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老年人出院居家生活衔接合同免费合同模板

按预计与实际出院、居家准备和短期生活任务分阶段衔接，真实记录再入院暂停、医疗联系和接任，不把生活人员当医疗提供者。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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适用场景与使用提醒

按预计与实际出院、居家准备和短期生活任务分阶段衔接，真实记录再入院暂停、医疗联系和接任，不把生活人员当医疗提供者。

消费者订购出院后的短期居家生活服务，不保证医院床位、诊疗或医学康复；预计日期和计划接任均须与实际履行分开。

• 照护需求与服务边界
• 人员、时段与费用
• 紧急联系、隐私与交接

需要填写的 66 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

• 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 出院甲方地址联系：出院甲方地址联系。对应条款：双方信息
• 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 出院乙方登记地址：出院乙方登记地址。对应条款：双方信息
• 出院乙方代表联系：出院乙方代表联系。对应条款：双方信息
• 出院老年人姓名：出院老年人姓名。对应条款：本人与订购权限
• 出院生活住所：出院生活住所。对应条款：本人与订购权限
• 出院意愿代理核验：出院意愿代理核验。对应条款：本人与订购权限
• 出院预计离院日：出院预计离院日。对应条款：预计出院、实际接任与起算
• 出院计划开始日：出院计划开始日。对应条款：预计出院、实际接任与起算
• 出院计划结束日：出院计划结束日。对应条款：预计出院、实际接任与起算
• 出院交通陪同分工：出院交通陪同分工。对应条款：预计出院、实际接任与起算
• 出院分阶段任务频次：出院分阶段任务频次。对应条款：生活准备与短期分阶段任务
• 出院居家准备责任日：出院居家准备责任日。对应条款：生活准备与短期分阶段任务
• 出院生活注意资料渠道：出院生活注意资料渠道。对应条款：医疗事项联系人与风险接续
• 出院紧急班外接续：出院紧急班外接续。对应条款：医疗事项联系人与风险接续
• 出院接管物返还安排：出院接管物返还安排。对应条款：用品、资料和逐阶段真实交接
• 出院暂停结束通知过渡：出院暂停结束通知过渡。对应条款：短期价款、改期及真实结算
• 出院信息保存受理联系：出院信息保存受理联系。对应条款：信息、责任与终止确认
• 出院投诉联系答复期：出院投诉联系答复期。对应条款：信息、责任与终止确认
• 出院甲方签署身份依据：出院甲方签署身份依据。对应条款：签署
• 出院甲方签名：出院甲方签名。对应条款：签署
• 出院甲方签署日：出院甲方签署日。对应条款：签署
• 出院乙方签署人：出院乙方签署人。对应条款：签署
• 出院乙方签章：出院乙方签章。对应条款：签署
• 出院乙方签署日：出院乙方签署日。对应条款：签署
• 出院本人能力自主协助：出院本人能力自主协助。对应条款：附件1 出院居家衔接事项及实际接任表
• 出院代理资料具体权限：出院代理资料具体权限。对应条款：附件1 出院居家衔接事项及实际接任表
• 出院人员训练任务能力：出院人员训练任务能力。对应条款：附件1 出院居家衔接事项及实际接任表
• 出院待补条件责任安排：出院待补条件责任安排。对应条款：附件1 出院居家衔接事项及实际接任表
• 出院另约医疗联系范围：出院另约医疗联系范围。对应条款：附件1 出院居家衔接事项及实际接任表
• 出院实际离院时联系者：出院实际离院时联系者。对应条款：附件1 出院居家衔接事项及实际接任表
• 出院实到家开始接收：出院实到家开始接收。对应条款：附件1 出院居家衔接事项及实际接任表
• 出院阶段计划任务窗口：出院阶段计划任务窗口。对应条款：附件1 出院居家衔接事项及实际接任表
• 出院阶段实完人员项目：出院阶段实完人员项目。对应条款：附件1 出院居家衔接事项及实际接任表
• 出院未做异常实报告：出院未做异常实报告。对应条款：附件1 出院居家衔接事项及实际接任表
• 出院用品资料实返日期：出院用品资料实返日期。对应条款：附件1 出院居家衔接事项及实际接任表
• 出院终接任时未结项：出院终接任时未结项。对应条款：附件1 出院居家衔接事项及实际接任表
• 出院真实签认补交安排：出院真实签认补交安排。对应条款：附件1 出院居家衔接事项及实际接任表
• 出院用品实价成本：出院用品实价成本。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院第三方独立费用：出院第三方独立费用。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院资金币种单位：出院资金币种单位。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院服务计价与单价：出院服务计价与单价。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院约定预付款金额：出院约定预付款金额。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院约定付款日期：出院约定付款日期。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院有权收款账户：出院有权收款账户。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院实收预付款本金金额：出院实收预付款本金金额。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院预付款到账日期：出院预付款到账日期。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院预付款到账凭据：出院预付款到账凭据。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院合格履行数量：出院合格履行数量。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院应计服务价款金额：出院应计服务价款金额。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院此前实退本金：出院此前实退本金。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院本次应退本金：出院本次应退本金。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院尚应补付价款：出院尚应补付价款。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院退款利息原因标准：出院退款利息原因标准。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院退款利息起算日：出院退款利息起算日。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院退款利息截止日：出院退款利息截止日。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院应退利息金额：出院应退利息金额。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院约定退本金日期：出院约定退本金日期。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院约定退利息日期：出院约定退利息日期。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院本次实退本金：出院本次实退本金。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院本次实退利息：出院本次实退利息。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院实际退本金到账日：出院实际退本金到账日。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院实际退利息到账日：出院实际退利息到账日。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院本次退款实际凭据：出院本次退款实际凭据。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表
• 出院争议扣项余额：出院争议扣项余额。对应条款：附件2 衔接期服务及用品资金表

