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养老照护等级调整补充协议免费合同模板

根据真实生活能力变化协商调整原居家照护任务、班次及资源，说明旧新差异、生效日和相应差额。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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适用场景与使用提醒

根据真实生活能力变化协商调整原居家照护任务、班次及资源，说明旧新差异、生效日和相应差额。

只变更原有效生活照护事项，照护等级不等于医疗诊断、民事能力或补贴认定。签前备齐原合同、评估记录、真实授权和已做已付凭据；机构入住整份条件不套用。

• 照护需求与服务边界
• 人员、时段与费用
• 紧急联系、隐私与交接

需要填写的 58 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

• 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 调护甲方身份及签署权限：调护甲方身份及签署权限。对应条款：双方信息
• 调护甲方联系地址通知方式：调护甲方联系地址通知方式。对应条款：双方信息
• 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 调护乙方登记负责人签署权限：调护乙方登记负责人签署权限。对应条款：双方信息
• 调护乙方联系地址通知方式：调护乙方联系地址通知方式。对应条款：双方信息
• 调护老年人姓名必要识别信息沟通方式：调护老年人姓名必要识别信息沟通方式。对应条款：原关系与有权变更的人
• 调护本人意愿实际能力需协助事项：调护本人意愿实际能力需协助事项。对应条款：原关系与有权变更的人
• 调护本人或代表身份授权监护依据范围：调护本人或代表身份授权监护依据范围。对应条款：原关系与有权变更的人
• 调护实际付款人付款安排及紧急联系人角色联络：调护实际付款人付款安排及紧急联系人角色联络。对应条款：原关系与有权变更的人
• 调护原合同编号日期期限及原条款版本：调护原合同编号日期期限及原条款版本。对应条款：原关系与有权变更的人
• 调护原居家服务地点：调护原居家服务地点。对应条款：原关系与有权变更的人
• 调护调整原因评估时间人员方法记录：调护调整原因评估时间人员方法记录。对应条款：能力变化与实际协商
• 调护调整生效日期执行人员通知接口：调护调整生效日期执行人员通知接口。对应条款：旧任务、新任务及执行接口
• 调护旧新费率所含范围生效前后量差额公式：调护旧新费率所含范围生效前后量差额公式。对应条款：差额、生效前后与已付衔接
• 调护必要资料处理目的方式种类期限接收方保护措施：调护必要资料处理目的方式种类期限接收方保护措施。对应条款：资料、版本与异常处理
• 调护信息请求和便捷撤回同意渠道：调护信息请求和便捷撤回同意渠道。对应条款：资料、版本与异常处理
• 调护甲方实际签署：调护甲方实际签署。对应条款：签署
• 调护甲方实际签署日期：调护甲方实际签署日期。对应条款：签署
• 调护乙方实际签署：调护乙方实际签署。对应条款：签署
• 调护乙方实际签署日期：调护乙方实际签署日期。对应条款：签署
• 调护原任务等级班次动作频次旧值：调护原任务等级班次动作频次旧值。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护调整后任务等级班次动作频次新值：调护调整后任务等级班次动作频次新值。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护原新人员接口辅助设备环境承接条件及不含医疗事项：调护原新人员接口辅助设备环境承接条件及不含医疗事项。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护实际变化理由协商人权限同意生效凭据：调护实际变化理由协商人权限同意生效凭据。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护原已做截止记录新实际开始任务人员时点未做补救：调护原已做截止记录新实际开始任务人员时点未做补救。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护原新版本实际交付通知凭据及未决事项：调护原新版本实际交付通知凭据及未决事项。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护甲方当次实际日期签认凭据异议：调护甲方当次实际日期签认凭据异议。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护乙方当次实际日期签认凭据异议：调护乙方当次实际日期签认凭据异议。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护核账截止日项目期间币种单位合法应付总额计算依据：调护核账截止日项目期间币种单位合法应付总额计算依据。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护原现金累计各次到账日期凭据：调护原现金累计各次到账日期凭据。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护此前实退本金累计各次日期凭据：调护此前实退本金累计各次日期凭据。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护实际抵付金额项目期间生效依据凭据或无：调护实际抵付金额项目期间生效依据凭据或无。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护付款前尚付金额计划截止日乙方真实账户：调护付款前尚付金额计划截止日乙方真实账户。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护本次实际付款金额到账日期凭据：调护本次实际付款金额到账日期凭据。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护付后尚付或多付余额：调护付后尚付或多付余额。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护退款原因范围累计应退本金总额计算：调护退款原因范围累计应退本金总额计算。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护减前退后本次尚退本金：调护减前退后本次尚退本金。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护退本金计划截止日真实收款账户：调护退本金计划截止日真实收款账户。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护本次实际退本金金额：调护本次实际退本金金额。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护本次退本到账日期凭据：调护本次退本到账日期凭据。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护本次退后尚返本金余额：调护本次退后尚返本金余额。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护押金原实收总额及日期凭据或未收：调护押金原实收总额及日期凭据或未收。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护押金此前实际合法支出金额项目日期凭据：调护押金此前实际合法支出金额项目日期凭据。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护押金此前有效抵费金额项目期间生效凭据：调护押金此前有效抵费金额项目期间生效凭据。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护押金此前实际退款金额日期到账凭据：调护押金此前实际退款金额日期到账凭据。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护押金本次实际合法支出金额项目日期凭据：调护押金本次实际合法支出金额项目日期凭据。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护押金本次有效抵费金额项目期间生效凭据：调护押金本次有效抵费金额项目期间生效凭据。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护押金本次尚退金额计算计划截止日真实账户：调护押金本次尚退金额计算计划截止日真实账户。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护押金本次实际退款金额到账日期凭据：调护押金本次实际退款金额到账日期凭据。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护押金本次退后尚返或待核余额：调护押金本次退后尚返或待核余额。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护另项合法依据方向币种单位基数比例期间累计应付或无：调护另项合法依据方向币种单位基数比例期间累计应付或无。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护另项此前实付金额日期凭据：调护另项此前实付金额日期凭据。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护另项本次尚付金额计划截止日真实账户：调护另项本次尚付金额计划截止日真实账户。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护另项本次实际付金额到账日期凭据：调护另项本次实际付金额到账日期凭据。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护另项本次付后尚付或多付余额：调护另项本次付后尚付或多付余额。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护甲方实际核账日期签认凭据异议：调护甲方实际核账日期签认凭据异议。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额
• 调护乙方实际核账日期签认凭据异议：调护乙方实际核账日期签认凭据异议。对应条款：附件1 照护等级调整的旧新任务与差额

