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卧床老年人非医疗起居协助合同免费合同模板

为卧床老年人在家提供床上清洁、更衣和安全体位协助，按能力、人数及实际班次记录，不包含创面、导管或诊疗。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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适用场景与使用提醒

为卧床老年人在家提供床上清洁、更衣和安全体位协助，按能力、人数及实际班次记录，不包含创面、导管或诊疗。

适用于消费者向经营者订购居家生活协助。本人意愿与有效代理权限分别核验；不是养老机构入住、聘护士或家属监护承诺。

• 照护需求与服务边界
• 人员、时段与费用
• 紧急联系、隐私与交接

需要填写的 62 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

• 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 卧床甲方地址联系：卧床甲方地址联系。对应条款：双方信息
• 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 卧床乙方登记地址：卧床乙方登记地址。对应条款：双方信息
• 卧床乙方代表联系：卧床乙方代表联系。对应条款：双方信息
• 卧床老年人姓名：卧床老年人姓名。对应条款：本人意愿与可安全协助的范围
• 卧床服务住所条件：卧床服务住所条件。对应条款：本人意愿与可安全协助的范围
• 卧床关系授权核验：卧床关系授权核验。对应条款：本人意愿与可安全协助的范围
• 卧床任务频次班次：卧床任务频次班次。对应条款：床上起居任务、班次与协助人数
• 卧床移位人数辅具要求：卧床移位人数辅具要求。对应条款：床上起居任务、班次与协助人数
• 卧床清洁过敏注意：卧床清洁过敏注意。对应条款：清洁保护、观察报告与就医边界
• 卧床紧急及班外接续：卧床紧急及班外接续。对应条款：清洁保护、观察报告与就医边界
• 卧床接管物与返还安排：卧床接管物与返还安排。对应条款：逐班真实记录、物品与人员交接
• 卧床计划开始日：卧床计划开始日。对应条款：排班费用、暂停取消与退补
• 卧床计划结束日：卧床计划结束日。对应条款：排班费用、暂停取消与退补
• 卧床暂停取消接续安排：卧床暂停取消接续安排。对应条款：排班费用、暂停取消与退补
• 卧床信息保存及受理联系：卧床信息保存及受理联系。对应条款：尊严保护、责任与结束
• 卧床投诉联系答复期：卧床投诉联系答复期。对应条款：尊严保护、责任与结束
• 卧床甲方签署身份依据：卧床甲方签署身份依据。对应条款：签署
• 卧床甲方签名：卧床甲方签名。对应条款：签署
• 卧床甲方签署日：卧床甲方签署日。对应条款：签署
• 卧床乙方签署人：卧床乙方签署人。对应条款：签署
• 卧床乙方签章：卧床乙方签章。对应条款：签署
• 卧床乙方签署日：卧床乙方签署日。对应条款：签署
• 卧床本人表达能力事项：卧床本人表达能力事项。对应条款：附件1 卧床能力、日常任务与实际交接表
• 卧床代理资料核验记录：卧床代理资料核验记录。对应条款：附件1 卧床能力、日常任务与实际交接表
• 卧床实际人员训练人数：卧床实际人员训练人数。对应条款：附件1 卧床能力、日常任务与实际交接表
• 卧床床具环境未符条件：卧床床具环境未符条件。对应条款：附件1 卧床能力、日常任务与实际交接表
• 卧床准备责任确认日：卧床准备责任确认日。对应条款：附件1 卧床能力、日常任务与实际交接表
• 卧床本班计划人员任务：卧床本班计划人员任务。对应条款：附件1 卧床能力、日常任务与实际交接表
• 卧床本班实际到离人员：卧床本班实际到离人员。对应条款：附件1 卧床能力、日常任务与实际交接表
• 卧床本班完成项目次数：卧床本班完成项目次数。对应条款：附件1 卧床能力、日常任务与实际交接表
• 卧床本班未做异常报告：卧床本班未做异常报告。对应条款：附件1 卧床能力、日常任务与实际交接表
• 卧床本班实际接任未结：卧床本班实际接任未结。对应条款：附件1 卧床能力、日常任务与实际交接表
• 卧床物品实还差异：卧床物品实还差异。对应条款：附件1 卧床能力、日常任务与实际交接表
• 卧床本班确认异议：卧床本班确认异议。对应条款：附件1 卧床能力、日常任务与实际交接表
• 卧床用品另付价款：卧床用品另付价款。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床资金币种单位：卧床资金币种单位。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床服务计价与单价：卧床服务计价与单价。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床约定预付款金额：卧床约定预付款金额。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床约定付款日期：卧床约定付款日期。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床有权收款账户：卧床有权收款账户。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床实收预付款本金金额：卧床实收预付款本金金额。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床预付款到账日期：卧床预付款到账日期。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床预付款到账凭据：卧床预付款到账凭据。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床合格履行数量：卧床合格履行数量。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床应计服务价款金额：卧床应计服务价款金额。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床此前实退本金：卧床此前实退本金。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床本次应退本金：卧床本次应退本金。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床尚应补付价款：卧床尚应补付价款。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床退款利息原因标准：卧床退款利息原因标准。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床退款利息起算日：卧床退款利息起算日。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床退款利息截止日：卧床退款利息截止日。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床应退利息金额：卧床应退利息金额。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床约定退本金日期：卧床约定退本金日期。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床约定退利息日期：卧床约定退利息日期。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床本次实退本金：卧床本次实退本金。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床本次实退利息：卧床本次实退利息。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床实际退本金到账日：卧床实际退本金到账日。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床实际退利息到账日：卧床实际退利息到账日。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床本次退款实际凭据：卧床本次退款实际凭据。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表
• 卧床争议扣项余额：卧床争议扣项余额。对应条款：附件2 卧床服务收付核账表

