：医疗垫付另项款截至核对累计应付金额。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付另项款此前实际付金额各次到账凭据：医疗垫付另项款此前实际付金额各次到账凭据。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付另项款本次尚付金额计划截止日真实收款账户：医疗垫付另项款本次尚付金额计划截止日真实收款账户。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付另项款本次实际付金额到账日期凭据：医疗垫付另项款本次实际付金额到账日期凭据。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付另项款本次付后尚付或多付余额：医疗垫付另项款本次付后尚付或多付余额。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付第三方待付项目金额进度实际收款对象或无：医疗垫付第三方待付项目金额进度实际收款对象或无。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付甲本次实际核账日期签认凭据异议：医疗垫付甲本次实际核账日期签认凭据异议。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付乙本次实际核账日期签认凭据异议：医疗垫付乙本次实际核账日期签认凭据异议。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对
• 医疗垫付未确认项目补证责任人期限：医疗垫付未确认项目补证责任人期限。对应条款：附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对

旅行途中医疗求助垫付结算协议全文预览

旅行途中医疗求助垫付结算协议

填写说明：确认既往旅行途中求助、通知和真实医疗垫款凭证，只就依法应由相应主体承担的未偿费用作分项结算。不授权乙方诊疗或代本人医疗同意，不把提现、挂号预约或亲属付款当实际收款或健康信息授权；事故责任和保险范围独立核。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（旅行中实际接受医疗求助协助的旅游者或真正有权确认人）：【甲方名称】；实际必要身份、签署权限【医疗垫付甲方身份及签署权限】；地址、联系人及可留存通知方式【医疗垫付甲方联系地址通知方式】。

乙方（实际实施协助及垫款的旅行社或旅游服务经营者）：【乙方名称】；实际身份或经营登记、签署权限【医疗垫付乙方身份登记及签署权限】；地址、联系人及可留存通知方式【医疗垫付乙方联系地址通知方式】。

第1条 既往求助事件和核对范围

原旅游关系、事件时间地点、本人求助或真实通知记录【医疗垫付原旅游关系事件时间地点求助通知凭据】及本次事实核对截止【医疗垫付事实核对截止日期范围】明示。乙方实际联系医疗、交通转送或保险协助项目【医疗垫付实际协助项目人员时间通知凭据】逐项记，不把联系医院当已经诊疗、乙方承诺疗效或本人授权一切处置。本人能作决定的医疗同意由本人依法作出，其他情况由医疗机构依法律处理；签本文件不倒造事件时的医疗授权。乙方实际法定或合同安全帮助义务保留，不通过“非医疗”提示排除。

第2条 票据、资金来源与承担依据

实际收款医疗或运输主体、合法单据、项目与金额币种单位、支付人及真正支付凭据【医疗垫付真实收款主体票据项目金额币种单位支付人支付凭据】核明，乙方只列自己的实际垫款，不把甲方自付款、受领甲方预交医疗款或第三方已付款当乙方自款垫付。依法应由甲承担的必要个人费用与乙方自身责任、保险人或其他人责任分别核【医疗垫付甲个人费用乙责任第三方责任各依据金额待核项】；无约定无因管理等条件只有实际符合时依法核必要费用，不因“帮助过”即一概有全部追偿权。票据原件保管及交付、重复票和未确认项【医疗垫付票据原件保管交付重复未确认项】明确。

第3条 偿还账与实际收取

乙方实际自款垫付总额【医疗垫付乙实际自款垫付总额各次凭据】、此前甲实际偿还【医疗垫付甲此前实际偿还金额各次凭据】及保险或第三方实际偿至乙【医疗垫付保险第三方实际偿乙项目金额到账凭据或无】分列，第三方给甲的款不假定已经给乙，未到账理赔不当实偿。先核甲截至本次的合法累计应偿，仅减已实际抵同一项目的偿款一次，得本次尚偿；计划偿还截止日乙方账户【医疗垫付甲本次偿还计划截止日乙方账户】与本次真正到账独立。独立依法垫付利息如成立，基数、比例、起止和前付另核，不把票据总额变为新借款本金或计复利。后续获同一费用重复补偿时，按实际合法归属处理真实应返、前返和本次，不在当前预认未来已理赔或无条件转让所有保险权益。

