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养老机构试住适应服务合同免费合同模板

约定试住日期、真实照料及适应反馈，以本人意愿决定退出或另行长期入住，分开试住与未来费用。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：

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适用场景与使用提醒

约定试住日期、真实照料及适应反馈，以本人意愿决定退出或另行长期入住，分开试住与未来费用。

试住不是医疗或民事能力鉴定，也不自动转为长期合同。签前核实试住床位和服务能力、退出接领以及服务费押金管理。

  • 照护需求与服务边界
  • 人员、时段与费用
  • 紧急联系、隐私与交接

需要填写的 61 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

  • 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
  • 试住甲方身份及签署权限：试住甲方身份及签署权限。对应条款：双方信息
  • 试住甲方联系地址通知方式：试住甲方联系地址通知方式。对应条款：双方信息
  • 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
  • 试住乙方登记负责人签署权限：试住乙方登记负责人签署权限。对应条款：双方信息
  • 试住乙方联系地址通知方式：试住乙方联系地址通知方式。对应条款：双方信息
  • 试住老年人姓名必要识别信息沟通方式：试住老年人姓名必要识别信息沟通方式。对应条款：本人选择与试住窗口
  • 试住本人意愿实际能力需协助事项：试住本人意愿实际能力需协助事项。对应条款：本人选择与试住窗口
  • 试住本人或代表身份授权监护依据范围：试住本人或代表身份授权监护依据范围。对应条款：本人选择与试住窗口
  • 试住实际付款人付款安排及紧急联系人角色联络：试住实际付款人付款安排及紧急联系人角色联络。对应条款：本人选择与试住窗口
  • 试住试住机构地点登记备案安全条件：试住试住机构地点登记备案安全条件。对应条款：本人选择与试住窗口
  • 试住试住计划起止日期时刻：试住试住计划起止日期时刻。对应条款：本人选择与试住窗口
  • 试住试住评估人员日期方法能力及可承接照护等级：试住试住评估人员日期方法能力及可承接照护等级。对应条款：试住前评估与可接受任务
  • 试住试住反馈计划日期参加人沟通方式：试住试住反馈计划日期参加人沟通方式。对应条款：适应观察与本人反馈
  • 试住必要资料处理目的方式种类期限接收方保护措施：试住必要资料处理目的方式种类期限接收方保护措施。对应条款：应急照护与资料
  • 试住信息请求和便捷撤回同意渠道：试住信息请求和便捷撤回同意渠道。对应条款：应急照护与资料
  • 试住试住项目费率所含范围不足整日退出核价：试住试住项目费率所含范围不足整日退出核价。对应条款：试住价格与收退
  • 试住收费周期预付项目当地规则管理方式真实账户：试住收费周期预付项目当地规则管理方式真实账户。对应条款：试住价格与收退
  • 试住押金预先约定退还方式核对程序或不收：试住押金预先约定退还方式核对程序或不收。对应条款：试住价格与收退
  • 试住实际选择退出或另议长期及依据时间：试住实际选择退出或另议长期及依据时间。对应条款：试住结束的两种真实选择
  • 试住甲方实际签署：试住甲方实际签署。对应条款：签署
  • 试住甲方实际签署日期：试住甲方实际签署日期。对应条款：签署
  • 试住乙方实际签署：试住乙方实际签署。对应条款：签署
  • 试住乙方实际签署日期：试住乙方实际签署日期。对应条款：签署
  • 试住试住房间床位同住设施日夜照料餐食具体安排：试住试住房间床位同住设施日夜照料餐食具体安排。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住实际入住日期时刻物品点收数量状态保管范围：试住实际入住日期时刻物品点收数量状态保管范围。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住当日本人反馈实际观察已做任务调整及未做原因：试住当日本人反馈实际观察已做任务调整及未做原因。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住实际异常发现求助通知接收时点经过凭据或无：试住实际异常发现求助通知接收时点经过凭据或无。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住真实选择人权限日期退出接领或另签长期安排：试住真实选择人权限日期退出接领或另签长期安排。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住实际接领人权限时点去向财物资料交还未交事项：试住实际接领人权限时点去向财物资料交还未交事项。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住甲方当次确认日期签认凭据异议：试住甲方当次确认日期签认凭据异议。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住乙方当次确认日期签认凭据异议：试住乙方当次确认日期签认凭据异议。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住核账截止日项目期间币种单位合法应付总额计算依据：试住核账截止日项目期间币种单位合法应付总额计算依据。