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老年人住院期间生活陪护合同免费合同模板

在医院实际允许范围内提供逐班床旁生活协助，分清医护职责、院方准入和家属接续。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：

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适用场景与使用提醒

在医院实际允许范围内提供逐班床旁生活协助，分清医护职责、院方准入和家属接续。

核本人意愿、真实代表权限及病区准入；本稿不是医疗护理或医院免陪试点承包合同，不取得诊疗决定和医学同意权限。

  • 照护需求与服务边界
  • 人员、时段与费用
  • 紧急联系、隐私与交接

需要填写的 53 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

  • 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
  • 住院陪护甲方身份签署权限通知联系：住院陪护甲方身份签署权限通知联系。对应条款：双方信息
  • 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
  • 住院陪护乙方经营登记签署权限通知联系：住院陪护乙方经营登记签署权限通知联系。对应条款：双方信息
  • 住院陪护患者病区床位生活需要意愿代表依据：住院陪护患者病区床位生活需要意愿代表依据。对应条款：患者本人、院方准入与真实权限
  • 住院陪护院方实际准入要求登记联系凭据：住院陪护院方实际准入要求登记联系凭据。对应条款：患者本人、院方准入与真实权限
  • 住院陪护床旁非医疗任务程度频次不做事项：住院陪护床旁非医疗任务程度频次不做事项。对应条款：床旁生活任务和诊疗边界
  • 住院陪护院方生活注意事项来源内容接收时点：住院陪护院方生活注意事项来源内容接收时点。对应条款：床旁生活任务和诊疗边界
  • 住院陪护服务起止各班到离夜间覆盖计时方法：住院陪护服务起止各班到离夜间覆盖计时方法。对应条款：陪护班次、人员与夜间覆盖
  • 住院陪护陪护人员能力培训准入核验：住院陪护陪护人员能力培训准入核验。对应条款：陪护班次、人员与夜间覆盖
  • 住院陪护休息替班不能无人接续时段安排：住院陪护休息替班不能无人接续时段安排。对应条款：陪护班次、人员与夜间覆盖
  • 住院陪护缺班替班通知时点到岗条件联系人：住院陪护缺班替班通知时点到岗条件联系人。对应条款：陪护班次、人员与夜间覆盖
  • 住院陪护院内呼叫紧急备用联系人未通路径：住院陪护院内呼叫紧急备用联系人未通路径。对应条款：异常报告与财物交接
  • 住院陪护可暂管生活物证件及交领权限：住院陪护可暂管生活物证件及交领权限。对应条款：异常报告与财物交接
  • 住院陪护转病区转院退院通知新版安排：住院陪护转病区转院退院通知新版安排。对应条款：逐班核对与转病区退院接续
  • 住院陪护退出接续实际接收人时间权限凭据：住院陪护退出接续实际接收人时间权限凭据。对应条款：逐班核对与转病区退院接续
  • 住院陪护服务计价单位实际单价包含及排除费用：住院陪护服务计价单位实际单价包含及排除费用。对应条款：班次价款与未服务退款
  • 住院陪护本次约定服务总价：住院陪护本次约定服务总价。对应条款：班次价款与未服务退款
  • 住院陪护金额币种单位：住院陪护金额币种单位。对应条款：班次价款与未服务退款
  • 住院陪护正常付款各节点应付额截止日乙收款账户：住院陪护正常付款各节点应付额截止日乙收款账户。对应条款：班次价款与未服务退款
  • 住院陪护减此前服务实付后本次尚应付服务款：住院陪护减此前服务实付后本次尚应付服务款。对应条款：班次价款与未服务退款
  • 住院陪护退款约定期限真实收款账户核对程序：住院陪护退款约定期限真实收款账户核对程序。对应条款：班次价款与未服务退款
  • 住院陪护资料目的实际方式种类保存期限接收方保护措施：住院陪护资料目的实际方式种类保存期限接收方保护措施。对应条款：患者资料与处理权限
  • 住院陪护资料权利请求及便捷撤回联系渠道：住院陪护资料权利请求及便捷撤回联系渠道。对应条款：患者资料与处理权限
