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养老机构离院退费与生活交接协议免费合同模板

核原入住终止及已做未做事项，分别结清服务费、押金和依法另项款，落实实际离院资料财物及接续交接。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：

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适用场景与使用提醒

核原入住终止及已做未做事项，分别结清服务费、押金和依法另项款，落实实际离院资料财物及接续交接。

这是原关系结束结算，签前准备原合同、终止通知、真实服务和收退凭据及接领权限。签字不当然证明资金到账或未知损害全部放弃，不新增终止后新套餐。

  • 照护需求与服务边界
  • 人员、时段与费用
  • 紧急联系、隐私与交接

需要填写的 57 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

  • 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
  • 离院甲方身份及签署权限：离院甲方身份及签署权限。对应条款：双方信息
  • 离院甲方联系地址通知方式：离院甲方联系地址通知方式。对应条款：双方信息
  • 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
  • 离院乙方登记负责人签署权限：离院乙方登记负责人签署权限。对应条款：双方信息
  • 离院乙方联系地址通知方式：离院乙方联系地址通知方式。对应条款：双方信息
  • 离院老年人姓名必要识别信息沟通方式：离院老年人姓名必要识别信息沟通方式。对应条款：原合同、终止原因及生效
  • 离院本人意愿实际能力需协助事项：离院本人意愿实际能力需协助事项。对应条款：原合同、终止原因及生效
  • 离院本人或代表身份授权监护依据范围：离院本人或代表身份授权监护依据范围。对应条款：原合同、终止原因及生效
  • 离院实际付款人付款安排及紧急联系人角色联络：离院实际付款人付款安排及紧急联系人角色联络。对应条款：原合同、终止原因及生效
  • 离院原入住合同编号开始日及相关版本：离院原入住合同编号开始日及相关版本。对应条款：原合同、终止原因及生效
  • 离院终止原因依据通知事实生效日期时点：离院终止原因依据通知事实生效日期时点。对应条款：原合同、终止原因及生效
  • 离院押金原有效退还方式核对程序及本次落实或共同补明：离院押金原有效退还方式核对程序及本次落实或共同补明。对应条款：服务费、押金及依法本息结清
  • 离院利息依据各笔退本金到账日金额分段基数起算比例期间：离院利息依据各笔退本金到账日金额分段基数起算比例期间。对应条款：服务费、押金及依法本息结清
  • 离院必要资料处理目的方式种类期限接收方保护措施：离院必要资料处理目的方式种类期限接收方保护措施。对应条款：资料权限、档案和未知争议
  • 离院信息请求和便捷撤回同意渠道：离院信息请求和便捷撤回同意渠道。对应条款：资料权限、档案和未知争议
  • 离院明确结算范围尚存争议未知损害补查方法：离院明确结算范围尚存争议未知损害补查方法。对应条款：资料权限、档案和未知争议
  • 离院甲方实际签署：离院甲方实际签署。对应条款：签署
  • 离院甲方实际签署日期：离院甲方实际签署日期。对应条款：签署
  • 离院乙方实际签署：离院乙方实际签署。对应条款：签署
  • 离院乙方实际签署日期：离院乙方实际签署日期。对应条款：签署
  • 离院住宿照料餐食各实际截止量费率凭据未做数量：离院住宿照料餐食各实际截止量费率凭据未做数量。对应条款：附件1 原入住终止项目与离院交接
  • 离院各扣项实际依据数量金额凭据及异议或无：离院各扣项实际依据数量金额凭据及异议或无。对应条款：附件1 原入住终止项目与离院交接
  • 离院接领人身份权限去向交通主体接续计划时间：离院接领人身份权限去向交通主体接续计划时间。对应条款：附件1 原入住终止项目与离院交接
  • 离院实际离院接领照料接续时点人权限凭据未确认事项：离院实际离院接领照料接续时点人权限凭据未确认事项。对应条款：附件1 原入住终止项目与离院交接
  • 离院财物药物工具资料数量状态接收交还门禁停用日期凭据未交事项：离院财物药物工具资料数量状态接收交还门禁停用日期凭据未交事项。对应条款：附件1 原入住终止项目与离院交接
  • 离院甲方真实交接日期签认凭据异议：离院甲方真实交接日期签认凭据异议。对应条款：附件1 原入住终止项目与离院交接
  • 离院乙方真实交接日期签认凭据异议：离院乙方真实交接日期签认凭据异议。对应条款：附件1 原入住终止项目与离院交接
  • 离院核账截止日项目期间币种单位合法应付总额计算依据：离院核账截止日项目期间币种单位合法应付总额计算依据。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院原现金累计各次到账日期凭据：离院原现金累计各次到账日期凭据。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院此前实退本金累计各次日期凭据：离院此前实退本金累计各次日期凭据。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院实际抵付金额项目期间生效依据凭据或无：离院实际抵付金额项目期间生效依据凭据或无。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院付款前尚付金额计划截止日乙方真实账户：离院付款前尚付金额计划截止日乙方真实账户。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院本次实际付款金额到账日期凭据：离院本次实际付款金额到账日期凭据。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院付后尚付或多付余额：离院付后尚付或多付余额。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院退款原因范围累计应退本金总额计算：离院退款原因范围累计应退本金总额计算。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院减前退后本次尚退本金：离院减前退后本次尚退本金。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院退本金计划截止日真实收款账户：离院退本金计划截止日真实收款账户。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院本次实际退本金金额：离院本次实际退本金金额。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院本次退本到账日期凭据：离院本次退本到账日期凭据。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院本次退后尚返本金余额：离院本次退后尚返本金余额。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院押金原实收总额及日期凭据或未收：离院押金原实收总额及日期凭据或未收。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院押金此前实际合法支出金额项目日期凭据：离院押金此前实际合法支出金额项目日期凭据。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院押金此前有效抵费金额项目期间生效凭据：离院押金此前有效抵费金额项目期间生效凭据。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院押金此前实际退款金额日期到账凭据：离院押金此前实际退款金额日期到账凭据。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院押金本次实际合法支出金额项目日期凭据：离院押金本次实际合法支出金额项目日期凭据。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院押金本次有效抵费金额项目期间生效凭据：离院押金本次有效抵费金额项目期间生效凭据。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院押金本次尚退金额计算计划截止日真实账户：离院押金本次尚退金额计算计划截止日真实账户。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院押金本次实际退款金额到账日期凭据：离院押金本次实际退款金额到账日期凭据。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院押金本次退后尚返或待核余额：离院押金本次退后尚返或待核余额。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院另项合法依据方向币种单位基数比例期间累计应付或无：离院另项合法依据方向币种单位基数比例期间累计应付或无。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院另项此前实付金额日期凭据：离院另项此前实付金额日期凭据。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院另项本次尚付金额计划截止日真实账户：离院另项本次尚付金额计划截止日真实账户。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院另项本次实际付金额到账日期凭据：离院另项本次实际付金额到账日期凭据。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院另项本次付后尚付或多付余额：离院另项本次付后尚付或多付余额。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院甲方实际核账日期签认凭据异议：离院甲方实际核账日期签认凭据异议。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清
  • 离院乙方实际核账日期签认凭据异议：离院乙方实际核账日期签认凭据异议。对应条款：附件2 离院服务费、押金与本息结清