养老照护等级调整补充协议全文预览

养老照护等级调整补充协议

填写说明：根据真实生活能力变化协商调整原居家照护任务、班次及资源，说明旧新差异、生效日和相应差额。只变更原有效生活照护事项，照护等级不等于医疗诊断、民事能力或补贴认定。签前备齐原合同、评估记录、真实授权和已做已付凭据；机构入住整份条件不套用。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（原生活照护合同的老年人本人或真实有权代表）：【甲方名称】；必要身份、本人或代表实际签署权限【调护甲方身份及签署权限】；联系地址及可留存通知方式【调护甲方联系地址通知方式】。

乙方（原居家生活照护经营者）：【乙方名称】；真实经营登记、负责人及签署权限【调护乙方登记负责人签署权限】；联系地址及可留存通知方式【调护乙方联系地址通知方式】。

第1条 原关系与有权变更的人

老年人本人姓名、必要识别信息及沟通方式【调护老年人姓名必要识别信息沟通方式】，本人意愿、生活能力与需协助事项【调护本人意愿实际能力需协助事项】真实核明。甲方为本人，或由真实代理人、合法监护人在其权限内代其签署，身份依据及范围【调护本人或代表身份授权监护依据范围】；普通亲属、付款人或紧急联系人不当然成为监护人、共同债务人或保证人，依法需代决也最大程度尊重本人意愿。实际付款及联系角色【调护实际付款人付款安排及紧急联系人角色联络】分别说明；未签第三人不因填名承诺付款。原合同编号、签署日、有效期限和具体需改条款版本【调护原合同编号日期期限及原条款版本】与实际服务地点【调护原居家服务地点】核明。本协议只改附件列明的任务等级、班次、资源和相应款项，未变原有效约定继续，不将原已完成服务重新验收收费。

第2条 能力变化与实际协商

提出调整的事实原因、评估或观察时间、人员、方法及必要记录【调护调整原因评估时间人员方法记录】，本人实际意愿和可自行事项核明。若真实采用标准评估须另落实适用完整方法与人员条件，本协议不提供虚构国家评分；非医疗生活能力观察不作诊断。乙方说明承接能力和替代措施，紧急必要保护先依法落实，不将接受该保护视为接受全部新价格。

