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养老机构外出请假与费用补充协议免费合同模板

约定原入住期间临时外出的接送、保留床位和返院衔接，按真实暂停与保留项目核前后费用。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：

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适用场景与使用提醒

约定原入住期间临时外出的接送、保留床位和返院衔接，按真实暂停与保留项目核前后费用。

尊重有能力本人决定，亲属联系或付款身份不当然能限制外出。备齐原收费规则、接送权限和实际往返记录，本补充不替运输或医疗承接合同。

  • 照护需求与服务边界
  • 人员、时段与费用
  • 紧急联系、隐私与交接

需要填写的 57 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

  • 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
  • 请假甲方身份及签署权限：请假甲方身份及签署权限。对应条款：双方信息
  • 请假甲方联系地址通知方式：请假甲方联系地址通知方式。对应条款：双方信息
  • 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
  • 请假乙方登记负责人签署权限：请假乙方登记负责人签署权限。对应条款：双方信息
  • 请假乙方联系地址通知方式：请假乙方联系地址通知方式。对应条款：双方信息
  • 请假老年人姓名必要识别信息沟通方式：请假老年人姓名必要识别信息沟通方式。对应条款：原合同、本人意愿与本次期间
  • 请假本人意愿实际能力需协助事项：请假本人意愿实际能力需协助事项。对应条款：原合同、本人意愿与本次期间
  • 请假本人或代表身份授权监护依据范围：请假本人或代表身份授权监护依据范围。对应条款：原合同、本人意愿与本次期间
  • 请假实际付款人付款安排及紧急联系人角色联络：请假实际付款人付款安排及紧急联系人角色联络。对应条款：原合同、本人意愿与本次期间
  • 请假原入住合同编号期限外出费用原条款：请假原入住合同编号期限外出费用原条款。对应条款：原合同、本人意愿与本次期间
  • 请假请假理由计划离院返院时点：请假请假理由计划离院返院时点。对应条款：原合同、本人意愿与本次期间
  • 请假真实接送人权限交通主体目的地照料联络：请假真实接送人权限交通主体目的地照料联络。对应条款：接送、安全交接与联络
  • 请假床位保留暂停餐食照料旧新安排及恢复接口：请假床位保留暂停餐食照料旧新安排及恢复接口。对应条款：保留床位与暂停项目
  • 请假原价保留价停供减项日界计算依据：请假原价保留价停供减项日界计算依据。对应条款：费用按实际往返核算
  • 请假必要资料处理目的方式种类期限接收方保护措施：请假必要资料处理目的方式种类期限接收方保护措施。对应条款：返院确认、资料与责任
  • 请假信息请求和便捷撤回同意渠道：请假信息请求和便捷撤回同意渠道。对应条款：返院确认、资料与责任
  • 请假甲方实际签署：请假甲方实际签署。对应条款：签署
  • 请假甲方实际签署日期：请假甲方实际签署日期。对应条款：签署
  • 请假乙方实际签署：请假乙方实际签署。对应条款：签署
  • 请假乙方实际签署日期：请假乙方实际签署日期。对应条款：签署
  • 请假本人意愿代表权限必要风险说明接送联络确认：请假本人意愿代表权限必要风险说明接送联络确认。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假实际离院时刻接送人权限财物药物资料数量凭据异议：请假实际离院时刻接送人权限财物药物资料数量凭据异议。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假真实保留床位暂停餐食照料起止及服务证据：请假真实保留床位暂停餐食照料起止及服务证据。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假真实联络变动原因新计划同意及承接安排或无：请假真实联络变动原因新计划同意及承接安排或无。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假实际返院时刻本人变化复评必要情况恢复任务接口：请假实际返院时刻本人变化复评必要情况恢复任务接口。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假甲方往返当次日期签认凭据异议：请假甲方往返当次日期签认凭据异议。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假乙方往返当次日期签认凭据异议：请假乙方往返当次日期签认凭据异议。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假核账截止日项目期间币种单位合法应付总额计算依据：请假核账截止日项目期间币种单位合法应付总额计算依据。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假原现金累计各次到账日期凭据：请假原现金累计各次到账日期凭据。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假此前实退本金累计各次日期凭据：请假此前实退本金累计各次日期凭据。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假实际抵付金额项目期间生效依据凭据或无：请假实际抵付金额项目期间生效依据凭据或无。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假付款前尚付金额计划截止日乙方真实账户：请假付款前尚付金额计划截止日乙方真实账户。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假本次实际付款金额到账日期凭据：请假本次实际付款金额到账日期凭据。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假付后尚付或多付余额：请假付后尚付或多付余额。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假退款原因范围累计应退本金总额计算：请假退款原因范围累计应退本金总额计算。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假减前退后本次尚退本金：请假减前退后本次尚退本金。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假退本金计划截止日真实收款账户：请假退本金计划截止日真实收款账户。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假本次实际退本金金额：请假本次实际退本金金额。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假本次退本到账日期凭据：请假本次退本到账日期凭据。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假本次退后尚返本金余额：请假本次退后尚返本金余额。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假押金原实收总额及日期凭据或未收：请假押金原实收总额及日期凭据或未收。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假押金此前实际合法支出金额项目日期凭据：请假押金此前实际合法支出金额项目日期凭据。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假押金此前有效抵费金额项目期间生效凭据：请假押金此前有效抵费金额项目期间生效凭据。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假押金此前实际退款金额日期到账凭据：请假押金此前实际退款金额日期到账凭据。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假押金本次实际合法支出金额项目日期凭据：请假押金本次实际合法支出金额项目日期凭据。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假押金本次有效抵费金额项目期间生效凭据：请假押金本次有效抵费金额项目期间生效凭据。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假押金本次尚退金额计算计划截止日真实账户：请假押金本次尚退金额计算计划截止日真实账户。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假押金本次实际退款金额到账日期凭据：请假押金本次实际退款金额到账日期凭据。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假押金本次退后尚返或待核余额：请假押金本次退后尚返或待核余额。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假另项合法依据方向币种单位基数比例期间累计应付或无：请假另项合法依据方向币种单位基数比例期间累计应付或无。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假另项此前实付金额日期凭据：请假另项此前实付金额日期凭据。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假另项本次尚付金额计划截止日真实账户：请假另项本次尚付金额计划截止日真实账户。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假另项本次实际付金额到账日期凭据：请假另项本次实际付金额到账日期凭据。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假另项本次付后尚付或多付余额：请假另项本次付后尚付或多付余额。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假甲方实际核账日期签认凭据异议：请假甲方实际核账日期签认凭据异议。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接
  • 请假乙方实际核账日期签认凭据异议：请假乙方实际核账日期签认凭据异议。对应条款：附件1 请假外出、返院与费用衔接