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住原现金累计各次到账日期凭据：试住原现金累计各次到账日期凭据。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住此前实退本金累计各次日期凭据：试住此前实退本金累计各次日期凭据。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住实际抵付金额项目期间生效依据凭据或无：试住实际抵付金额项目期间生效依据凭据或无。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住付款前尚付金额计划截止日乙方真实账户：试住付款前尚付金额计划截止日乙方真实账户。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住本次实际付款金额到账日期凭据：试住本次实际付款金额到账日期凭据。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住付后尚付或多付余额：试住付后尚付或多付余额。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住退款原因范围累计应退本金总额计算：试住退款原因范围累计应退本金总额计算。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住减前退后本次尚退本金：试住减前退后本次尚退本金。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住退本金计划截止日真实收款账户：试住退本金计划截止日真实收款账户。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住本次实际退本金金额：试住本次实际退本金金额。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住本次退本到账日期凭据：试住本次退本到账日期凭据。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住本次退后尚返本金余额：试住本次退后尚返本金余额。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住押金原实收总额及日期凭据或未收：试住押金原实收总额及日期凭据或未收。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住押金此前实际合法支出金额项目日期凭据：试住押金此前实际合法支出金额项目日期凭据。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住押金此前有效抵费金额项目期间生效凭据：试住押金此前有效抵费金额项目期间生效凭据。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住押金此前实际退款金额日期到账凭据：试住押金此前实际退款金额日期到账凭据。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住押金本次实际合法支出金额项目日期凭据：试住押金本次实际合法支出金额项目日期凭据。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住押金本次有效抵费金额项目期间生效凭据：试住押金本次有效抵费金额项目期间生效凭据。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住押金本次尚退金额计算计划截止日真实账户：试住押金本次尚退金额计算计划截止日真实账户。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住押金本次实际退款金额到账日期凭据：试住押金本次实际退款金额到账日期凭据。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住押金本次退后尚返或待核余额：试住押金本次退后尚返或待核余额。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住另项合法依据方向币种单位基数比例期间累计应付或无：试住另项合法依据方向币种单位基数比例期间累计应付或无。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住另项此前实付金额日期凭据：试住另项此前实付金额日期凭据。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住另项本次尚付金额计划截止日真实账户：试住另项本次尚付金额计划截止日真实账户。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住另项本次实际付金额到账日期凭据：试住另项本次实际付金额到账日期凭据。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住另项本次付后尚付或多付余额：试住另项本次付后尚付或多付余额。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住甲方实际核账日期签认凭据异议：试住甲方实际核账日期签认凭据异议。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清
  • 试住乙方实际核账日期签认凭据异议：试住乙方实际核账日期签认凭据异议。对应条款：附件1 试住任务、反馈与结清