养老机构离院退费与生活交接协议全文预览

养老机构离院退费与生活交接协议

填写说明：核原入住终止及已做未做事项，分别结清服务费、押金和依法另项款，落实实际离院资料财物及接续交接。这是原关系结束结算，签前准备原合同、终止通知、真实服务和收退凭据及接领权限。签字不当然证明资金到账或未知损害全部放弃，不新增终止后新套餐。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（原入住服务的老年人本人或真实有权代表）：【甲方名称】；必要身份、本人或代表实际签署权限【离院甲方身份及签署权限】；联系地址及可留存通知方式【离院甲方联系地址通知方式】。

乙方（原提供入住生活服务的养老机构）：【乙方名称】；真实经营登记、负责人及签署权限【离院乙方登记负责人签署权限】；联系地址及可留存通知方式【离院乙方联系地址通知方式】。

第1条 原合同、终止原因及生效

老年人本人姓名、必要识别信息及沟通方式【离院老年人姓名必要识别信息沟通方式】，本人意愿、生活能力与需协助事项【离院本人意愿实际能力需协助事项】真实核明。甲方为本人，或由真实代理人、合法监护人在其权限内代其签署，身份依据及范围【离院本人或代表身份授权监护依据范围】；普通亲属、付款人或紧急联系人不当然成为监护人、共同债务人或保证人，依法需代决也最大程度尊重本人意愿。实际付款及联系角色【离院实际付款人付款安排及紧急联系人角色联络】分别说明；未签第三人不因填名承诺付款。原入住合同编号、实际开始服务日期及有效相关版本【离院原入住合同编号开始日及相关版本】，终止原因、法律或真实协商依据、通知和生效日期时点【离院终止原因依据通知事实生效日期时点】分别核明。只处理截至终止的原关系及必要交还接续，不据本协议建立新的排班、培训或预付套餐。未确认终止事实者说明争议，不倒填已经搬出。

第2条 截至终止的实做、未做和费用

核实际最后照料、住宿、餐食日期、未履行量和各项费率、赠送等真实记录，形成附件项目账；原付款总额、此前退款与留存净额不能混称已支付。扣项须有合法依据、实际数量期间和凭据，营销提成或未证明损失不当然作为退款扣项；争议列明，无争议应退款先行，不以全部损失尚未查完无限期拖延。