第3条 旧任务、新任务及执行接口

附件逐项列出原任务与新任务、班次频次、人员接口和辅助设备；拟生效日与人员通知落实方式【调护调整生效日期执行人员通知接口】经真实有权人确认。新任务不能授权自行开药、调药或未经合法条件的医疗操作，乙方对转移、助浴等动作先核实际环境及人员设备，无法安全承接时及时提出替代或依法转介，不以升级收费代能力提升证明。

第4条 差额、生效前后与已付衔接

按原价到生效前、新价从生效后逐期间核：原价、实际已做量、新价、剩余量和具体差额公式【调护旧新费率所含范围生效前后量差额公式】，旧服务现金只计一次。预收款和原押金的实际性质不因“升级”改变，不能自动增收会员费或重收全期价。新款应付及合法应退依附件真实截止日、此前已付已退和本次到账核，依法预付退款或利息保留原真实原因及权利，不因本补充重新起算法定期间。

第5条 资料、版本与异常处理

本次变化仅收必要能力、任务和实际协商记录。实际处理目的、方式、种类、期限、接收方和保护措施【调护必要资料处理目的方式种类期限接收方保护措施】依法事前告知，核明合法基础。敏感健康、行踪等资料须特定目的、充分必要及严格保护，依法事前特别告知必要性及个人权益影响；以同意为基础时取得本人或真实有权主体单独同意，普通亲属付款不代本人健康资料同意，依法无须同意或告知者按其适用条件处理。向独立第三方提供履行依法告知及适用的单独同意；确需委托他人处理，实际信息处理者先与真实受托方约定目的、期限、方式、种类、保护及双方权利义务并监督，未落实不先处理，协助个人请求、不擅转委托，委托无效、撤销或终止返删，依法须留存者仅存储及必要保护。发生或可能发生泄露、篡改、丢失立即保护补救并及时事实通知真实处理者，依法配合报告和个人通知。查阅复制、更正、删除以及基于同意事项便捷撤回的实际渠道【调护信息请求和便捷撤回同意渠道】，撤回不影响此前合法处理；依法仍须留存及履行必要照护事项按合法基础核，不以退出聊天群充作全部删除。原版本、变化版本和真实同意凭据分别保留，缺少同意或差异未谈妥时不推定生效；无法按原任务保障安全的，先履行必要保护、及时求助通知并依法协商替代或终止接续，不概括免责。

第6条 补充效力与未结事项

本协议由原有真实有权签约人确认后按约定日期生效；实际执行偏差、未完成任务和费用异议依附件留证，未签人员不因列名自动接受新义务。调整不能追认未合法授权的过去医疗行为，不消灭原已发生责任。服务差异和事故依实际经过、原因、证据及过错依法承担责任，不预签非过错免责；本人拒绝一项动作也不当然免除必要保护。格式条款涉及费用、终止或责任的，乙方依法提示说明，不以机构规则排除法定救济。可依法投诉、调解，协商不成向有管辖权人民法院起诉；结算签字不概括放弃未解决争议或未知损害。

附件清单

1. 照护等级调整的旧新任务与差额（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方（【甲方名称】）本人或真实有权人实际签署【调护甲方实际签署】；日期【调护甲方实际签署日期】。

乙方（【乙方名称】）真实有权人签字或盖章【调护乙方实际签署】；日期【调护乙方实际签署日期】。

附件1 照护等级调整的旧新任务与差额

计划与实际分列，未发生填未发生，未确认、缺少凭证或异议如实写明。交接和资金记录由当次真实有权人签认；录入姓名不等于签名、盖章或有效电子签署，预签不证明尚未发生的交接、照护或收退已完成。真实已签记录在其实际范围内作为证据，不作概括免责或放弃未知损害。