养老机构试住适应服务合同全文预览

养老机构试住适应服务合同

填写说明：约定试住日期、真实照料及适应反馈，以本人意愿决定退出或另行长期入住，分开试住与未来费用。试住不是医疗或民事能力鉴定，也不自动转为长期合同。签前核实试住床位和服务能力、退出接领以及服务费押金管理。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（试住适应的老年人本人或其真实有权代表）：【甲方名称】；必要身份、本人或代表实际签署权限【试住甲方身份及签署权限】；联系地址及可留存通知方式【试住甲方联系地址通知方式】。

乙方（实际提供限期试住生活照护的养老机构）：【乙方名称】；真实经营登记、负责人及签署权限【试住乙方登记负责人签署权限】；联系地址及可留存通知方式【试住乙方联系地址通知方式】。

第1条 本人选择与试住窗口

老年人本人姓名、必要识别信息及沟通方式【试住老年人姓名必要识别信息沟通方式】，本人意愿、生活能力与需协助事项【试住本人意愿实际能力需协助事项】真实核明。甲方为本人，或由真实代理人、合法监护人在其权限内代其签署，身份依据及范围【试住本人或代表身份授权监护依据范围】；普通亲属、付款人或紧急联系人不当然成为监护人、共同债务人或保证人，依法需代决也最大程度尊重本人意愿。实际付款及联系角色【试住实际付款人付款安排及紧急联系人角色联络】分别说明；未签第三人不因填名承诺付款。试住地点、机构登记及适用备案安全条件【试住试住机构地点登记备案安全条件】核明，拟起止日期【试住试住计划起止日期时刻】；试住用来体验实际环境及生活安排，不作疾病疗效承诺，不以交押金即推定长期入住。

第2条 试住前评估与可接受任务

乙方与本人或有权代表实际评估生活能力、沟通和需协助动作，时间、人员和方法记录【试住试住评估人员日期方法能力及可承接照护等级】；选择床位、餐食、如厕、洗漱、移动及夜间照料，说明同住和呼叫条件。若能力需要超出现有条件，先提出安全可行的替代或转介，不通过免责书照收；需医疗处置依法另落实。

第3条 适应观察与本人反馈

乙方提供附件约定的真实日夜任务和二十四小时值班，实际记录睡眠饮食、活动偏好、本人表达的不适及已经采取的改进；适应观察不作精神疾病判断、医疗评分或监护资格认定。双方安排反馈日期、实际参加人与沟通方式【试住试住反馈计划日期参加人沟通方式】，本人或有权代表可提出调整和退出；探视、外出尊重本人真实意愿及安全接续，不强留以完成体验天数。

第4条 应急照护与资料

发现急危重病、跌倒、意识或呼吸异常等，乙方立即在能力及实际安全条件内采取必要保护、联系120等求助并及时通知紧急联系人，联系未通不延误必要救助；需要医疗转送时及时送至医疗机构并落实安全交接。记录发现、求助、转送及接收时间，不由生活照护人员自行诊断、改药或实施未经合法授权的医疗操作。疑似传染病依法报告附近疾控机构或医疗机构并配合合法措施，不由本合同作诊断或一概拒收决定。非医疗边界不免除实际照护、安全、必要救助义务。试住记录只为实际照料、适应反馈和依法留存目的处理。实际处理目的、方式、种类、期限、接收方和保护措施【试住必要资料处理目的方式种类期限接收方保护措施】依法事前告知，核明合法基础。敏感健康、行踪等资料须特定目的、充分必要及严格保护，依法事前特别告知必要性及个人权益影响；以同意为基础时取得本人或真实有权主体单独同意，普通亲属付款不代本人健康资料同意，依法无须同意或告知者按其适用条件处理。向独立第三方提供履行依法告知及适用的单独同意；确需委托他人处理，实际信息处理者先与真实受托方约定目的、期限、方式、种类、保护及双方权利义务并监督，未落实不先处理，协助个人请求、不擅转委托，委托无效、撤销或终止返删，依法须留存者仅存储及必要保护。发生或可能发生泄露、篡改、丢失立即保护补救并及时事实通知真实处理者，依法配合报告和个人通知。查阅复制、更正、删除以及基于同意事项便捷撤回的实际渠道【试住信息请求和便捷撤回同意渠道】，撤回不影响此前合法处理；依法仍须留存及履行必要照护事项按合法基础核，不以退出聊天群充作全部删除。依法服务档案在服务协议期满后至少保存五年，非必要观察照片不强制收集，私人空间不任意摄录。拒绝非必要资料不据此停止本应提供的安全照料。