养老机构外出请假与费用补充协议全文预览

养老机构外出请假与费用补充协议

填写说明：约定原入住期间临时外出的接送、保留床位和返院衔接，按真实暂停与保留项目核前后费用。尊重有能力本人决定，亲属联系或付款身份不当然能限制外出。备齐原收费规则、接送权限和实际往返记录，本补充不替运输或医疗承接合同。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（原入住合同的老年人本人或真实有权代表）：【甲方名称】；必要身份、本人或代表实际签署权限【请假甲方身份及签署权限】；联系地址及可留存通知方式【请假甲方联系地址通知方式】。

乙方（原入住养老机构）：【乙方名称】；真实经营登记、负责人及签署权限【请假乙方登记负责人签署权限】；联系地址及可留存通知方式【请假乙方联系地址通知方式】。

第1条 原合同、本人意愿与本次期间

老年人本人姓名、必要识别信息及沟通方式【请假老年人姓名必要识别信息沟通方式】，本人意愿、生活能力与需协助事项【请假本人意愿实际能力需协助事项】真实核明。甲方为本人，或由真实代理人、合法监护人在其权限内代其签署，身份依据及范围【请假本人或代表身份授权监护依据范围】；普通亲属、付款人或紧急联系人不当然成为监护人、共同债务人或保证人，依法需代决也最大程度尊重本人意愿。实际付款及联系角色【请假实际付款人付款安排及紧急联系人角色联络】分别说明；未签第三人不因填名承诺付款。原入住合同编号、有效期限及外出收费相关条款【请假原入住合同编号期限外出费用原条款】，请假理由、计划离院及返院时点【请假请假理由计划离院返院时点】核明。请假为安排生活衔接，不授机构任意限制有能力本人外出，监护或代理按真实权限实施，未变原合同其他有效事项继续。

