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失智老年人日常生活守护合同免费合同模板

围绕认知障碍老年人的熟悉作息、外出路径和异常接续提供非医疗生活守护，真实记录陪伴班次、求助及有限定位选择。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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适用场景与使用提醒

围绕认知障碍老年人的熟悉作息、外出路径和异常接续提供非医疗生活守护，真实记录陪伴班次、求助及有限定位选择。

订购生活守护不等于处分老人财产、拘禁老人或接受认知治疗。须核本人仍可自主的事项、有效代理权限和班外真实接续。

• 照护需求与服务边界
• 人员、时段与费用
• 紧急联系、隐私与交接

需要填写的 64 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

• 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 守护甲方地址联系：守护甲方地址联系。对应条款：双方信息
• 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 守护乙方登记地址：守护乙方登记地址。对应条款：双方信息
• 守护乙方代表联系：守护乙方代表联系。对应条款：双方信息
• 守护老年人姓名：守护老年人姓名。对应条款：签约权限与仍可自主的生活事项
• 守护住所环境：守护住所环境。对应条款：签约权限与仍可自主的生活事项
• 守护甲方身份权限：守护甲方身份权限。对应条款：签约权限与仍可自主的生活事项
• 守护计划开始日：守护计划开始日。对应条款：熟悉作息、陪伴任务与排班
• 守护计划结束日：守护计划结束日。对应条款：熟悉作息、陪伴任务与排班
• 守护班次人数替班规则：守护班次人数替班规则。对应条款：熟悉作息、陪伴任务与排班
• 守护任务频次不含项：守护任务频次不含项。对应条款：熟悉作息、陪伴任务与排班
• 守护外出路线区域安排：守护外出路线区域安排。对应条款：外出路径、走失风险与必要求助
• 守护走失紧急联系资料：守护走失紧急联系资料。对应条款：外出路径、走失风险与必要求助
• 守护定位选择访问期限：守护定位选择访问期限。对应条款：定位、隐私与财物的有限授权
• 守护接管物用途返还：守护接管物用途返还。对应条款：定位、隐私与财物的有限授权
• 守护班外接续不足安排：守护班外接续不足安排。对应条款：每班真实状态与接任
• 守护暂停结束过渡安排：守护暂停结束过渡安排。对应条款：班次计费、停止与实际退款
• 守护投诉联系答复期：守护投诉联系答复期。对应条款：人员责任、异议和最终交还
• 守护甲方签署身份依据：守护甲方签署身份依据。对应条款：签署
• 守护甲方签名：守护甲方签名。对应条款：签署
• 守护甲方签署日：守护甲方签署日。对应条款：签署
• 守护乙方签署人：守护乙方签署人。对应条款：签署
• 守护乙方签章：守护乙方签章。对应条款：签署
• 守护乙方签署日：守护乙方签署日。对应条款：签署
• 守护本人生活选择：守护本人生活选择。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
• 守护代理资料具体权限：守护代理资料具体权限。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
• 守护人员训练记录：守护人员训练记录。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
• 守护诱因路径防护：守护诱因路径防护。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
• 守护定位告知授权记录：守护定位告知授权记录。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
• 守护本班计划人员活动：守护本班计划人员活动。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
• 守护实到离完成任务：守护实到离完成任务。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
• 守护实走路线返家时：守护实走路线返家时。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
• 守护异常事实发现时：守护异常事实发现时。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
• 守护实求助回应时间：守护实求助回应时间。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
• 守护实际接任未结项：守护实际接任未结项。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
• 守护物件权限结束情况：守护物件权限结束情况。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
• 守护实核对异议：守护实核对异议。对应条款：附件1 认知生活守护计划与异常交接表
• 守护另项费用承担：守护另项费用承担。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护资金币种单位：守护资金币种单位。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护服务计价与单价：守护服务计价与单价。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护约定预付款金额：守护约定预付款金额。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护约定付款日期：守护约定付款日期。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护有权收款账户：守护有权收款账户。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护实收预付款本金金额：守护实收预付款本金金额。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护预付款到账日期：守护预付款到账日期。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护预付款到账凭据：守护预付款到账凭据。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护合格履行数量：守护合格履行数量。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护应计服务价款金额：守护应计服务价款金额。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护此前实退本金：守护此前实退本金。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护本次应退本金：守护本次应退本金。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护尚应补付价款：守护尚应补付价款。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护退款利息原因标准：守护退款利息原因标准。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护退款利息起算日：守护退款利息起算日。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护退款利息截止日：守护退款利息截止日。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护应退利息金额：守护应退利息金额。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护约定退本金日期：守护约定退本金日期。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护约定退利息日期：守护约定退利息日期。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护本次实退本金：守护本次实退本金。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护本次实退利息：守护本次实退利息。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护实际退本金到账日：守护实际退本金到账日。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护实际退利息到账日：守护实际退利息到账日。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护本次退款实际凭据：守护本次退款实际凭据。对应条款：附件2 生活守护班次资金表
• 守护争议扣项余额：守护争议扣项余额。对应条款：附件2 生活守护班次资金表

