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老年人预约陪诊事务服务合同免费合同模板

按明确权限办理预约、排队指引、程序性代提交领取和陪同步骤，区分报酬、事务预款、必要垫费与真实凭证。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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适用场景与使用提醒

按明确权限办理预约、排队指引、程序性代提交领取和陪同步骤，区分报酬、事务预款、必要垫费与真实凭证。

甲方须有真实本人或代表权限；不保证号源、诊疗结果，不代作医学判断或治疗同意。核实际事务权限、院方准入和人员能力，培训证明不替代医疗执业资格。

• 照护需求与服务边界
• 人员、时段与费用
• 紧急联系、隐私与交接

需要填写的 78 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

• 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 预约陪诊甲方身份签署权限通知联系：预约陪诊甲方身份签署权限通知联系。对应条款：双方信息
• 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 预约陪诊乙方经营登记签署权限通知联系：预约陪诊乙方经营登记签署权限通知联系。对应条款：双方信息
• 预约陪诊患者意愿沟通需要委托代表依据：预约陪诊患者意愿沟通需要委托代表依据。对应条款：委托本人及逐项签收权限
• 预约陪诊医院科室预约项目具体事务：预约陪诊医院科室预约项目具体事务。对应条款：委托本人及逐项签收权限
• 预约陪诊可提交领取程序性签收付款限额禁止事项：预约陪诊可提交领取程序性签收付款限额禁止事项。对应条款：委托本人及逐项签收权限
• 预约陪诊服务起止预约时间集合地点步骤：预约陪诊服务起止预约时间集合地点步骤。对应条款：预约节点与文件报告
• 预约陪诊必要文件版本原件交领清单：预约陪诊必要文件版本原件交领清单。对应条款：预约节点与文件报告
• 预约陪诊报告各节点方式时点实际联系人：预约陪诊报告各节点方式时点实际联系人。对应条款：预约节点与文件报告
• 预约陪诊陪诊人员能力院方准入核验：预约陪诊陪诊人员能力院方准入核验。对应条款：人员陪同与安全限制
• 预约陪诊路线行动辅助方式不做危险动作：预约陪诊路线行动辅助方式不做危险动作。对应条款：人员陪同与安全限制
• 预约陪诊紧急备用联系人院内求助未通路径：预约陪诊紧急备用联系人院内求助未通路径。对应条款：人员陪同与安全限制
• 预约陪诊服务计价单位实际单价包含及排除费用：预约陪诊服务计价单位实际单价包含及排除费用。对应条款：报酬、代垫与未用款分账
• 预约陪诊本次约定服务总价：预约陪诊本次约定服务总价。对应条款：报酬、代垫与未用款分账
• 预约陪诊金额币种单位：预约陪诊金额币种单位。对应条款：报酬、代垫与未用款分账
• 预约陪诊正常付款各节点应付额截止日乙收款账户：预约陪诊正常付款各节点应付额截止日乙收款账户。对应条款：报酬、代垫与未用款分账
• 预约陪诊减此前服务实付后本次尚应付服务款：预约陪诊减此前服务实付后本次尚应付服务款。对应条款：报酬、代垫与未用款分账
• 预约陪诊退款约定期限真实收款账户核对程序：预约陪诊退款约定期限真实收款账户核对程序。对应条款：报酬、代垫与未用款分账
• 预约陪诊资料原件票据财产交还方式截止未完节点：预约陪诊资料原件票据财产交还方式截止未完节点。对应条款：实际完成与凭证交还
• 预约陪诊转委托方范围必要条件同意凭据或无：预约陪诊转委托方范围必要条件同意凭据或无。对应条款：转委托、指示与撤权
• 预约陪诊撤权生效第三方通知未了事务交还截止：预约陪诊撤权生效第三方通知未了事务交还截止。对应条款：转委托、指示与撤权
• 预约陪诊资料目的实际方式种类保存期限接收方保护措施：预约陪诊资料目的实际方式种类保存期限接收方保护措施。对应条款：患者资料与限定处理
• 预约陪诊资料权利请求及便捷撤回联系渠道：预约陪诊资料权利请求及便捷撤回联系渠道。对应条款：患者资料与限定处理
• 预约陪诊条件受托方各处理要素安全措施权责监督或无：预约陪诊条件受托方各处理要素安全措施权责监督或无。对应条款：患者资料与限定处理
• 预约陪诊变更退出生效时点未了事项交还期限及接续：预约陪诊变更退出生效时点未了事项交还期限及接续。对应条款：协作退出与争议