  • 住院陪护条件受托方各处理要素安全措施权责监督或无：住院陪护条件受托方各处理要素安全措施权责监督或无。对应条款：患者资料与处理权限
  • 住院陪护变更退出生效时点未了事项交还期限及接续：住院陪护变更退出生效时点未了事项交还期限及接续。对应条款：暂停、解除与争议
  • 住院陪护投诉联系人及回应时限：住院陪护投诉联系人及回应时限。对应条款：暂停、解除与争议
  • 住院陪护甲方实际签署人身份权限：住院陪护甲方实际签署人身份权限。对应条款：签署
  • 住院陪护甲方实际签署日期：住院陪护甲方实际签署日期。对应条款：签署
  • 住院陪护乙方实际签署人身份权限：住院陪护乙方实际签署人身份权限。对应条款：签署
  • 住院陪护乙方实际签署日期：住院陪护乙方实际签署日期。对应条款：签署
  • 住院陪护当班实际到离生活任务异常报告时间及接班状态：住院陪护当班实际到离生活任务异常报告时间及接班状态。对应条款：附件1 院内生活陪护班次与接续记录
  • 住院陪护甲方陪护交班确认人日期权限凭据或未确认：住院陪护甲方陪护交班确认人日期权限凭据或未确认。对应条款：附件1 院内生活陪护班次与接续记录
  • 住院陪护乙方陪护交班确认人日期权限凭据或未确认：住院陪护乙方陪护交班确认人日期权限凭据或未确认。对应条款：附件1 院内生活陪护班次与接续记录
  • 住院陪护本期服务应付累计金额及项目期间核算依据：住院陪护本期服务应付累计金额及项目期间核算依据。对应条款：附件2 住院陪护服务款与退款核对
  • 住院陪护此前服务实付累计金额各次日期凭据：住院陪护此前服务实付累计金额各次日期凭据。对应条款：附件2 住院陪护服务款与退款核对
  • 住院陪护本次服务实付金额：住院陪护本次服务实付金额。对应条款：附件2 住院陪护服务款与退款核对
  • 住院陪护本次服务实付日期凭据：住院陪护本次服务实付日期凭据。对应条款：附件2 住院陪护服务款与退款核对
  • 住院陪护本次服务实付后尚欠余额：住院陪护本次服务实付后尚欠余额。对应条款：附件2 住院陪护服务款与退款核对
  • 住院陪护应退本金总额及真实原因计算依据：住院陪护应退本金总额及真实原因计算依据。对应条款：附件2 住院陪护服务款与退款核对
  • 住院陪护此前本金实退累计金额各次日期凭据：住院陪护此前本金实退累计金额各次日期凭据。对应条款：附件2 住院陪护服务款与退款核对
  • 住院陪护减此前实退后本次尚应退本金：住院陪护减此前实退后本次尚应退本金。对应条款：附件2 住院陪护服务款与退款核对
  • 住院陪护本次实际退款本金金额或未退：住院陪护本次实际退款本金金额或未退。对应条款：附件2 住院陪护服务款与退款核对
  • 住院陪护本次退本到账日期凭据或未退：住院陪护本次退本到账日期凭据或未退。对应条款：附件2 住院陪护服务款与退款核对
  • 住院陪护本次退本后尚退本金余额：住院陪护本次退本后尚退本金余额。对应条款：附件2 住院陪护服务款与退款核对
  • 住院陪护退款利息适用原因合法依据利率及分段起止日或无：住院陪护退款利息适用原因合法依据利率及分段起止日或无。对应条款：附件2 住院陪护服务款与退款核对
  • 住院陪护同原因期间应付退款利息总额或无：住院陪护同原因期间应付退款利息总额或无。对应条款：附件2 住院陪护服务款与退款核对
  • 住院陪护此前实际支付对应退款利息金额日期凭据或无：住院陪护此前实际支付对应退款利息金额日期凭据或无。对应条款：附件2 住院陪护服务款与退款核对
  • 住院陪护减此前实付后本次尚应付退款利息或无：住院陪护减此前实付后本次尚应付退款利息或无。对应条款：附件2 住院陪护服务款与退款核对
  • 住院陪护退款利息计划支付期限真实收款账户或无：住院陪护退款利息计划支付期限真实收款账户或无。对应条款：附件2 住院陪护服务款与退款核对
  • 住院陪护本次实际支付退款利息金额或未付：住院陪护本次实际支付退款利息金额或未付。对应条款：附件2 住院陪护服务款与退款核对
  • 住院陪护本次退款利息实际日期凭据或未付：住院陪护本次退款利息实际日期凭据或未付。对应条款：附件2 住院陪护服务款与退款核对
  • 住院陪护本次支付后尚应付退款利息余额或无：住院陪护本次支付后尚应付退款利息余额或无。对应条款：附件2 住院陪护服务款与退款核对