老年人出院居家生活衔接合同全文预览

老年人出院居家生活衔接合同

填写说明：按预计与实际出院、居家准备和短期生活任务分阶段衔接，真实记录再入院暂停、医疗联系和接任，不把生活人员当医疗提供者。消费者订购出院后的短期居家生活服务，不保证医院床位、诊疗或医学康复；预计日期和计划接任均须与实际履行分开。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（养老生活服务订购消费者）：【甲方名称】；真实地址与联系方式：【出院甲方地址联系】。

乙方（养老生活服务经营者）：【乙方名称】；登记识别与经营地址：【出院乙方登记地址】；授权代表及业务联系：【出院乙方代表联系】。

第1条 本人与订购权限

服务接受人为【出院老年人姓名】，出院前后实际生活住所为【出院生活住所】，甲方订购身份、本人意愿或合法代理权限与核验依据为【出院意愿代理核验】。老人出院不推定能够独立生活，也不推定没有民事行为能力；能自行决定的生活选择仍由本人决定。乙方作为生活服务经营者，真实人员、能力和尚不能承担事项在《出院居家衔接事项及实际接任表》核实；家属付款、医院联系人或乙方人员均不自动取得无限医疗、财产或监护权限。

第2条 预计出院、实际接任与起算

预计出院日为【出院预计离院日】，预计生活接续期限自【出院计划开始日】至【出院计划结束日】。实际出院日期、接收地点及开始服务时间另记在《出院居家衔接事项及实际接任表》，不能把预计日或签约日当实际交接。若出院延后、再入院或住所未准备，及时通知重新确认受影响窗口，不自动收费为已执行。医院至家中的交通、陪同行程由谁安排及有权联系人为【出院交通陪同分工】，本稿未另明确承诺的运输不计入已约服务；需要承运时另核合格服务和实际费用，不由生活人员擅自保证医疗转运条件。