金额注明实际币种和单位，不同币种分账。先定项目、期间和核对截点，尚付以本次付款前为准；原现金累计只计该截点前真实到账，前退本金另列。核定合法应付减同范围留存现金及依法已生效抵付得尚付，留存现金为原现金累计减此前真实退本金，同款不再扣第二次；本次新增到账后另核付后余额。退款核账时如本次付款已到账，将其加入累计原付款一次，不再重复列入此前累计；累计合法应退本金减此前实退本金得本次尚退，本次实际退款到账后再核尚返。负差额记多付待核；前退超过最终应退等反向款须核真实合法依据，不自动造债。同笔多付与应退本金不重复退回。现金与有效非现金抵付分列；只有依法有效抵销或真实合意已生效金额才核销，所抵项目期间和凭据须明确，争议不作已清偿。押金抵费同额在费用账及押金账各对应一次，不能费用仍欠而押金已扣，也不重复当现金付款。押金本次尚退按原实收减同一截止前的实际合法支出、已生效抵费和前实退逐笔核，同笔不兼作支出与抵费；本次实际退押金后另核尚返。依法成立的利息或赔偿另列依据、方向和同一截止累计应付，减此前真实支付且同款只扣一次得本次尚付，本次实际支付后再记余额；不同款项不凭负值自动抵销，渠道受理不代实际到账。

原居家任务逐项变更记录

任务与时段旧新值：【调护原任务等级班次动作频次旧值】；【调护调整后任务等级班次动作频次新值】

人员设备与能力：【调护原新人员接口辅助设备环境承接条件及不含医疗事项】

理由与有效确认：【调护实际变化理由协商人权限同意生效凭据】

生效前后履行：【调护原已做截止记录新实际开始任务人员时点未做补救】

版本和异议：【调护原新版本实际交付通知凭据及未决事项】

当次执行签认：【调护甲方当次实际日期签认凭据异议】；【调护乙方当次实际日期签认凭据异议】

调整差额与原款衔接核对

项目与计价：【调护核账截止日项目期间币种单位合法应付总额计算依据】

原现金和前退：【调护原现金累计各次到账日期凭据】；【调护此前实退本金累计各次日期凭据】

依法有效抵付：【调护实际抵付金额项目期间生效依据凭据或无】

甲付乙尚付：【调护付款前尚付金额计划截止日乙方真实账户】；【调护本次实际付款金额到账日期凭据】；【调护付后尚付或多付余额】

服务费应退：【调护退款原因范围累计应退本金总额计算】；【调护减前退后本次尚退本金】

乙退甲实退：【调护退本金计划截止日真实收款账户】；【调护本次实际退本金金额】；【调护本次退本到账日期凭据】；【调护本次退后尚返本金余额】

押金独立账：【调护押金原实收总额及日期凭据或未收】；【调护押金此前实际合法支出金额项目日期凭据】；【调护押金此前有效抵费金额项目期间生效凭据】；【调护押金此前实际退款金额日期到账凭据】；【调护押金本次实际合法支出金额项目日期凭据】；【调护押金本次有效抵费金额项目期间生效凭据】；【调护押金本次尚退金额计算计划截止日真实账户】；【调护押金本次实际退款金额到账日期凭据】；【调护押金本次退后尚返或待核余额】

依法另项款：【调护另项合法依据方向币种单位基数比例期间累计应付或无】；【调护另项此前实付金额日期凭据】；【调护另项本次尚付金额计划截止日真实账户】；【调护另项本次实际付金额到账日期凭据】；【调护另项本次付后尚付或多付余额】

双方资金签认：【调护甲方实际核账日期签认凭据异议】；【调护乙方实际核账日期签认凭据异议】

需要准备的附件

• 照护等级调整的旧新任务与差额

依据与参考来源

民法典；老年人权益保障法；消费者权益保护法及其实施条例；个人信息保护法；预付式消费依法适用最高人民法院相关司法解释

• https://scjgj.beijing.gov.cn/bsfw/bmfw/sfwbbm/shxfl/qtwb/202511/t20251105_4262515.html
• https://www.beijing.gov.cn/zhengce/zhengcefagui/202206/t20220606_2730650.html
• https://fgk.chinatax.gov.cn/zcfgk/c100009/c5212250/content.html
• https://www.court.gov.cn/zixun/xiangqing/459321.html
• https://www.cac.gov.cn/2021-08/20/c_1631050028355286.htm
• https://www.samr.gov.cn/zw/zfxxgk/fdzdgknr/bgt/art/2024/art_0aea188276a44f0baf940ab95ee00e0a.html
• https://www.jiangan.gov.cn/jaxxw/ztzl/szhylzhfwpt/ylxx/202410/t20241028_2474965.shtml
• https://std.samr.gov.cn/gb/search/gbDetailed?id=eSH8EdfrUJs%3D&mode=p

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