老年人住院期间生活陪护合同全文预览

老年人住院期间生活陪护合同

填写说明：在医院实际允许范围内提供逐班床旁生活协助，分清医护职责、院方准入和家属接续。核本人意愿、真实代表权限及病区准入；本稿不是医疗护理或医院免陪试点承包合同，不取得诊疗决定和医学同意权限。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（购买住院生活陪护的消费者本人或真实有权代表）：【甲方名称】；实际本人或代表身份、签署权限和通知联系【住院陪护甲方身份签署权限通知联系】。

乙方（承接床旁非医疗生活陪护的经营者）：【乙方名称】；实际经营登记、负责人或签署权限及通知联系【住院陪护乙方经营登记签署权限通知联系】。

第1条 患者本人、院方准入与真实权限

实际患者、病区或床位、本人生活需要、沟通意愿及真实代表依据【住院陪护患者病区床位生活需要意愿代表依据】核对。院方当前允许陪护方式、准入登记和实际联系人【住院陪护院方实际准入要求登记联系凭据】由双方核实，不凭本合同使医院承担义务或取得病房无限通行权。乙方为实际生活陪护经营者，不冒称医院护理人员或免陪照护试点承包人；院方规则变动及时通知并核安全接续。

第2条 床旁生活任务和诊疗边界

实际进餐饮水、用品整理、如厕生活协助、陪伴交流和通知医护事项的程度频次【住院陪护床旁非医疗任务程度频次不做事项】列明，按本人意愿及院方真实安全要求执行。治疗、给药调剂、注射导管、标本操作、伤口护理及医学判断由依法有权人员负责；乙方不代决定治疗或签医疗同意，不在无安全条件时搬移、喂食。院方已有生活注意事项的来源、内容和接收时点【住院陪护院方生活注意事项来源内容接收时点】真实记，不把口头自述变成虚构医嘱，疑问及时联系医护。

第3条 陪护班次、人员与夜间覆盖

服务起止日期、班次到离时点、夜间实际覆盖和计时方法【住院陪护服务起止各班到离夜间覆盖计时方法】，人员能力、培训核验及院方要求的真实准入【住院陪护陪护人员能力培训准入核验】明确。休息、替班及不能离开患者的实际时段【住院陪护休息替班不能无人接续时段安排】区别，入住附近不等于24小时一人无休。缺班调换人员的通知时点及替班到岗条件【住院陪护缺班替班通知时点到岗条件联系人】核对，费用争议不阻止必要床旁安全接续。

第4条 异常报告与财物交接

观察到意识、呼吸、跌倒等异常立即联系在场医护或按院方实际呼叫路径，能力内必要保护，不等家属签字；医护未能联系且需紧急救助依法求助。紧急家属备用联系人、院内呼叫与未通路径【住院陪护院内呼叫紧急备用联系人未通路径】核明。生活物品、证件及可暂管项目【住院陪护可暂管生活物证件及交领权限】按清单交领，不授权提款、代作医学解释或保管支付密码；就餐消费或代取资料仅依法另核授权，不混入护理。异常、通知时间、尚需照护和实际接班分别登记。

第5条 逐班核对与转病区退院接续

当班实际服务、未做原因、异常及接收人确认独立登记；甲方提出漏项由乙方核查补救，不将主合同签署等同未来每天完成。转病区、转院、退院或照护需求变化的通知及新版安排【住院陪护转病区转院退院通知新版安排】核对，交清随身物品、资料和未了事项，接续真实接收人【住院陪护退出接续实际接收人时间权限凭据】未确认时不预填已移交；超出院方允许范围的事项暂停并合法改约，不能以边界为由放弃现有必要保护。