• 预约陪诊投诉联系人及回应时限：预约陪诊投诉联系人及回应时限。对应条款：协作退出与争议
• 预约陪诊甲方实际签署人身份权限：预约陪诊甲方实际签署人身份权限。对应条款：签署
• 预约陪诊甲方实际签署日期：预约陪诊甲方实际签署日期。对应条款：签署
• 预约陪诊乙方实际签署人身份权限：预约陪诊乙方实际签署人身份权限。对应条款：签署
• 预约陪诊乙方实际签署日期：预约陪诊乙方实际签署日期。对应条款：签署
• 预约陪诊每节点实际提交受理领取时点回执未完原因：预约陪诊每节点实际提交受理领取时点回执未完原因。对应条款：附件1 预约陪诊授权节点与完成交还记录
• 预约陪诊实际交还清单时点差异凭据：预约陪诊实际交还清单时点差异凭据。对应条款：附件1 预约陪诊授权节点与完成交还记录
• 预约陪诊甲方陪诊事务确认人日期权限凭据或未确认：预约陪诊甲方陪诊事务确认人日期权限凭据或未确认。对应条款：附件1 预约陪诊授权节点与完成交还记录
• 预约陪诊乙方陪诊事务确认人日期权限凭据或未确认：预约陪诊乙方陪诊事务确认人日期权限凭据或未确认。对应条款：附件1 预约陪诊授权节点与完成交还记录
• 预约陪诊本期服务应付累计金额及项目期间核算依据：预约陪诊本期服务应付累计金额及项目期间核算依据。对应条款：附件2 预约陪诊服务款与退款核对
• 预约陪诊此前服务实付累计金额各次日期凭据：预约陪诊此前服务实付累计金额各次日期凭据。对应条款：附件2 预约陪诊服务款与退款核对
• 预约陪诊本次服务实付金额：预约陪诊本次服务实付金额。对应条款：附件2 预约陪诊服务款与退款核对
• 预约陪诊本次服务实付日期凭据：预约陪诊本次服务实付日期凭据。对应条款：附件2 预约陪诊服务款与退款核对
• 预约陪诊本次服务实付后尚欠余额：预约陪诊本次服务实付后尚欠余额。对应条款：附件2 预约陪诊服务款与退款核对
• 预约陪诊应退本金总额及真实原因计算依据：预约陪诊应退本金总额及真实原因计算依据。对应条款：附件2 预约陪诊服务款与退款核对
• 预约陪诊此前本金实退累计金额各次日期凭据：预约陪诊此前本金实退累计金额各次日期凭据。对应条款：附件2 预约陪诊服务款与退款核对
• 预约陪诊减此前实退后本次尚应退本金：预约陪诊减此前实退后本次尚应退本金。对应条款：附件2 预约陪诊服务款与退款核对
• 预约陪诊本次实际退款本金金额或未退：预约陪诊本次实际退款本金金额或未退。对应条款：附件2 预约陪诊服务款与退款核对
• 预约陪诊本次退本到账日期凭据或未退：预约陪诊本次退本到账日期凭据或未退。对应条款：附件2 预约陪诊服务款与退款核对
• 预约陪诊本次退本后尚退本金余额：预约陪诊本次退本后尚退本金余额。对应条款：附件2 预约陪诊服务款与退款核对
• 预约陪诊退款利息适用原因合法依据利率及分段起止日或无：预约陪诊退款利息适用原因合法依据利率及分段起止日或无。对应条款：附件2 预约陪诊服务款与退款核对
• 预约陪诊同原因期间应付退款利息总额或无：预约陪诊同原因期间应付退款利息总额或无。对应条款：附件2 预约陪诊服务款与退款核对
• 预约陪诊此前实际支付对应退款利息金额日期凭据或无：预约陪诊此前实际支付对应退款利息金额日期凭据或无。对应条款：附件2 预约陪诊服务款与退款核对
• 预约陪诊减此前实付后本次尚应付退款利息或无：预约陪诊减此前实付后本次尚应付退款利息或无。对应条款：附件2 预约陪诊服务款与退款核对
• 预约陪诊退款利息计划支付期限真实收款账户或无：预约陪诊退款利息计划支付期限真实收款账户或无。对应条款：附件2 预约陪诊服务款与退款核对
• 预约陪诊本次实际支付退款利息金额或未付：预约陪诊本次实际支付退款利息金额或未付。对应条款：附件2 预约陪诊服务款与退款核对
• 预约陪诊本次退款利息实际日期凭据或未付：预约陪诊本次退款利息实际日期凭据或未付。对应条款：附件2 预约陪诊服务款与退款核对
• 预约陪诊本次支付后尚应付退款利息余额或无：预约陪诊本次支付后尚应付退款利息余额或无。对应条款：附件2 预约陪诊服务款与退款核对