第3条 生活准备与短期分阶段任务

生活任务和频次为【出院分阶段任务频次】，限日常清洁、更衣、餐食摆放、环境整理、合理行动协助及经确认的非医疗陪伴。床具、照明、通道、防滑和生活辅具准备由谁补齐及核验日期为【出院居家准备责任日】；发现不安全条件先通知并落实安全替代，不擅自进行电气或结构改造。实际移位超出人员能力或医嘱限制时不强行搬动。餐食或实际进食协助另核本人能力、需求与承担者，不能因为出院小结有建议就给生活人员无限喂养权限。

第4条 医疗事项联系人与风险接续

必要出院生活注意资料、出具者及日期、已约复核渠道为【出院生活注意资料渠道】，仅在有效权限和必要范围获取。生活注意资料有缺漏、矛盾或明显不适用时应先联系合格提供者求证。乙方不作医学诊断或擅改药量、拔插管路、处理创面、实施诊疗或医疗康复；需要医疗服务由合格医疗提供者另行承担，乙方依约仅协助联系、提醒本人可自行处理的既定事项或交付必要资料，不保证医院接诊、床位或治疗效果。异常意识呼吸、跌倒等出现时及时求助120或相应机构并采取训练能力内必要保护，紧急联络及非服务时段接续为【出院紧急班外接续】，不以先获付款人同意或结费为急救前提。

第5条 用品、资料和逐阶段真实交接

《出院居家衔接事项及实际接任表》记录实际生活完成量、未做原因、异常发现及报告时间、实际接任人和时间。钥匙、衣物、生活用品、必要资料等接管标识状态和返还安排为【出院接管物返还安排】，医疗资料只交有权接收者，不索取无必要原件和账号密码。提醒后未获回复不视为全部接受；本人可表达的拒绝或异议据实记录。换人、结束短期衔接或转接长期照护前核未结风险和对方真实可接时间，不能以签本合同证明以后家属已接任。无法安全接续时及时协助有权联系人、社区或适当救助安排。

第6条 短期价款、改期及真实结算

《衔接期服务及用品资金表》列各阶段计价、包含用品和外部交通或医疗另约费用，未实际取得的服务不记已消费。再住院或安全条件改变，双方按实际影响选择减量、暂停或结束，通知渠道与过渡安排为【出院暂停结束通知过渡】；不得以突发健康变化当然没收剩余预付款。按实际可核的合格履行量及本合同优惠单价核价，双方作此更有利于消费者的约定，不倒扣未实际交易的宣传原价；不重复收取同一服务价款、损失或已获补偿。实收服务预付款扣去应计服务价款及此前实退本金核应退本金，未付价款和争议扣项另列，不能把利息、押金或他人费用当已消费价款。依法适用预付式消费规则的，七日退款按法定范围及例外处理，保留返还本金和依法或有效约定利息的权利；利息原因、标准、起止和金额另填，不默认一律零息。单次履行不当然套用多次或持续消费规则。预先采购用品按实际授权、能否退回及重复利用核明，不把同项全售价和采购损失再扣两次；无争议应退本金、利息及期限在真实核账表中分列。

第7条 信息、责任与终止确认

必要保存期和个人信息请求受理联系为【出院信息保存受理联系】。仅处理完成本服务所必要的身份、联系与生活风险信息，事先告知目的、种类、接收范围和必要保存期；依法以同意为基础处理的取得有效同意，医疗健康、行踪等敏感信息依法取得单独同意，存在法定无需同意事由的按实际范围处理。不得默认同意摄录、营销或向无关家属共享全部资料。提供便捷查阅、更正和撤回同意渠道；目的结束或期限届满依法返还、删除，法定保存期未届满或技术上难删除时仅必要存储与保护，不继续利用。泄露等事件及时控制风险并履行法定通知。结束时按《出院居家衔接事项及实际接任表》核最后接任、归还物件及尚未完成事项；计划与实际分别填写。乙方投诉联系及答复期限为【出院投诉联系答复期】。乙方对人员安排及所承诺履行依法负责，不把人员或平台外包当当然免责。人身损害及故意、重大过失造成财产损失不以格式条款免责；损害按实际事实、依法责任及因果关系处理，不因甲方未充分披露就免除乙方明知风险仍不当履行的责任。合理异议或联系人暂未回复不视为服务全合格、款已收或放弃法定请求。争议可协商、依法投诉或向有管辖权人民法院起诉，客服处理不限制法定救济。