第6条 班次价款与未服务退款

价款仅对应约定床旁生活任务和班次，院方诊疗费、住院费及与乙无关费用不混作本服务报酬；夜间、替班或节假日加项收费须事前实际列明。
服务价款采用的计价单位、实际单价、包含项目与排除费用【住院陪护服务计价单位实际单价包含及排除费用】，本次约定总价【住院陪护本次约定服务总价】及币种金额单位【住院陪护金额币种单位】明确；按实际计量结算者以已确认项目、时间或数量和质量记录核算，不凭预先签字认定已完成。付款节点、每节点应付金额、截止日及乙方实际收款账户【住院陪护正常付款各节点应付额截止日乙收款账户】逐笔填。附件分列累计应付、此前实付、本次尚应付、本次实付及付后余款；同一项目和期间的累计应付减此前实际服务付款为本次尚应付【住院陪护减此前服务实付后本次尚应付服务款】，再减本次实际给付核付后余款，款项性质和期间相同才相互核减。
实际收取用于多次或持续服务的预付款时，书面明确项目、价格、履行地点方式期限和退款安排；依法适用付款日起七日返本及已经享受过相同服务等真实例外，更有利消费者约定优先，不能把单次已完成服务一概套成七日无条件取消。暂停、解除或未提供部分按真实原因、有效约定及法定规则核算实际应付服务费和应退本金；已服务的真实优惠价格、赠送或必要成本依法分别核，不一概恢复宣传原价或重复扣同一损失。退款本金先核总应退，再减此前实际退还得到本次尚应退；本次实际给付后核剩余，未退写未退，不把计划日当到账日。退款支付期限、真实收款账户和核对程序【住院陪护退款约定期限真实收款账户核对程序】明确，无争议部分不因其他争议无限滞留。
退款利息仅依适用法律或有效约定核依据、原因、利率及分段起止日期；适用预付式消费解释的，先按有效约定，无约定或不明时经营者原因按合同成立时一年期贷款市场报价利率，消费者原因按合同成立时中国人民银行一年定期存款基准利率，其他原因另核依据，不统一归为上述两类。核同原因期间应付利息总额减此前实际已付对应利息为本次尚应付，实际退回本金的对应部分按到账时间停止之后相应计息；计划利息支付期限与账户、此前和本次实际支付及余额各自填，没有适用法律或有效约定依据的，不因本表设置而新增利息义务。未依法成立的损失或争议款不自动成为扣款。

第7条 患者资料与处理权限

本项目只收取履约必要资料，不以家庭付款人身份推定其有权处分老年人的全部健康或行踪资料。乙方事前依法说明具体目的、实际收取使用保存传送等处理方式、种类、保存期限、接收方和保护措施【住院陪护资料目的实际方式种类保存期限接收方保护措施】；健康、行踪、金融账户等敏感信息须特定目的、充分必要及严格保护，依法事前特别告知处理必要性和对个人权益的影响，以同意为基础时取得本人或真实有权主体的单独同意，依法无须同意或可以不告知的事项按其条件处理。查阅复制、更正删除及便捷撤回基于同意事项使用同一联系渠道【住院陪护资料权利请求及便捷撤回联系渠道】，撤回不影响此前合法处理，依法不以同意为基础的事项说明其依据及救济。
乙方确需委托他人处理个人信息时，先与实际受托方明确本次目的、期限、方式、种类、具体安全措施、双方权利义务及监督配合【住院陪护条件受托方各处理要素安全措施权责监督或无】，未落实不先提供；监督履约、协助个人权利请求，未经委托方同意不得再转委托。受托合同不生效、无效、被撤销或终止时返还或删除，依法需保存或技术暂难删除的，仅限必要存储及安全保护，不继续利用。发生或可能发生泄露、篡改、丢失，乙方立即采取必要保护补救，依法履行自身应有的报告及个人通知义务；属于受托事项的，及时向真正委托方提供事件事实影响记录，并协助真正法定义务主体履行报告和个人通知。向独立接收方提供依法另履行告知及适用的单独同意程序。本合同不代未签第三方同意，不授权宣传照片或另作训练。

第8条 暂停、解除与争议

依法暂停或结束先落实床旁生活安全接续，不以医院限制自动免除乙方实际过错或将所有未服务时段计费；双方可据真实限制和原因另核安排。变更或终止写清生效时点、未了事项、物品资料交还和仍需安全接续的责任【住院陪护变更退出生效时点未了事项交还期限及接续】，不凭费用争议扣留必需物、证件或阻止必要救助。差异或损害依真实经过、证据、原因和各方过错依法补救赔偿，签收只确认记录范围，不概括免除未发现问题或法定安全责任。服务投诉处理联系人及回应时限【住院陪护投诉联系人及回应时限】明确。可依法投诉、调解，协商不成向有管辖权人民法院起诉，不限制法定救济。双方签署确认合同及真实附件，后续记录由各方实际有权人员确认，录入姓名不替代签署。

附件清单

1. 院内生活陪护班次与接续记录（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 住院陪护服务款与退款核对（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方本人或真实有权代表签署：【住院陪护甲方实际签署人身份权限】；签署日期【住院陪护甲方实际签署日期】。