第2条 接送、安全交接与联络

接送人、权限、交通实际承接者、目的地和离院期间照料接口【请假真实接送人权限交通主体目的地照料联络】分别落实。机构承担实际交接前的必要照料和安全核对，外出陪同或运输由真实承接关系承担，未签接送人不因填名受本协议约束。交付必要药物资料只按合法授权点数移交，不授权普通人员诊疗或改药。本人发生紧急情况时各方在真实职责和能力范围内及时求助通知，费用或未联系到亲属不阻延必要救助。

第3条 保留床位与暂停项目

本次保留或不保留床位、暂停餐食及具体照料的旧新安排【请假床位保留暂停餐食照料旧新安排及恢复接口】经有权人真实确认。乙方不能把“请假”自动视为永久退住、注销全部权利，也不能就未实际提供且依法应扣减的服务重复收费。延长或提前返院须及时联络，核真实床位与照料资源后说明可行安排，不因计划日期变化放任本人无人照护。

第4条 费用按实际往返核算

原费率、保留费率、停供减项及不满整日规则【请假原价保留价停供减项日界计算依据】明确，计划只是预算，最终按真实离院返院日期、实际保留及实际供给核。截止前已经计费或退费的同一期间不再次扣减；因乙方不能按约恢复等实际原因，依法核应退及其他救济，不用固定请假天数一概排除退款。附件中服务费与押金余额按原账户核，不自动重收押金或会员费。

第5条 返院确认、资料与责任

实际返院前必要核实本人变化及接续需要，确需复评时依法实际复评并真实协商，不按返院直接默认升级费用。仅为真实外出接送联络和恢复生活照料处理必要资料。实际处理目的、方式、种类、期限、接收方和保护措施【请假必要资料处理目的方式种类期限接收方保护措施】依法事前告知，核明合法基础。敏感健康、行踪等资料须特定目的、充分必要及严格保护，依法事前特别告知必要性及个人权益影响；以同意为基础时取得本人或真实有权主体单独同意，普通亲属付款不代本人健康资料同意，依法无须同意或告知者按其适用条件处理。向独立第三方提供履行依法告知及适用的单独同意；确需委托他人处理，实际信息处理者先与真实受托方约定目的、期限、方式、种类、保护及双方权利义务并监督，未落实不先处理，协助个人请求、不擅转委托，委托无效、撤销或终止返删，依法须留存者仅存储及必要保护。发生或可能发生泄露、篡改、丢失立即保护补救并及时事实通知真实处理者，依法配合报告和个人通知。查阅复制、更正、删除以及基于同意事项便捷撤回的实际渠道【请假信息请求和便捷撤回同意渠道】，撤回不影响此前合法处理；依法仍须留存及履行必要照护事项按合法基础核，不以退出聊天群充作全部删除。真实离返院和恢复任务分别记录，未回院不填已回，记录不概括免除乙方实际交接或照护差错。服务差异和事故依实际经过、原因、证据及过错依法承担责任，不预签非过错免责；本人拒绝一项动作也不当然免除必要保护。格式条款涉及费用、终止或责任的，乙方依法提示说明，不以机构规则排除法定救济。可依法投诉、调解，协商不成向有管辖权人民法院起诉；结算签字不概括放弃未解决争议或未知损害。

附件清单

1. 请假外出、返院与费用衔接（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方（【甲方名称】）本人或真实有权人实际签署【请假甲方实际签署】；日期【请假甲方实际签署日期】。

乙方（【乙方名称】）真实有权人签字或盖章【请假乙方实际签署】；日期【请假乙方实际签署日期】。

附件1 请假外出、返院与费用衔接

计划与实际分列，未发生填未发生，未确认、缺少凭证或异议如实写明。交接和资金记录由当次真实有权人签认；录入姓名不等于签名、盖章或有效电子签署，预签不证明尚未发生的交接、照护或收退已完成。真实已签记录在其实际范围内作为证据，不作概括免责或放弃未知损害。