第5条 试住价格与收退

试住与长期入住价格分开，本次所含床位、餐食、照料项目和不足整日规则【试住试住项目费率所含范围不足整日退出核价】核明，试住押金不自动转长期会员费。服务费、押金和会员费性质分开，床位、生活照料、餐费及真实附加项目按附件明码核价；本合同不设会员费。选择按月收取或合法预收的项目、周期、当地规则及实际管理账户【试住收费周期预付项目当地规则管理方式真实账户】核明。机构预收服务费不超过十二个月且当地更严规则从其规定，押金不超过本人月床位费十二倍及当地限额，非必须按上限缴纳；服务费进入机构基本账户，押金依法按当地银行存管等规则管理，不用工作人员私人账户，不以银行存管宣传养老服务有银行担保。银行实际协议和手续未完成不得虚称已存管，真实披露管理方式及风险，开具与交易相符凭证。押金仅依法用于实际就医应急、欠费、应付赔偿等允许用途或退款，不凭单方争议扣款。收押前共同约定实际退押方式及核对程序【试住押金预先约定退还方式核对程序或不收】，时限及实际收款账户见附件，不设不合理退押条件。真实采用多次或持续服务预付时，依法适用付款日起七日返还本金及已有同种服务等例外，更有利约定优先；有效解除等依法核余额及利息，已履行价款按真实原因、折扣与交易证据核，非消费者原因按实际折扣或优惠比例，消费者原因的原价须有合理交易依据及依法市价核查，不按恢复原价倒扣超实付差额，赠送服务不一概原价扣。利息按合法原因、约定或依法标准、基数和起算日分段核，已实际退本金对应部分按到账日期停止后续计息，前付息只扣一次。一次已经接受完毕的单项服务不自动产生预付式七日权利。本人未入住即解除时及时依法退预收；适应期内有效退出按真实已做、实际原因和合法范围核款，不能以“试住必满期”概括没收全部费用。若约定更有利体验退费条件，保留其适用。

第6条 试住结束的两种真实选择

届满或提前退出时记录本人或有权代表真实选择【试住实际选择退出或另议长期及依据时间】。退出则安排实际接领、财物资料交还、结清；选择长期时另行确认新的服务、期限、价款和实际承接，未经同意不能自动划转本次退款或押金，不能重复计试住已付款。本协议本身不证明未来长期合同已经成立。

第7条 安全离院和争议

实际退出尚待接领时及时落实必要照料和合法安全安排，不能以退款争议扣留本人。机构暂停或终止依法合理通知及三十日醒目提醒，及时退费并处理后续服务；责任按真实事实原因过错，不因“试住”降低约定服务和安全要求。服务差异和事故依实际经过、原因、证据及过错依法承担责任，不预签非过错免责；本人拒绝一项动作也不当然免除必要保护。格式条款涉及费用、终止或责任的，乙方依法提示说明，不以机构规则排除法定救济。可依法投诉、调解，协商不成向有管辖权人民法院起诉；结算签字不概括放弃未解决争议或未知损害。

附件清单

1. 试住任务、反馈与结清（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方（【甲方名称】）本人或真实有权人实际签署【试住甲方实际签署】；日期【试住甲方实际签署日期】。

乙方（【乙方名称】）真实有权人签字或盖章【试住乙方实际签署】；日期【试住乙方实际签署日期】。

附件1 试住任务、反馈与结清

计划与实际分列，未发生填未发生，未确认、缺少凭证或异议如实写明。交接和资金记录由当次真实有权人签认；录入姓名不等于签名、盖章或有效电子签署，预签不证明尚未发生的交接、照护或收退已完成。真实已签记录在其实际范围内作为证据，不作概括免责或放弃未知损害。

金额注明实际币种和单位，不同币种分账。先定项目、期间和核对截点，尚付以本次付款前为准；原现金累计只计该截点前真实到账，前退本金另列。核定合法应付减同范围留存现金及依法已生效抵付得尚付，留存现金为原现金累计减此前真实退本金，同款不再扣第二次；本次新增到账后另核付后余额。退款核账时如本次付款已到账，将其加入累计原付款一次，不再重复列入此前累计；累计合法应退本金减此前实退本金得本次尚退，本次实际退款到账后再核尚返。负差额记多付待核；前退超过最终应退等反向款须核真实合法依据，不自动造债。同笔多付与应退本金不重复退回。现金与有效非现金抵付分列；只有依法有效抵销或真实合意已生效金额才核销，所抵项目期间和凭据须明确，争议不作已清偿。押金抵费同额在费用账及押金账各对应一次，不能费用仍欠而押金已扣，也不重复当现金付款。押金本次尚退按原实收减同一截止前的实际合法支出、已生效抵费和前实退逐笔核，同笔不兼作支出与抵费；本次实际退押金后另核尚返。依法成立的利息或赔偿另列依据、方向和同一截止累计应付，减此前真实支付且同款只扣一次得本次尚付，本次实际支付后再记余额；不同款项不凭负值自动抵销，渠道受理不代实际到账。