失智老年人日常生活守护合同全文预览

失智老年人日常生活守护合同

填写说明：围绕认知障碍老年人的熟悉作息、外出路径和异常接续提供非医疗生活守护，真实记录陪伴班次、求助及有限定位选择。订购生活守护不等于处分老人财产、拘禁老人或接受认知治疗。须核本人仍可自主的事项、有效代理权限和班外真实接续。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（养老生活服务订购消费者）：【甲方名称】；真实地址与联系方式：【守护甲方地址联系】。

乙方（养老生活服务经营者）：【乙方名称】；登记识别与经营地址：【守护乙方登记地址】；授权代表及业务联系：【守护乙方代表联系】。

第1条 签约权限与仍可自主的生活事项

服务接受人为【守护老年人姓名】，住所与真实生活环境为【守护住所环境】。甲方的订购身份、本人授权或监护依据与权限核验为【守护甲方身份权限】。已有认知障碍描述或诊断不当然等于没有民事行为能力，不由乙方自行裁决监护资格；疑有代理争议时先核依法有权决定者并落实必要临时安全接续。可由本人选择的饮食、衣物、活动和交流方式在《认知生活守护计划与异常交接表》列明并最大程度尊重，家属付款或留作联系人不自动成为无限保证人。

第2条 熟悉作息、陪伴任务与排班

约定生活守护期限自【守护计划开始日】至【守护计划结束日】，每日实际服务窗口、人员数量和替班规则为【守护班次人数替班规则】。围绕熟悉作息、陪同在约定空间活动、提示生活事项和必要安全观察实施，任务频次和不含项目为【守护任务频次不含项】，不包含认知治疗、心理医疗干预或全天无间断监控的未约承诺。乙方派任人员的身份、相关生活陪护训练和实际可用时段应核验，不得预填“专业治疗已完成”。

第3条 外出路径、走失风险与必要求助

与本人及有权代理者共同核已知走失诱因、熟悉路线、允许活动区域、陪同人数和不能独自外出情形，具体安排为【守护外出路线区域安排】。门窗、炉具及危险物的合理生活防护先说明并确认，不以锁闭、捆绑、擅自镇静或剥夺基本生活选择代替看护。对本人抗拒先耐心解释、降低刺激、停止不安全项目，联系有权接续或合格专业帮助。发现不在约定空间、疑似走失应立即核现场并按实际危险报警或联系救助，不机械等待满固定失联小时；紧急联系顺序与可提供的身份寻人资料为【守护走失紧急联系资料】。本服务不保证消除所有走失风险，也不免除已约陪同和及时响应义务。

第4条 定位、隐私与财物的有限授权

是否实际采用定位终端、覆盖时段和地域、访问者、必要数据期限及撤回途径为【守护定位选择访问期限】，不默认开启。采用定位或健康资料时依适用法律履行告知与有效授权，法定紧急保护生命健康必要处理按实情限定，不能从付款人签字推得本人全部信息商业使用许可。乙方只接管列明钥匙或必要生活物件，其标识状态、使用用途及返还安排为【守护接管物用途返还】，不掌握银行密码或擅自管理养老金。仅处理完成本服务所必要的身份、联系与生活风险信息，事先告知目的、种类、接收范围和必要保存期；依法以同意为基础处理的取得有效同意，医疗健康、行踪等敏感信息依法取得单独同意，存在法定无需同意事由的按实际范围处理。不得默认同意摄录、营销或向无关家属共享全部资料。提供便捷查阅、更正和撤回同意渠道；目的结束或期限届满依法返还、删除，法定保存期未届满或技术上难删除时仅必要存储与保护，不继续利用。泄露等事件及时控制风险并履行法定通知。

第5条 每班真实状态与接任

《认知生活守护计划与异常交接表》逐班列实际到离、完成陪同、拒绝或异常表现、报告时间和接任者；可表达异议的先听本人意见。记录只描述观察事实，不将情绪变化作为疾病程度诊断，不用未及时回复视为全部接受。乙方临时缺岗、换人或计划活动调整须及时通知，交待尚未完成项目与真实风险，在有安全接续前不自行弃岗；班外由谁接续及无法接续的处理为【守护班外接续不足安排】。

