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旅游服务争议证据赔付结算协议免费合同模板

逐项写清实际争议、证据和本次自愿和解金额，给付计划与真正收款分开；未列或未知损害不随签字一并放弃。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：

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适用场景与使用提醒

逐项写清实际争议、证据和本次自愿和解金额，给付计划与真正收款分开；未列或未知损害不随签字一并放弃。

用于原旅游关系中的特定已发生争议和解，不是新的旅行套餐或自动退款通知。参与和解的人只能处分自己或有真实授权的权利，未签旅游者、供应商和保险人不被强行拘束。

  • 资质、行程与服务范围
  • 费用、变更与取消
  • 安全安排与责任边界

需要填写的 32 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

  • 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
  • 旅游结算甲方实名联系核验：旅游结算甲方实名联系核验。对应条款：双方信息
  • 旅游结算甲方实际代理权限：旅游结算甲方实际代理权限。对应条款：双方信息
  • 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
  • 旅游结算旅行社登记许可范围联系：旅游结算旅行社登记许可范围联系。对应条款：双方信息
  • 旅游结算乙方实际签署权限：旅游结算乙方实际签署权限。对应条款：双方信息
  • 旅游结算原合同团号期间实际权利人：旅游结算原合同团号期间实际权利人。对应条款：原关系与具体争议
  • 旅游结算争议来源项目双方主张证据：旅游结算争议来源项目双方主张证据。对应条款：原关系与具体争议
  • 旅游结算仍争议事实事项：旅游结算仍争议事实事项。对应条款：原关系与具体争议
  • 旅游结算逐项确认金额元计算给付方向：旅游结算逐项确认金额元计算给付方向。对应条款：和解项目、金额及不处理范围
  • 旅游结算既往实际收到元凭据（无则填无）：旅游结算既往实际收到元凭据（无则填无）。对应条款：和解项目、金额及不处理范围
  • 旅游结算尚待履行元去重计算：旅游结算尚待履行元去重计算。对应条款：和解项目、金额及不处理范围
  • 旅游结算不处理及未知损害保留：旅游结算不处理及未知损害保留。对应条款：和解项目、金额及不处理范围
  • 旅游结算各笔给付方收款人日期方式账户：旅游结算各笔给付方收款人日期方式账户。对应条款：约定给付与实际凭据
  • 旅游结算分期元期限（无则填无）：旅游结算分期元期限（无则填无）。对应条款：约定给付与实际凭据
  • 旅游结算代付抵扣真实依据同意款项（无则填无）：旅游结算代付抵扣真实依据同意款项（无则填无）。对应条款：约定给付与实际凭据
  • 旅游结算生效时点确认方式：旅游结算生效时点确认方式。对应条款：履行后效力与未履行救济
  • 旅游结算未履行提醒核对接口：旅游结算未履行提醒核对接口。对应条款：履行后效力与未履行救济
  • 旅游结算原证据版本保存送达：旅游结算原证据版本保存送达。对应条款：履行后效力与未履行救济
  • 旅游结算甲方实际签名：旅游结算甲方实际签名。对应条款：签署
  • 旅游结算甲方签署日期：旅游结算甲方签署日期。对应条款：签署
  • 旅游结算乙方实际签字盖章：旅游结算乙方实际签字盖章。对应条款：签署
  • 旅游结算乙方签署日期：旅游结算乙方签署日期。对应条款：签署
  • 旅游结算该项具体争议双方意见证据及确认范围：旅游结算该项具体争议双方意见证据及确认范围。对应条款：附件1 争议项目与给付核对单
  • 旅游结算该项确认金额元计算及不处理事项：旅游结算该项确认金额元计算及不处理事项。对应条款：附件1 争议项目与给付核对单
  • 旅游结算该项已实收日期金额元凭据（无则填无）：旅游结算该项已实收日期金额元凭据（无则填无）。对应条款：附件1 争议项目与给付核对单
  • 旅游结算该项尚未履行金额元去重核算：旅游结算该项尚未履行金额元去重核算。对应条款：附件1 争议项目与给付核对单
  • 旅游结算该笔约定给付方收款人日期金额元方式账户：旅游结算该笔约定给付方收款人日期金额元方式账户。对应条款：附件1 争议项目与给付核对单
  • 旅游结算该笔实际收到日期金额元凭据或未到账：旅游结算该笔实际收到日期金额元凭据或未到账。对应条款：附件1 争议项目与给付核对单
  • 旅游结算该笔核对异议：旅游结算该笔核对异议。对应条款：附件1 争议项目与给付核对单
  • 旅游结算甲方真实签认日期凭据确认范围：旅游结算甲方真实签认日期凭据确认范围。对应条款：附件1 争议项目与给付核对单
  • 旅游结算乙方真实签认日期凭据确认范围：旅游结算乙方真实签认日期凭据确认范围。对应条款：附件1 争议项目与给付核对单

旅游服务争议证据赔付结算协议全文预览

旅游服务争议证据赔付结算协议

填写说明：逐项写清实际争议、证据和本次自愿和解金额，给付计划与真正收款分开；未列或未知损害不随签字一并放弃。用于原旅游关系中的特定已发生争议和解，不是新的旅行套餐或自动退款通知。参与和解的人只能处分自己或有真实授权的权利，未签旅游者、供应商和保险人不被强行拘束。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（具备相应民事行为能力的成年旅游者本人）：【甲方名称】；必要实名联系与核验：【旅游结算甲方实名联系核验】；代他人签署的明确授权及范围（无则填无）：【旅游结算甲方实际代理权限】。