第4条 确认、资料保护与异议

无争议的求助、垫款及偿付事实与尚待核责、票据或保险项目【医疗垫付无争议事实待核责票据保险项目范围】分开，补证责任人和核对节点【医疗垫付补证责任人核对节点通知渠道】明确。确认医疗费用时只留必要的费用与协助证据，不要求为核账公开完整病历；仅收取履行所必需的信息，具体用途、种类、接收方、保存期限及保护措施【医疗垫付必要信息用途种类接收保存期限保护措施】事前依法告知并核合法处理基础；确需健康、行踪等敏感信息须有特定目的和充分必要性、严格保护，并依法事前特别告知必要性及对个人权益的影响。以同意为基础时依法取得本人或真实有权主体的单独同意，普通亲属付款不代本人健康信息同意；依法无须同意或不告知的情形依其实际条件适用；涉及未满十四周岁未成年人信息时，依法取得父母或其他监护人同意并制定专门处理规则。委托处理时乙方先与真实受托方依法约定目的、期限、方式、种类、保护及双方权利义务并监督，未落实不先交付处理，须协助个人请求，转委托须依法取得个人信息处理者同意；委托无效、撤销或终止后返还或删除，确依法应留存的仅存储及必要保护。发生或可能发生泄露、篡改、丢失时立即保护补救、及时事实通知并依法报告及通知个人，法定例外依实际条件；本合同不代未签第三人的委托约定。实际签认是对应事实的证据，不证明未来偿款已付，也不概括放弃人身损害、乙方安全责任或独立第三人权利。争议先依原凭据核对，协商不成依法向有管辖权人民法院起诉。依法享有的投诉、调解等救济不因签署消失。双方真实签署本文件；实际履行、收退款及异议依各阶段凭据。

附件清单

1. 既往医疗协助和垫付逐项核对（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方（【甲方名称】）本人或真实有权人实际签名或盖章【医疗垫付甲方实际签署】，实际日期【医疗垫付甲方实际签署日期】。

乙方（【乙方名称】）本人或真实有权人实际签名或盖章【医疗垫付乙方实际签署】，实际日期【医疗垫付乙方实际签署日期】。

附件1 既往医疗协助和垫付逐项核对

按实际项目增行，计划和实际分栏记录；未发生填未发生，未确认或有异议写明范围。双方实际确认在对应阶段由真实有权人签认，录入姓名不等于手写、盖章或依法有效电子签署。合同预签不证明未来完成或到账，已签事实记录仍是其真实范围的证据，不是全部权利放弃。

费用逐票逐付款来源核，不重算甲方原款为乙代垫。所有金额注明币种单位，不同币种独立；核定甲方应偿额只减对应项目此前真实已偿一次，保险未到款单列。依法成立的利息等另账不滚本金；本次真正到账后再减本次，不把计划/受理/签认代到账。

求助协助和原单据

事件及帮助：【医疗垫付实际求助通知医疗联系转送人员日期地点项目证据】

逐项支付：【医疗垫付医疗运输等真实票据收款主体项目金额币种单位真实支付人来源日期凭据】

承担与未确认：【医疗垫付甲乙第三方各承担依据范围金额未确认项】

原件与本次事实签认：【医疗垫付实际原件持有人交还接收权限日期凭据】；【医疗垫付甲实际事实确认日期签认凭据异议】；【医疗垫付乙实际事实确认日期签认凭据异议】

实际垫款及本次偿还

实际自款垫付：【医疗垫付乙实际自款垫付累计项目金额币种单位各次凭据】；【医疗垫付甲原款或第三方原付未列乙垫项】

甲累计应偿及前偿：【医疗垫付甲累计合法应偿金额核对截止计算依据】；【医疗垫付甲此前实偿金额各次到账凭据】；【医疗垫付保险第三方已实际抵同项金额收款对象到账日期凭据或无】

本次尚偿及计划：【医疗垫付扣对应前偿后本次甲尚偿金额】；【医疗垫付本次偿还计划截止日乙方账户】

本次真实偿还：【医疗垫付本次甲实偿乙金额到账日期凭据】；【医疗垫付本次偿后尚偿余额】

依法利息或真实后续反向返款：【医疗垫付另项款合法依据收付方向币种单位项目基数比例期间或无】；【医疗垫付另项款截至核对累计应付金额】；【医疗垫付另项款此前实际付金额各次到账凭据】；【医疗垫付另项款本次尚付金额计划截止日真实收款账户】；【医疗垫付另项款本次实际付金额到账日期凭据】；【医疗垫付另项款本次付后尚付或多付余额】

保险和未了事项：【医疗垫付第三方待付项目金额进度实际收款对象或无】；【医疗垫付甲本次实际核账日期签认凭据异议】；【医疗垫付乙本次实际核账日期签认凭据异议】；【医疗垫付未确认项目补证责任人期限】

需要准备的附件

• 既往医疗协助和垫付逐项核对

依据与参考来源

旅游法；民法典；个人信息保护法

• https://zwgk.mct.gov.cn/zfxxgkml/zcfg/fl/202105/t20210526_924763.html
• https://fgk.chinatax.gov.cn/zcfgk/c100009/c5212250/content.html
• https://www.cac.gov.cn/2021-08/20/c_1631050028355286.htm

关于这份免费合同模板

更多旅行活动免费合同模板