第6条 班次计费、停止与实际退款

各班价款、是否包含外出交通、定位通信及用品费在《生活守护班次资金表》分列，甲方未同意的新增项目不计费。入院、搬离、服务需求改变或乙方无法安全继续时，通知和协商过渡期为【守护暂停结束过渡安排】；不能把照护风险一概归为消费者违约。按真实已合格班次与未执行窗口核费用，不将未实际守护时间写成已完成。按实际可核的合格履行量及本合同优惠单价核价，双方作此更有利于消费者的约定，不倒扣未实际交易的宣传原价；不重复收取同一服务价款、损失或已获补偿。实收服务预付款扣去应计服务价款及此前实退本金核应退本金，未付价款和争议扣项另列，不能把利息、押金或他人费用当已消费价款。依法适用预付式消费规则的，七日退款按法定范围及例外处理，保留返还本金和依法或有效约定利息的权利；利息原因、标准、起止和金额另填，不默认一律零息。单次履行不当然套用多次或持续消费规则。不能以交接尚在核查为由拖延无争议余额。

第7条 人员责任、异议和最终交还

实际投诉联系和核查答复期限为【守护投诉联系答复期】。结束时在《认知生活守护计划与异常交接表》核最后一次实际接任与钥匙、必要记录和定位权限注销情况，尚未交还项目注明责任与补交日。乙方对人员安排及所承诺履行依法负责，不把人员或平台外包当当然免责。人身损害及故意、重大过失造成财产损失不以格式条款免责；损害按实际事实、依法责任及因果关系处理，不因甲方未充分披露就免除乙方明知风险仍不当履行的责任。合理异议或联系人暂未回复不视为服务全合格、款已收或放弃法定请求。争议可协商、依法投诉或向有管辖权人民法院起诉，客服处理不限制法定救济。

附件清单

1. 认知生活守护计划与异常交接表（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 生活守护班次资金表（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方签署人身份及依据：【守护甲方签署身份依据】；真实签名：【守护甲方签名】；实际签署日：【守护甲方签署日】。

乙方授权签署人：【守护乙方签署人】；真实签名或盖章：【守护乙方签章】；实际签署日：【守护乙方签署日】。

附件1 认知生活守护计划与异常交接表

此表用于生活观察与实际交接，不裁决监护资格或记录未经实施的治疗。可按真实班次复制记录部分。

可表达意愿与安全路径确认

本人现可理解表达的生活选择：【守护本人生活选择】

合法代理、核验资料和具体权限：【守护代理资料具体权限】

真实照护人员与训练记录：【守护人员训练记录】

已知诱因、熟悉路径和必要防护：【守护诱因路径防护】

定位实际选择、告知和授权记录：【守护定位告知授权记录】

守护班次及异常接续记录

计划班次、人员与活动：【守护本班计划人员活动】

实际到离日期时间和完成任务：【守护实到离完成任务】

外出实际路线与返家时间：【守护实走路线返家时】

异常、拒绝或疑似走失事实及发现时：【守护异常事实发现时】

报警求助及联系人回应的实际时间：【守护实求助回应时间】

实际接任者、交接时间与未结项：【守护实际接任未结项】

钥匙物件交还和权限关闭情况：【守护物件权限结束情况】

本人或有权确认者真实核对与异议：【守护实核对异议】

附件2 生活守护班次资金表

生活守护费与定位、交通等另项先列价格；本金、实际履行量和利息分列，不用医疗费用替代服务价款。

服务收付与退补的实际核账

交通、定位等另项及实际承担方式：【守护另项费用承担】

币种与金额单位；不同币种分列：【守护资金币种单位】

服务计价单位、含税单价及实际费用构成：【守护服务计价与单价】

约定服务价款预付金额：【守护约定预付款金额】

约定付款日期：【守护约定付款日期】

实际有权收款户名与账户：【守护有权收款账户】

实际已收服务预付款本金金额：【守护实收预付款本金金额】

服务预付款实际到账日期：【守护预付款到账日期】

服务预付款实际到账凭据：【守护预付款到账凭据】

实际已合格履行数量：【守护合格履行数量】

应计合格服务价款金额：【守护应计服务价款金额】

此前实际退回的服务预付款本金：【守护此前实退本金】

本次应退服务预付款本金：【守护本次应退本金】

尚应补付的无争议服务价款：【守护尚应补付价款】

退款利息的实际原因与依据标准：【守护退款利息原因标准】

退款利息起算日期：【守护退款利息起算日】

退款利息截止日期：【守护退款利息截止日】

应退利息金额：【守护应退利息金额】

约定退款本金到账日期：【守护约定退本金日期】

约定退款利息到账日期：【守护约定退利息日期】

本次实际退回本金金额：【守护本次实退本金】

本次实际退回利息金额：【守护本次实退利息】

本次实际退本金到账日期：【守护实际退本金到账日】

本次实际退利息到账日期：【守护实际退利息到账日】

本次退款的实际凭据：【守护本次退款实际凭据】

争议扣项、证据与未处理余额：【守护争议扣项余额】

需要准备的附件

• 认知生活守护计划与异常交接表
• 生活守护班次资金表

依据与参考来源

《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《中华人民共和国消费者权益保护法》及其实施条例；实际符合预付式消费范围时适用现行相关司法解释，个人信息处理遵守《中华人民共和国个人信息保护法》。

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