• 预约陪诊事务预款实收累计币种日期凭据或无：预约陪诊事务预款实收累计币种日期凭据或无。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊事务预款逐项实际支出原凭据或无：预约陪诊事务预款逐项实际支出原凭据或无。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊未用预款此前实返金额日期凭据或无：预约陪诊未用预款此前实返金额日期凭据或无。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊实收减支出减前返后本次尚返或无：预约陪诊实收减支出减前返后本次尚返或无。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊预款返还计划截止甲方真实账户或无：预约陪诊预款返还计划截止甲方真实账户或无。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊本次预款实返金额或未返：预约陪诊本次预款实返金额或未返。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊本次预款实返日期凭据或未返：预约陪诊本次预款实返日期凭据或未返。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊本次预款实返后尚返余额或无：预约陪诊本次预款实返后尚返余额或无。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊乙实际必要垫费金额日期收款人票据授权或必要性或无：预约陪诊乙实际必要垫费金额日期收款人票据授权或必要性或无。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊甲应偿乙必要垫费总额及核算依据或无：预约陪诊甲应偿乙必要垫费总额及核算依据或无。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊必要垫费此前实偿金额日期凭据或无：预约陪诊必要垫费此前实偿金额日期凭据或无。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊减前偿后本次尚应偿必要垫费或无：预约陪诊减前偿后本次尚应偿必要垫费或无。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊垫费偿还计划截止乙方真实账户或无：预约陪诊垫费偿还计划截止乙方真实账户或无。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊本次垫费实偿金额或未偿：预约陪诊本次垫费实偿金额或未偿。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊本次垫费实偿日期凭据或未偿：预约陪诊本次垫费实偿日期凭据或未偿。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊本次垫费实偿后尚偿余额或无：预约陪诊本次垫费实偿后尚偿余额或无。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊垫费利息真实依据利率分段起止或无：预约陪诊垫费利息真实依据利率分段起止或无。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊垫费依法应付利息总额或无：预约陪诊垫费依法应付利息总额或无。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊垫费利息此前实付金额日期凭据或无：预约陪诊垫费利息此前实付金额日期凭据或无。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊减前付后本次尚应付垫费利息或无：预约陪诊减前付后本次尚应付垫费利息或无。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊垫费利息支付计划截止乙方真实账户或无：预约陪诊垫费利息支付计划截止乙方真实账户或无。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊本次垫费利息实付金额或未付：预约陪诊本次垫费利息实付金额或未付。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊本次垫费利息实付日期凭据或未付：预约陪诊本次垫费利息实付日期凭据或未付。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对
• 预约陪诊本次垫费利息实付后尚付余额或无：预约陪诊本次垫费利息实付后尚付余额或无。对应条款：附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对