附件清单

1. 出院居家衔接事项及实际接任表（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 衔接期服务及用品资金表（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方签署人身份及依据：【出院甲方签署身份依据】；真实签名：【出院甲方签名】；实际签署日：【出院甲方签署日】。

乙方授权签署人：【出院乙方签署人】；真实签名或盖章：【出院乙方签章】；实际签署日：【出院乙方签署日】。

附件1 出院居家衔接事项及实际接任表

预计离院、计划生活接续、实际离院与接任不是同一事实；本人可确认的先听本人意见，其余按真实有效权限核对，不把医嘱或签字当医疗授权。

生活条件与权限核对

本人表达、可自主事项及所需协助：【出院本人能力自主协助】

代理核验资料与具体权限：【出院代理资料具体权限】

乙方实际人员、训练与任务能力：【出院人员训练任务能力】

居家待补条件、责任人及确认安排：【出院待补条件责任安排】

可联系医疗提供者及另约范围：【出院另约医疗联系范围】

出院至家中逐阶段真实记录

实际出院日期时间及有权联系者：【出院实际离院时联系者】

实际到家及乙方开始时间、接收者：【出院实到家开始接收】

本阶段计划任务和窗口：【出院阶段计划任务窗口】

实际完成日期、人员与项目量：【出院阶段实完人员项目】

未做、异常及实际报告事实时间：【出院未做异常实报告】

接管用品资料状态及实际返还日期：【出院用品资料实返日期】

结束接任实际人员、时间与未结项：【出院终接任时未结项】

真实核对签认或异议及补交安排：【出院真实签认补交安排】

附件2 衔接期服务及用品资金表

仅核实际生活服务和有效授权用品；医院、交通或其他第三方实际费用明确谁订谁付，不重复计入乙方生活协助价款。

服务收付与退补的实际核账

实际另购用品与合法不可回收成本：【出院用品实价成本】

外部交通或医疗独立价款及支付对象：【出院第三方独立费用】

币种与金额单位；不同币种分列：【出院资金币种单位】

服务计价单位、含税单价及实际费用构成：【出院服务计价与单价】

约定服务价款预付金额：【出院约定预付款金额】

约定付款日期：【出院约定付款日期】

实际有权收款户名与账户：【出院有权收款账户】

实际已收服务预付款本金金额：【出院实收预付款本金金额】

服务预付款实际到账日期：【出院预付款到账日期】

服务预付款实际到账凭据：【出院预付款到账凭据】

实际已合格履行数量：【出院合格履行数量】

应计合格服务价款金额：【出院应计服务价款金额】

此前实际退回的服务预付款本金：【出院此前实退本金】

本次应退服务预付款本金：【出院本次应退本金】

尚应补付的无争议服务价款：【出院尚应补付价款】

退款利息的实际原因与依据标准：【出院退款利息原因标准】

退款利息起算日期：【出院退款利息起算日】

退款利息截止日期：【出院退款利息截止日】

应退利息金额：【出院应退利息金额】

约定退款本金到账日期：【出院约定退本金日期】

约定退款利息到账日期：【出院约定退利息日期】

本次实际退回本金金额：【出院本次实退本金】

本次实际退回利息金额：【出院本次实退利息】

本次实际退本金到账日期：【出院实际退本金到账日】

本次实际退利息到账日期：【出院实际退利息到账日】

本次退款的实际凭据：【出院本次退款实际凭据】

争议扣项、证据与未处理余额：【出院争议扣项余额】

需要准备的附件

• 出院居家衔接事项及实际接任表
• 衔接期服务及用品资金表

依据与参考来源

《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《中华人民共和国消费者权益保护法》及其实施条例；实际符合预付式消费范围时适用现行相关司法解释，个人信息处理遵守《中华人民共和国个人信息保护法》。

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