乙方（原包价合同的境内组团旅行社）：【乙方名称】；登记代码、业务经营许可证及范围、住所联系：【旅游结算旅行社登记许可范围联系】；有权签署人员及权限：【旅游结算乙方实际签署权限】。

第1条 原关系与具体争议

原旅游合同、团号、实际服务期间和参与本次和解的权利人【旅游结算原合同团号期间实际权利人】，争议来源、具体项目、双方事实主张和可核证据【旅游结算争议来源项目双方主张证据】列《争议项目与给付核对单》。对仍有争议的事实【旅游结算仍争议事实事项】如实保留，本次为解决列明争议的自愿约定，不以甲方收下材料或乙方提出方案等同承认全部责任；代他人参加时须有明确真实权限，不能处分其他团员或未授权人的权利。

第2条 和解项目、金额及不处理范围

本次逐项确认的差价退款、费用返还或赔偿项目与人民币元金额、计算和给付方向【旅游结算逐项确认金额元计算给付方向】，原来已实际收到的对应款项元及凭据【旅游结算既往实际收到元凭据（无则填无）】，尚待履行金额元的去重计算【旅游结算尚待履行元去重计算】明确。同一已退项目不再作未退重复给付，不以一笔金额模糊覆盖全部旅游损失；此次明确不处理、尚待查明或未知损害【旅游结算不处理及未知损害保留】不被签署一并放弃，法定不能排除的责任与权利依法保留，不强制承诺撤回合法投诉。

第3条 约定给付与实际凭据

各笔负担方、收款人及实际付款日期节点、方式与账户【旅游结算各笔给付方收款人日期方式账户】，分期的具体金额元和期限【旅游结算分期元期限（无则填无）】列明；姓名、账户或主协议签字均不证明已支付，真正给付后提供回单并由收款方核对，未到账标未到账。需代付或抵扣的真实依据、明确权利人同意与对应款项【旅游结算代付抵扣真实依据同意款项（无则填无）】另核，预期保险赔款或第三方承诺不替代本协议已确认给付义务。各笔实际收到日期金额凭据写附表，不倒填计划为事实。

第4条 履行后效力与未履行救济

本协议生效时点和真实确认方式【旅游结算生效时点确认方式】，只对明确列出的争议项目按已约定实际履行产生相应结算效力；没有完成付款不记已结清，实际已付款仍应在后续请求中抵扣一次。未按约履行的提醒、核对接口【旅游结算未履行提醒核对接口】不限制依法请求履行及相应责任；本协议不在未履行时自动变成放弃原未知请求，也不约定同一损失可重复取得原请求和结算金额。原合同、证据及本次签署版本保存送达【旅游结算原证据版本保存送达】，保留项目继续依法处理；不强加未签第三方付款义务，协商不成依法诉讼。

附件清单

1. 争议项目与给付核对单（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方本人：【甲方名称】；实际签名：【旅游结算甲方实际签名】；签署日期：【旅游结算甲方签署日期】。

乙方：【乙方名称】；有权签署人签字或盖章：【旅游结算乙方实际签字盖章】；签署日期：【旅游结算乙方签署日期】。

附件1 争议项目与给付核对单

金额按正文明确的人民币元填写，约定支付与实际到账分开，同款不重复扣减，未发生写未发生。

每一争议或每一期给付单列，未收款写未收款；本表填写人姓名及签署主协议不等于实际收到任何尚未到账金额。

约定事项可在签订时填写；实际履行、收付款、交还与确认尚未发生或未确认的须据实标明，不将计划填为事实。仅录入姓名文字不代替手写签名、盖章或依法有效电子签署，各次实际确认须由有关主体真实作出；不同事项需要多行可续表并保留异议。

项目范围与真实款项

项目事实及证据：【旅游结算该项具体争议双方意见证据及确认范围】

确认金额与排除事项：【旅游结算该项确认金额元计算及不处理事项】

既有款项和未付：【旅游结算该项已实收日期金额元凭据（无则填无）】；【旅游结算该项尚未履行金额元去重核算】

约定付款：【旅游结算该笔约定给付方收款人日期金额元方式账户】

真实收到与异议：【旅游结算该笔实际收到日期金额元凭据或未到账】；【旅游结算该笔核对异议】

真实双方核对：【旅游结算甲方真实签认日期凭据确认范围】；【旅游结算乙方真实签认日期凭据确认范围】

需要准备的附件

  • 争议项目与给付核对单

依据与参考来源

《中华人民共和国旅游法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国消费者权益保护法》《中华人民共和国个人信息保护法》；仅按本次实际原包价关系或单项委托范围适用相应规则。

关于这份免费合同模板

旅游服务争议证据赔付结算协议模板是免费的吗？

是。法眼免费提供全文查看、在线填写和 Word 下载；下载需登录，仍然免费。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。

这份模板适合哪些情况？

逐项写清实际争议、证据和本次自愿和解金额，给付计划与真正收款分开；未列或未知损害不随签字一并放弃。

如何填写并下载 Word 合同？

点击填写信息，按条款填写本模板的 32 项信息并核对全文，再免费下载 Word。未填写项会保留待补齐提示；填写及生成在当前浏览器完成。

下载后可以直接签署吗？

本模板是通用起草参考。签署前请核实交易事实、选择项和责任约定，补齐空白与附件；模板不等于针对具体交易完成的法律审核。