老年人预约陪诊事务服务合同全文预览

老年人预约陪诊事务服务合同

填写说明：按明确权限办理预约、排队指引、程序性代提交领取和陪同步骤，区分报酬、事务预款、必要垫费与真实凭证。甲方须有真实本人或代表权限；不保证号源、诊疗结果，不代作医学判断或治疗同意。核实际事务权限、院方准入和人员能力，培训证明不替代医疗执业资格。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（实际委托合法预约陪诊事务的消费者本人或有权代表）：【甲方名称】；实际本人或代表身份、签署权限和通知联系【预约陪诊甲方身份签署权限通知联系】。

乙方（有偿处理限定陪诊事务的经营者受托方）：【乙方名称】；实际经营登记、负责人或签署权限及通知联系【预约陪诊乙方经营登记签署权限通知联系】。

第1条 委托本人及逐项签收权限

患者本人、沟通行动需求、真实本人意愿和委托代理监护依据【预约陪诊患者意愿沟通需要委托代表依据】核对，甲方仅就有权事务委托乙方。医院科室、预约项目和本次具体代办事项【预约陪诊医院科室预约项目具体事务】分别列；可代提交领取的文件、仅程序性签收、付款限额及明确禁止事项【预约陪诊可提交领取程序性签收付款限额禁止事项】真实填写，无明确权限不代签、不代收、不代付。医学解释、治疗选择、医疗同意、替本人就诊和保证号源或治疗结果均不在委托范围；普通亲属付款不自动代本人作医疗或资料授权。

第2条 预约节点与文件报告

服务起止日期、预约时间、集合地点及预计陪同步骤【预约陪诊服务起止预约时间集合地点步骤】，必要身份证明、预约单、可带文件及原件交领【预约陪诊必要文件版本原件交领清单】核清；只依合法预约流程办理，不伪造材料、买卖号源或绕过院方登记。提交、受理、排队、检查指引及领取结果以实际回执和时点报告【预约陪诊报告各节点方式时点实际联系人】，未成功或等待如实说明，不把提交称批准；取消改期联系本人并办理实际退号或撤回，院方费用按真实规则单独核。

第3条 人员陪同与安全限制

具体陪同人员、能力核验和院方实际准入【预约陪诊陪诊人员能力院方准入核验】列明。路线、本人行动辅助方式和不能安全协助的动作【预约陪诊路线行动辅助方式不做危险动作】先核，医疗评估和护理参数由依法有权人员确定；发生异常立即能力内保护、联系医护或必要急救，紧急联系人备用及未通路径【预约陪诊紧急备用联系人院内求助未通路径】明确。禁止代诊断、调整药物、擅自宣读解释报告作医疗判断；代取药品仅按实际合法授权与院方要求核对交还，不建议新用药。

第4条 报酬、代垫与未用款分账

服务报酬仅按已列事务和真实已处理部分核；第三方挂号、交通等必要费用另有授权和原始票据，不重复计入报酬。
服务价款采用的计价单位、实际单价、包含项目与排除费用【预约陪诊服务计价单位实际单价包含及排除费用】，本次约定总价【预约陪诊本次约定服务总价】及币种金额单位【预约陪诊金额币种单位】明确；按实际计量结算者以已确认项目、时间或数量和质量记录核算，不凭预先签字认定已完成。付款节点、每节点应付金额、截止日及乙方实际收款账户【预约陪诊正常付款各节点应付额截止日乙收款账户】逐笔填。附件分列累计应付、此前实付、本次尚应付、本次实付及付后余款；同一项目和期间的累计应付减此前实际服务付款为本次尚应付【预约陪诊减此前服务实付后本次尚应付服务款】，再减本次实际给付核付后余款，款项性质和期间相同才相互核减。
本项单次预约陪诊事务不自动适用持续、多次预付式消费的七日规则；实际另采用多次持续预付的，依法明确书面服务价格、期限地点方式和退款，并适用真正具备条件的法定权利。暂停、解除或未提供部分按真实原因、有效约定及法定规则核算实际应付服务费和应退本金；已服务的真实优惠价格、赠送或必要成本依法分别核，不一概恢复宣传原价或重复扣同一损失。退款本金先核总应退，再减此前实际退还得到本次尚应退；本次实际给付后核剩余，未退写未退，不把计划日当到账日。退款支付期限、真实收款账户和核对程序【预约陪诊退款约定期限真实收款账户核对程序】明确，无争议部分不因其他争议无限滞留。
退款利息仅依适用法律或有效约定核依据、原因、利率及分段起止日期；适用预付式消费解释的，先按有效约定，无约定或不明时经营者原因按合同成立时一年期贷款市场报价利率，消费者原因按合同成立时中国人民银行一年定期存款基准利率，其他原因另核依据，不统一归为上述两类。核同原因期间应付利息总额减此前实际已付对应利息为本次尚应付，实际退回本金的对应部分按到账时间停止之后相应计息；计划利息支付期限与账户、此前和本次实际支付及余额各自填，没有适用法律或有效约定依据的，不因本表设置而新增利息义务。未依法成立的损失或争议款不自动成为扣款。
甲方预交事务费用、乙方真实垫付以及服务报酬分开记。甲方交乙的预款按实收减真实支出及此前返还核未用余额，由乙退甲；乙为事务真实垫付的必要费用依真实授权或依法必要性，由甲偿乙并依法核应付利息，不以甲曾收款为前提。原第三方收费退回由实际受领方依真实原付款方向转交，不重复算成乙垫付。预款返还、必要垫费偿还及条件利息的计划支付截止和真实收款账户、总额/此前/本次实际额及剩余分别在事务款表填写；无此事实写无，不借本稿追认越权支出。