卧床老年人非医疗起居协助合同全文预览

卧床老年人非医疗起居协助合同

填写说明：为卧床老年人在家提供床上清洁、更衣和安全体位协助，按能力、人数及实际班次记录，不包含创面、导管或诊疗。适用于消费者向经营者订购居家生活协助。本人意愿与有效代理权限分别核验；不是养老机构入住、聘护士或家属监护承诺。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（养老生活服务订购消费者）：【甲方名称】；真实地址与联系方式：【卧床甲方地址联系】。

乙方（养老生活服务经营者）：【乙方名称】；登记识别与经营地址：【卧床乙方登记地址】；授权代表及业务联系：【卧床乙方代表联系】。

第1条 本人意愿与可安全协助的范围

服务接受人为【卧床老年人姓名】，服务住所及入户条件为【卧床服务住所条件】。甲方与老年人的关系、本人或代理签约身份、核验依据及权限为【卧床关系授权核验】；由他人代订服务不取得处分老人财产或医疗决定的无限权限。应听取老年人可表达的选择，卧床、年龄或既有疾病不自动证明没有民事行为能力。乙方真实人员、训练能力与可承担任务在《卧床能力、日常任务与实际交接表》核验，不预填已具有医疗资质。

第2条 床上起居任务、班次与协助人数

仅执行《卧床能力、日常任务与实际交接表》列明的床上擦洗、衣物床品更换、排泄后的生活清洁、物品摆放以及安全可行的体位或移位协助，各项频次和每班窗口为【卧床任务频次班次】；不把“全天”解释成一名人员持续无休值守。协助人数、床具或移位辅具要求为【卧床移位人数辅具要求】，不能安全搬动时停该操作并通知接续，不强拉、拖拽或擅自使用不合适辅具。餐食仅摆放；若需实际进食协助，另确认能力、风险和承担者。甲方不因未购买额外服务而失去已约服务。

第3条 清洁保护、观察报告与就医边界

接触前说明将做的动作，遮护私密部位；清洁用品和已知过敏及皮肤注意事项为【卧床清洁过敏注意】。生活人员只观察外观与本人反应并记录，发现皮肤破损、异常疼痛或意识呼吸变化及时报告；不能将观察写成医学诊断，不处理创面、导管、注射、药量或医疗康复治疗。必要医疗任务由合格医疗提供者另行承担。出现急危情况先及时联系120或有权救助机构并实施培训能力内必要保护，不以等待家属回复或核费延误救助；安全联络顺序及非服务时段接续为【卧床紧急及班外接续】。

第4条 逐班真实记录、物品与人员交接

双方在《卧床能力、日常任务与实际交接表》区分计划任务与实际完成、未做原因及异常报告时间。床品、生活用品、钥匙或其他实际接管物、既有状态和返还安排为【卧床接管物与返还安排】；不得擅取财物、密码或留配钥匙。本人能确认的先由本人核对，其他按有效权限交接。每班到离时间、完成项、拒绝协助和安全替代、皮肤外观异常及已通知对象分别记录，不用签一次总表证明未来全部完成。替班须提前说明真实接任人员与能力，在甲方可确认并完成未结任务和风险交接后进行，乙方安排缺班不得使老人无安全接续。

第5条 排班费用、暂停取消与退补

服务计划始末日期为【卧床计划开始日】、【卧床计划结束日】，计价班次、单价、用品由谁提供及必要加项书面核入附件二《卧床服务收付核账表》，新增人数或设备先说明安全理由和价款，不到场才强制加价。住院、本人需求变化或暂停时，通知渠道及接续确认安排为【卧床暂停取消接续安排】；及时停止尚未执行排班，已完成量如实结算，不能用老人突发状况当然没收全部预付款。按实际可核的合格履行量及本合同约定的固定单价或书面确认的折扣规则核价，双方作此更有利于消费者的约定，不倒扣未实际交易的宣传原价；不重复收取同一服务价款、损失或已获补偿。实收服务预付款扣去应计服务价款及此前实退本金核应退本金，未付价款和争议扣项另列，不能把利息、押金或他人费用当已消费价款。依法适用预付式消费规则的，针对未实际消费部分，自消费者提出退款申请之日起七日内按法定范围及例外处理，保留返还本金和依法或有效约定利息的权利；利息原因、标准、起止和金额另填，不默认一律零息。单次履行不当然套用多次或持续消费规则。无争议应退款及利息按表内约定期限支付，部分争议不无限扣住全部余额。