乙方实际有权人签署：【住院陪护乙方实际签署人身份权限】；签署日期【住院陪护乙方实际签署日期】。

附件1 院内生活陪护班次与接续记录

按本次实际约定、提供和交接记录，不预填完成或合格；当次人员、时间、异常及双方确认分别记，未确认写未确认，不以一方填写替代双方真实同意。

院内生活陪护班次与接续记录明细

本人及院方准入：【住院陪护患者病区床位生活需要意愿代表依据】；【住院陪护院方实际准入要求登记联系凭据】

生活协助：【住院陪护床旁非医疗任务程度频次不做事项】；【住院陪护院方生活注意事项来源内容接收时点】

实际覆盖人员：【住院陪护服务起止各班到离夜间覆盖计时方法】；【住院陪护陪护人员能力培训准入核验】

休息与替班：【住院陪护休息替班不能无人接续时段安排】；【住院陪护缺班替班通知时点到岗条件联系人】

求助与物品：【住院陪护院内呼叫紧急备用联系人未通路径】；【住院陪护可暂管生活物证件及交领权限】

当班实际事实：【住院陪护当班实际到离生活任务异常报告时间及接班状态】

变动及退出接续：【住院陪护转病区转院退院通知新版安排】；【住院陪护退出接续实际接收人时间权限凭据】

真实双方确认：【住院陪护甲方陪护交班确认人日期权限凭据或未确认】；【住院陪护乙方陪护交班确认人日期权限凭据或未确认】

附件2 住院陪护服务款与退款核对

金额标明真实币种和金额单位；不同币种分列，不造默认汇率。计划、既往和本次实际给付分开，填各自金额日期凭据；事实未发生写未发生或无，不因预签即确认收款。必要第三方款、垫款不混作服务费退本。本项不收押金；钥匙或资料交接不形成另一笔押金。 本次尚欠价款、尚应退本金、尚应付利息及各本次实际给付后的同方向余额，均按相应真实应付或应退减已实际给付且最低为0填写。超付、超退另在现有原因、金额及凭据项按真实性质和法律或有效约定分方向核对，不由负数自动产生反向债务、另收服务费或新利息，也不默认抵销。

住院陪护服务款与退款核对明细

服务约定与计价：【住院陪护本次约定服务总价】；【住院陪护服务计价单位实际单价包含及排除费用】；【住院陪护金额币种单位】

正常付款计划：【住院陪护正常付款各节点应付额截止日乙收款账户】

本期服务应付累计：【住院陪护本期服务应付累计金额及项目期间核算依据】

此前实际服务付款：【住院陪护此前服务实付累计金额各次日期凭据】；减前付后本次尚应付【住院陪护减此前服务实付后本次尚应付服务款】

本次实际服务付款：【住院陪护本次服务实付金额】；【住院陪护本次服务实付日期凭据】；付款后尚欠【住院陪护本次服务实付后尚欠余额】

退款本金核算：【住院陪护应退本金总额及真实原因计算依据】；此前实退【住院陪护此前本金实退累计金额各次日期凭据】；本次尚退【住院陪护减此前实退后本次尚应退本金】

退款本金计划：【住院陪护退款约定期限真实收款账户核对程序】

本次真实退本：【住院陪护本次实际退款本金金额或未退】；【住院陪护本次退本到账日期凭据或未退】；退后尚退【住院陪护本次退本后尚退本金余额】

条件退款利息依据：【住院陪护退款利息适用原因合法依据利率及分段起止日或无】；总应付【住院陪护同原因期间应付退款利息总额或无】

条件利息前付与计划：【住院陪护此前实际支付对应退款利息金额日期凭据或无】；本次尚付【住院陪护减此前实付后本次尚应付退款利息或无】；【住院陪护退款利息计划支付期限真实收款账户或无】

条件利息实际给付：【住院陪护本次实际支付退款利息金额或未付】；【住院陪护本次退款利息实际日期凭据或未付】；支付后余额【住院陪护本次支付后尚应付退款利息余额或无】

需要准备的附件

  • 院内生活陪护班次与接续记录
  • 住院陪护服务款与退款核对

依据与参考来源

中华人民共和国民法典、中华人民共和国消费者权益保护法及其实施条例、中华人民共和国老年人权益保障法、中华人民共和国个人信息保护法

关于这份免费合同模板

老年人住院期间生活陪护合同模板是免费的吗？

是。法眼免费提供全文查看、在线填写和 Word 下载；下载需登录，仍然免费。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。

这份模板适合哪些情况？

在医院实际允许范围内提供逐班床旁生活协助，分清医护职责、院方准入和家属接续。

如何填写并下载 Word 合同？

点击填写信息，按条款填写本模板的 53 项信息并核对全文，再免费下载 Word。未填写项会保留待补齐提示；填写及生成在当前浏览器完成。

下载后可以直接签署吗？

本模板是通用起草参考。签署前请核实交易事实、选择项和责任约定，补齐空白与附件；模板不等于针对具体交易完成的法律审核。