金额注明实际币种和单位，不同币种分账。先定项目、期间和核对截点，尚付以本次付款前为准；原现金累计只计该截点前真实到账，前退本金另列。核定合法应付减同范围留存现金及依法已生效抵付得尚付，留存现金为原现金累计减此前真实退本金，同款不再扣第二次；本次新增到账后另核付后余额。退款核账时如本次付款已到账，将其加入累计原付款一次，不再重复列入此前累计；累计合法应退本金减此前实退本金得本次尚退，本次实际退款到账后再核尚返。负差额记多付待核；前退超过最终应退等反向款须核真实合法依据，不自动造债。同笔多付与应退本金不重复退回。现金与有效非现金抵付分列；只有依法有效抵销或真实合意已生效金额才核销，所抵项目期间和凭据须明确，争议不作已清偿。押金抵费同额在费用账及押金账各对应一次，不能费用仍欠而押金已扣，也不重复当现金付款。押金本次尚退按原实收减同一截止前的实际合法支出、已生效抵费和前实退逐笔核，同笔不兼作支出与抵费；本次实际退押金后另核尚返。依法成立的利息或赔偿另列依据、方向和同一截止累计应付，减此前真实支付且同款只扣一次得本次尚付，本次实际支付后再记余额；不同款项不凭负值自动抵销，渠道受理不代实际到账。

外出和返院真实阶段记录

离院前确认：【请假本人意愿代表权限必要风险说明接送联络确认】

实际离院：【请假实际离院时刻接送人权限财物药物资料数量凭据异议】

留床停供：【请假真实保留床位暂停餐食照料起止及服务证据】

延长或提前：【请假真实联络变动原因新计划同意及承接安排或无】

实际返院：【请假实际返院时刻本人变化复评必要情况恢复任务接口】

双方真实签认：【请假甲方往返当次日期签认凭据异议】；【请假乙方往返当次日期签认凭据异议】

外出期间保留及减免费用核对

项目与计价：【请假核账截止日项目期间币种单位合法应付总额计算依据】

原现金和前退：【请假原现金累计各次到账日期凭据】；【请假此前实退本金累计各次日期凭据】

依法有效抵付：【请假实际抵付金额项目期间生效依据凭据或无】

甲付乙尚付：【请假付款前尚付金额计划截止日乙方真实账户】；【请假本次实际付款金额到账日期凭据】；【请假付后尚付或多付余额】

服务费应退：【请假退款原因范围累计应退本金总额计算】；【请假减前退后本次尚退本金】

乙退甲实退：【请假退本金计划截止日真实收款账户】；【请假本次实际退本金金额】；【请假本次退本到账日期凭据】；【请假本次退后尚返本金余额】

押金独立账：【请假押金原实收总额及日期凭据或未收】；【请假押金此前实际合法支出金额项目日期凭据】；【请假押金此前有效抵费金额项目期间生效凭据】；【请假押金此前实际退款金额日期到账凭据】；【请假押金本次实际合法支出金额项目日期凭据】；【请假押金本次有效抵费金额项目期间生效凭据】；【请假押金本次尚退金额计算计划截止日真实账户】；【请假押金本次实际退款金额到账日期凭据】；【请假押金本次退后尚返或待核余额】

依法另项款：【请假另项合法依据方向币种单位基数比例期间累计应付或无】；【请假另项此前实付金额日期凭据】；【请假另项本次尚付金额计划截止日真实账户】；【请假另项本次实际付金额到账日期凭据】；【请假另项本次付后尚付或多付余额】

双方资金签认：【请假甲方实际核账日期签认凭据异议】；【请假乙方实际核账日期签认凭据异议】

需要准备的附件

  • 请假外出、返院与费用衔接

依据与参考来源

民法典；老年人权益保障法；养老机构管理办法；消费者权益保护法及其实施条例；个人信息保护法；预付式消费适用最高人民法院相关司法解释

关于这份免费合同模板

养老机构外出请假与费用补充协议模板是免费的吗？

是。法眼免费提供全文查看、在线填写和 Word 下载；下载需登录，仍然免费。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。

这份模板适合哪些情况？

约定原入住期间临时外出的接送、保留床位和返院衔接，按真实暂停与保留项目核前后费用。

如何填写并下载 Word 合同？

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本模板是通用起草参考。签署前请核实交易事实、选择项和责任约定，补齐空白与附件；模板不等于针对具体交易完成的法律审核。