第5条 实际完成与凭证交还

完成确认以约定事务实际处理、必要回执和报告为准，不以治疗效果或检查结果正常为条件。交还原件、已合法领取资料或财产、票据及未完节点清单的方式截止【预约陪诊资料原件票据财产交还方式截止未完节点】列明；双方记录实际完成未完原因、实收文件和各自有权确认，不因主合同预签填写未来完成。乙方过错错办漏交依法补救赔偿；第三方未受理不免除乙方依法应有的报告和妥善处理。

第6条 转委托、指示与撤权

乙方亲自处理，确需转委托先确认第三方、具体事务范围、必要条件和甲方同意【预约陪诊转委托方范围必要条件同意凭据或无】，依法紧急情形另按条件处理，不凭一般服务同意扩大医疗或资料权限。指示变更先核真实权限，紧急难联系时依法妥善处理并及时报告。甲乙可依法随时解除有偿委托，真实报酬、必要垫款及适用损失依法分别核，不一概收全部未做报酬或排除合法损失。撤权生效、已提交尚需撤回事务、通知真实第三方及交还截止【预约陪诊撤权生效第三方通知未了事务交还截止】明确；第三方实际确认或效果另据实核，不虚称已经撤销批准。

第7条 患者资料与限定处理

本项目只收取履约必要资料，不以家庭付款人身份推定其有权处分老年人的全部健康或行踪资料。乙方事前依法说明具体目的、实际收取使用保存传送等处理方式、种类、保存期限、接收方和保护措施【预约陪诊资料目的实际方式种类保存期限接收方保护措施】；健康、行踪、金融账户等敏感信息须特定目的、充分必要及严格保护，依法事前特别告知处理必要性和对个人权益的影响，以同意为基础时取得本人或真实有权主体的单独同意，依法无须同意或可以不告知的事项按其条件处理。查阅复制、更正删除及便捷撤回基于同意事项使用同一联系渠道【预约陪诊资料权利请求及便捷撤回联系渠道】，撤回不影响此前合法处理，依法不以同意为基础的事项说明其依据及救济。
乙方确需委托他人处理个人信息时，先与实际受托方明确本次目的、期限、方式、种类、具体安全措施、双方权利义务及监督配合【预约陪诊条件受托方各处理要素安全措施权责监督或无】，未落实不先提供；监督履约、协助个人权利请求，未经委托方同意不得再转委托。受托合同不生效、无效、被撤销或终止时返还或删除，依法需保存或技术暂难删除的，仅限必要存储及安全保护，不继续利用。发生或可能发生泄露、篡改、丢失，乙方立即采取必要保护补救，依法履行自身应有的报告及个人通知义务；属于受托事项的，及时向真正委托方提供事件事实影响记录，并协助真正法定义务主体履行报告和个人通知。向独立接收方提供依法另履行告知及适用的单独同意程序。本合同不代未签第三方同意，不授权宣传照片或另作训练。

第8条 协作退出与争议

费用或结果有争议仍及时转交甲方依法应收的财产、原件和真实票据，必要保护接续不等待结清；本合同不对未签医院、受托第三方强造合同义务。变更或终止写清生效时点、未了事项、物品资料交还和仍需安全接续的责任【预约陪诊变更退出生效时点未了事项交还期限及接续】，不凭费用争议扣留必需物、证件或阻止必要救助。差异或损害依真实经过、证据、原因和各方过错依法补救赔偿，签收只确认记录范围，不概括免除未发现问题或法定安全责任。服务投诉处理联系人及回应时限【预约陪诊投诉联系人及回应时限】明确。可依法投诉、调解，协商不成向有管辖权人民法院起诉，不限制法定救济。双方签署确认合同及真实附件，后续记录由各方实际有权人员确认，录入姓名不替代签署。