第6条 尊严保护、责任与结束

服务资料必要保存期及个人权利受理联系为【卧床信息保存及受理联系】。仅处理完成本服务所必要的身份、联系与生活风险信息，事先告知目的、种类、接收范围和必要保存期；依法以同意为基础处理的取得有效同意，医疗健康、行踪等敏感信息依法取得单独同意，存在法定无需同意事由的按实际范围处理。不得默认同意摄录、营销或向无关家属共享全部资料。提供便捷查阅、更正和撤回同意渠道；目的结束或期限届满依法返还、删除，法定保存期未届满或技术上难删除时仅必要存储与保护，不继续利用。泄露等事件及时控制风险并履行法定通知。终止或人员退出前核未做任务、尚在乙方处的物品和最后班次，甲方或有权接续者实际接收后留真实记录；紧急无法接续时协助联系适当社区或救助渠道，不把交接表签名伪作已完成接续。乙方投诉联系及答复期限为【卧床投诉联系答复期】。乙方对人员安排及所承诺履行依法负责，不把人员或平台外包当当然免责。人身损害及故意、重大过失造成财产损失不以格式条款免责；损害按实际事实、依法责任及因果关系处理，不因甲方未充分披露就免除乙方明知风险仍不当履行的责任。合理异议或联系人暂未回复不视为服务全合格、款已收或放弃法定请求。争议可协商、依法投诉或向有管辖权人民法院起诉，客服处理不限制法定救济。

附件清单

1. 卧床能力、日常任务与实际交接表（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 卧床服务收付核账表（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方签署人身份及依据：【卧床甲方签署身份依据】；真实签名：【卧床甲方签名】；实际签署日：【卧床甲方签署日】。

乙方授权签署人：【卧床乙方签署人】；真实签名或盖章：【卧床乙方签章】；实际签署日：【卧床乙方签署日】。

附件1 卧床能力、日常任务与实际交接表

仅记录实际确认能力、生活任务与交接；未实施项目填未实施，不用医学意见替代生活人员权限，日记录不足可复制同表逐班使用。

主体授权与安全准备

老年人表达、现有活动能力与可选择事项：【卧床本人表达能力事项】

代理资料与权限核验记录：【卧床代理资料核验记录】

乙方实际人员、生活协助训练与人数：【卧床实际人员训练人数】

床具辅具、受力环境及尚未符合的条件：【卧床床具环境未符条件】

准备由谁补齐及计划确认日：【卧床准备责任确认日】

每班计划、实际完成及接续

本班计划日期、窗口、人员及任务：【卧床本班计划人员任务】

实际到离日期时间、人员：【卧床本班实际到离人员】

实际完成清洁更衣体位等项目与次数：【卧床本班完成项目次数】

拒绝、未做或异常事实与报告时间：【卧床本班未做异常报告】

实际接任者、接续日期时间与未结任务：【卧床本班实际接任未结】

接管物现状、实际返还日与差异：【卧床物品实还差异】

本人或有权核对人的实际确认与异议：【卧床本班确认异议】

附件2 卧床服务收付核账表

预付款本金、已完成价款、退款本金与利息分别记录；用品自备或乙方提供据实列明，实际收付不能预填为已完成。

服务收付与退补的实际核账

床品、耗材等包含项与另付价款：【卧床用品另付价款】

币种与金额单位；不同币种分列：【卧床资金币种单位】

服务计价单位、含税单价及实际费用构成：【卧床服务计价与单价】

约定服务价款预付金额：【卧床约定预付款金额】

约定付款日期：【卧床约定付款日期】

实际有权收款户名与账户：【卧床有权收款账户】

实际已收服务预付款本金金额：【卧床实收预付款本金金额】

服务预付款实际到账日期：【卧床预付款到账日期】

服务预付款实际到账凭据：【卧床预付款到账凭据】

实际已合格履行数量：【卧床合格履行数量】

应计合格服务价款金额：【卧床应计服务价款金额】

此前实际退回的服务预付款本金：【卧床此前实退本金】

本次应退服务预付款本金：【卧床本次应退本金】

尚应补付的无争议服务价款：【卧床尚应补付价款】

退款利息的实际原因与依据标准：【卧床退款利息原因标准】

退款利息起算日期：【卧床退款利息起算日】

退款利息截止日期：【卧床退款利息截止日】

应退利息金额：【卧床应退利息金额】

约定退款本金到账日期：【卧床约定退本金日期】

约定退款利息到账日期：【卧床约定退利息日期】

本次实际退回本金金额：【卧床本次实退本金】

本次实际退回利息金额：【卧床本次实退利息】

本次实际退本金到账日期：【卧床实际退本金到账日】

本次实际退利息到账日期：【卧床实际退利息到账日】

本次退款的实际凭据：【卧床本次退款实际凭据】

争议扣项、证据与未处理余额：【卧床争议扣项余额】

需要准备的附件

• 卧床能力、日常任务与实际交接表
• 卧床服务收付核账表

依据与参考来源

《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《中华人民共和国消费者权益保护法》及其实施条例；实际符合预付式消费范围时适用现行相关司法解释，个人信息处理遵守《中华人民共和国个人信息保护法》。

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