试住执行与结束选择

床位与体验任务：【试住试住房间床位同住设施日夜照料餐食具体安排】

入住和财物：【试住实际入住日期时刻物品点收数量状态保管范围】

适应与改进：【试住当日本人反馈实际观察已做任务调整及未做原因】

异常事实：【试住实际异常发现求助通知接收时点经过凭据或无】

退出或转长住：【试住真实选择人权限日期退出接领或另签长期安排】

离院实际交接：【试住实际接领人权限时点去向财物资料交还未交事项】

双方实际确认：【试住甲方当次确认日期签认凭据异议】；【试住乙方当次确认日期签认凭据异议】

试住费、押金与真实退费核对

项目与计价：【试住核账截止日项目期间币种单位合法应付总额计算依据】

原现金和前退：【试住原现金累计各次到账日期凭据】；【试住此前实退本金累计各次日期凭据】

依法有效抵付：【试住实际抵付金额项目期间生效依据凭据或无】

甲付乙尚付：【试住付款前尚付金额计划截止日乙方真实账户】；【试住本次实际付款金额到账日期凭据】；【试住付后尚付或多付余额】

服务费应退：【试住退款原因范围累计应退本金总额计算】；【试住减前退后本次尚退本金】

乙退甲实退：【试住退本金计划截止日真实收款账户】；【试住本次实际退本金金额】；【试住本次退本到账日期凭据】；【试住本次退后尚返本金余额】

押金独立账：【试住押金预先约定退还方式核对程序或不收】；【试住押金原实收总额及日期凭据或未收】；【试住押金此前实际合法支出金额项目日期凭据】；【试住押金此前有效抵费金额项目期间生效凭据】；【试住押金此前实际退款金额日期到账凭据】；【试住押金本次实际合法支出金额项目日期凭据】；【试住押金本次有效抵费金额项目期间生效凭据】；【试住押金本次尚退金额计算计划截止日真实账户】；【试住押金本次实际退款金额到账日期凭据】；【试住押金本次退后尚返或待核余额】

依法另项款：【试住另项合法依据方向币种单位基数比例期间累计应付或无】；【试住另项此前实付金额日期凭据】；【试住另项本次尚付金额计划截止日真实账户】；【试住另项本次实际付金额到账日期凭据】；【试住另项本次付后尚付或多付余额】

双方资金签认：【试住甲方实际核账日期签认凭据异议】；【试住乙方实际核账日期签认凭据异议】

需要准备的附件

  • 试住任务、反馈与结清

依据与参考来源

民法典；老年人权益保障法；养老机构管理办法；消费者权益保护法及其实施条例；个人信息保护法；预付式消费适用最高人民法院相关司法解释

关于这份免费合同模板

养老机构试住适应服务合同模板是免费的吗？

是。法眼免费提供全文查看、在线填写和 Word 下载；下载需登录，仍然免费。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。

这份模板适合哪些情况？

约定试住日期、真实照料及适应反馈，以本人意愿决定退出或另行长期入住，分开试住与未来费用。

如何填写并下载 Word 合同？

点击填写信息，按条款填写本模板的 61 项信息并核对全文，再免费下载 Word。未填写项会保留待补齐提示；填写及生成在当前浏览器完成。

下载后可以直接签署吗？

本模板是通用起草参考。签署前请核实交易事实、选择项和责任约定，补齐空白与附件；模板不等于针对具体交易完成的法律审核。