附件清单

1. 预约陪诊授权节点与完成交还记录（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 预约陪诊服务款与退款核对（按对应事项填写并由有关主体确认）

3. 预约事务预款与必要代垫分向核对（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方本人或真实有权代表签署：【预约陪诊甲方实际签署人身份权限】；签署日期【预约陪诊甲方实际签署日期】。

乙方实际有权人签署：【预约陪诊乙方实际签署人身份权限】；签署日期【预约陪诊乙方实际签署日期】。

附件1 预约陪诊授权节点与完成交还记录

按本次实际约定、提供和交接记录，不预填完成或合格；当次人员、时间、异常及双方确认分别记，未确认写未确认，不以一方填写替代双方真实同意。

预约陪诊授权节点与完成交还记录明细

患者及真实权限：【预约陪诊患者意愿沟通需要委托代表依据】；【预约陪诊医院科室预约项目具体事务】

签收与禁止范围：【预约陪诊可提交领取程序性签收付款限额禁止事项】

预约与文件：【预约陪诊服务起止预约时间集合地点步骤】；【预约陪诊必要文件版本原件交领清单】

人员与路线：【预约陪诊陪诊人员能力院方准入核验】；【预约陪诊路线行动辅助方式不做危险动作】

报告节点：【预约陪诊报告各节点方式时点实际联系人】；【预约陪诊每节点实际提交受理领取时点回执未完原因】

成果真实交还：【预约陪诊资料原件票据财产交还方式截止未完节点】；【预约陪诊实际交还清单时点差异凭据】

转委托撤权：【预约陪诊转委托方范围必要条件同意凭据或无】；【预约陪诊撤权生效第三方通知未了事务交还截止】

真实双方确认：【预约陪诊甲方陪诊事务确认人日期权限凭据或未确认】；【预约陪诊乙方陪诊事务确认人日期权限凭据或未确认】

附件2 预约陪诊服务款与退款核对

金额标明真实币种和金额单位；不同币种分列，不造默认汇率。计划、既往和本次实际给付分开，填各自金额日期凭据；事实未发生写未发生或无，不因预签即确认收款。必要第三方款、垫款不混作服务费退本。本项不收押金；钥匙或资料交接不形成另一笔押金。 本次尚欠价款、尚应退本金、尚应付利息及各本次实际给付后的同方向余额，均按相应真实应付或应退减已实际给付且最低为0填写。超付、超退另在现有原因、金额及凭据项按真实性质和法律或有效约定分方向核对，不由负数自动产生反向债务、另收服务费或新利息，也不默认抵销。

预约陪诊服务款与退款核对明细

服务约定与计价：【预约陪诊本次约定服务总价】；【预约陪诊服务计价单位实际单价包含及排除费用】；【预约陪诊金额币种单位】

正常付款计划：【预约陪诊正常付款各节点应付额截止日乙收款账户】

本期服务应付累计：【预约陪诊本期服务应付累计金额及项目期间核算依据】

此前实际服务付款：【预约陪诊此前服务实付累计金额各次日期凭据】；减前付后本次尚应付【预约陪诊减此前服务实付后本次尚应付服务款】

本次实际服务付款：【预约陪诊本次服务实付金额】；【预约陪诊本次服务实付日期凭据】；付款后尚欠【预约陪诊本次服务实付后尚欠余额】

退款本金核算：【预约陪诊应退本金总额及真实原因计算依据】；此前实退【预约陪诊此前本金实退累计金额各次日期凭据】；本次尚退【预约陪诊减此前实退后本次尚应退本金】

退款本金计划：【预约陪诊退款约定期限真实收款账户核对程序】

本次真实退本：【预约陪诊本次实际退款本金金额或未退】；【预约陪诊本次退本到账日期凭据或未退】；退后尚退【预约陪诊本次退本后尚退本金余额】

条件退款利息依据：【预约陪诊退款利息适用原因合法依据利率及分段起止日或无】；总应付【预约陪诊同原因期间应付退款利息总额或无】

条件利息前付与计划：【预约陪诊此前实际支付对应退款利息金额日期凭据或无】；本次尚付【预约陪诊减此前实付后本次尚应付退款利息或无】；【预约陪诊退款利息计划支付期限真实收款账户或无】

条件利息实际给付：【预约陪诊本次实际支付退款利息金额或未付】；【预约陪诊本次退款利息实际日期凭据或未付】；支付后余额【预约陪诊本次支付后尚应付退款利息余额或无】

附件3 预约事务预款与必要代垫分向核对

下表不同方向分开，不将甲偿乙必要代垫款作乙退甲实收本金。每笔记币种单位、金额日期、实际收款人原凭据和授权或必要性；利息依法核，不造统一利率。 本次尚返预款、尚偿必要垫费、尚付对应利息及各本次实际给付后的同方向余额，按相应真实应返或应偿减已实际给付且最低为0填写。超支、超返、超偿在现有真实依据、金额日期及凭据项分方向依法核；超出预款的实际必要支出另据乙方真实垫付事实及授权或依法必要性核，不以预款负值自动转为甲方债务，不混入报酬或新利息，不默认各款抵销。

事务款真实流向与余额

甲交乙预款及真实支出：【预约陪诊事务预款实收累计币种日期凭据或无】；【预约陪诊事务预款逐项实际支出原凭据或无】

乙退甲未用预款：【预约陪诊未用预款此前实返金额日期凭据或无】；【预约陪诊实收减支出减前返后本次尚返或无】；【预约陪诊预款返还计划截止甲方真实账户或无】；【预约陪诊本次预款实返金额或未返】；【预约陪诊本次预款实返日期凭据或未返】；返后余额【预约陪诊本次预款实返后尚返余额或无】

乙真实必要垫费：【预约陪诊乙实际必要垫费金额日期收款人票据授权或必要性或无】；【预约陪诊甲应偿乙必要垫费总额及核算依据或无】

甲偿乙垫费计划事实：【预约陪诊必要垫费此前实偿金额日期凭据或无】；【预约陪诊减前偿后本次尚应偿必要垫费或无】；【预约陪诊垫费偿还计划截止乙方真实账户或无】；【预约陪诊本次垫费实偿金额或未偿】；【预约陪诊本次垫费实偿日期凭据或未偿】；偿后余额【预约陪诊本次垫费实偿后尚偿余额或无】

必要垫费依法利息：【预约陪诊垫费利息真实依据利率分段起止或无】；总应付【预约陪诊垫费依法应付利息总额或无】；【预约陪诊垫费利息此前实付金额日期凭据或无】；【预约陪诊减前付后本次尚应付垫费利息或无】

垫费利息给付计划事实：【预约陪诊垫费利息支付计划截止乙方真实账户或无】；【预约陪诊本次垫费利息实付金额或未付】；【预约陪诊本次垫费利息实付日期凭据或未付】；付后余额【预约陪诊本次垫费利息实付后尚付余额或无】

需要准备的附件

• 预约陪诊授权节点与完成交还记录
• 预约陪诊服务款与退款核对
• 预约事务预款与必要代垫分向核对

依据与参考来源

中华人民共和国民法典、中华人民共和国消费者权益保护法及其实施条例、中华人民共和国老年人权益保障法、中华人民共和国个人信息保护法

• https://fgk.chinatax.gov.cn/zcfgk/c100009/c5212250/content.html
• https://www.beijing.gov.cn/zhengce/zhengcefagui/202206/t20220606_2730650.html
• https://www.cac.gov.cn/2021-08/20/c_1631050028355286.htm
• https://www.samr.gov.cn/zw/zfxxgk/fdzdgknr/bgt/art/2024/art_0aea188276a44f0baf940ab95ee00e0a.html
• https://www.court.gov.cn/zixun/xiangqing/459321.html
• https://www.samr.gov.cn/cms_files/filemanager/1647978232/attach/20257/5933497e80a44ef79986b8ed1ac04dcc.pdf
• https://www.samr.gov.cn/bzjss/bzjd/art/2026/art_4022d6d5ed64447081e71af307a134db.html

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