第3条 服务费、押金及依法本息结清

服务费依法累计应退本金先按真实终止原因和已有效服务核，再减同一退款核对截止前已有实际退本金得本次尚退；押金逐列原实收、已合法支出、有效抵费、此前实退和本次尚返，不重复减同一款。按原有效约定核退押方式、核对程序及本次落实【离院押金原有效退还方式核对程序及本次落实或共同补明】；原无约定的由双方本次共同补明，不倒签旧约定，不设不合理退押条件。真实采用多次或持续服务预付时，依法适用付款日起七日返还本金及已有同种服务等例外，更有利约定优先；有效解除等依法核余额及利息，已履行价款按真实原因、折扣与交易证据核，非消费者原因按实际折扣或优惠比例，消费者原因的原价须有合理交易依据及依法市价核查，不按恢复原价倒扣超实付差额，赠送服务不一概原价扣。利息按合法原因、约定或依法标准、基数和起算日分段核，已实际退本金对应部分按到账日期停止后续计息，前付息只扣一次。一次已经接受完毕的单项服务不自动产生预付式七日权利。如依法有利息，核同一截止日的累计应付、此前实付及本次尚付，各笔已退本金金额到账日和分段计息依据【离院利息依据各笔退本金到账日金额分段基数起算比例期间】真实填明，返本与付息实际金额日期凭据分开记录。乙方退费计划期限、真实收款账户与实际到账分别填；甲方确欠款也按独立合法依据、付款方向和同范围前付核，不把负退款自动变新债。

第4条 实际离院、安全接续与财物

核计划接领人权限、去向、接续主体与交通实际安排，记录实际离院和接领，不让未签接续人当然承担未来服务。终止与资金争议不免除乙方依法必要的安全交还和求助，不扣留本人或证件；尚未实现安全接续时及时联络本人、有权代表及必要主管部门依法安排。真实财物、必要药物和工具按数量状态交还，缺件待查，不虚记全交。养老机构自身暂停、终止服务依法通知及三十日醒目提醒、及时退费和妥善安置。

第5条 资料权限、档案和未知争议

离院只向真实有权接收方交付依法必要生活接续资料，不整本病历默认转交。实际处理目的、方式、种类、期限、接收方和保护措施【离院必要资料处理目的方式种类期限接收方保护措施】依法事前告知，核明合法基础。敏感健康、行踪等资料须特定目的、充分必要及严格保护，依法事前特别告知必要性及个人权益影响；以同意为基础时取得本人或真实有权主体单独同意，普通亲属付款不代本人健康资料同意，依法无须同意或告知者按其适用条件处理。向独立第三方提供履行依法告知及适用的单独同意；确需委托他人处理，实际信息处理者先与真实受托方约定目的、期限、方式、种类、保护及双方权利义务并监督，未落实不先处理，协助个人请求、不擅转委托，委托无效、撤销或终止返删，依法须留存者仅存储及必要保护。发生或可能发生泄露、篡改、丢失立即保护补救并及时事实通知真实处理者，依法配合报告和个人通知。查阅复制、更正、删除以及基于同意事项便捷撤回的实际渠道【离院信息请求和便捷撤回同意渠道】，撤回不影响此前合法处理；依法仍须留存及履行必要照护事项按合法基础核，不以退出聊天群充作全部删除。钥匙门禁、服务账户权限按真实交还或停用记录，不扩大银行卡财产处分授权；依法机构服务档案在服务协议期满后至少保存五年，其余依法处理。结算所覆盖项目、尚存异议、未查明损害和后续补查方法【离院明确结算范围尚存争议未知损害补查方法】分别留存，不用“全部结清”抹去未核事项。

第6条 结算确认与履行凭证

每次资金或生活交接由实际有权人记录日期、权限和签认凭据，计划期限不作已付款，退款渠道已受理不作甲方已到账。原合同争议条款如依法有效且适用于此结算继续，否则依法向有管辖权人民法院起诉；可依法投诉或调解，结清不以放弃法定救济为条件。实际差错补退款先核此前已退，只补依法差额，不重复退同笔款；责任依真实原因和过错处理。

附件清单

1. 原入住终止项目与离院交接（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 离院服务费、押金与本息结清（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方（【甲方名称】）本人或真实有权人实际签署【离院甲方实际签署】；日期【离院甲方实际签署日期】。

乙方（【乙方名称】）真实有权人签字或盖章【离院乙方实际签署】；日期【离院乙方实际签署日期】。

附件1 原入住终止项目与离院交接

计划与实际分列，未发生填未发生，未确认、缺少凭证或异议如实写明。交接和资金记录由当次真实有权人签认；录入姓名不等于签名、盖章或有效电子签署，预签不证明尚未发生的交接、照护或收退已完成。真实已签记录在其实际范围内作为证据，不作概括免责或放弃未知损害。

实做项目和安全交还

服务截止和未做：【离院住宿照料餐食各实际截止量费率凭据未做数量】

争议扣项：【离院各扣项实际依据数量金额凭据及异议或无】

接续计划：【离院接领人身份权限去向交通主体接续计划时间】

实际离院接收：【离院实际离院接领照料接续时点人权限凭据未确认事项】

真实财物资料权限：【离院财物药物工具资料数量状态接收交还门禁停用日期凭据未交事项】

当次交接签认：【离院甲方真实交接日期签认凭据异议】；【离院乙方真实交接日期签认凭据异议】

附件2 离院服务费、押金与本息结清

金额注明实际币种和单位，不同币种分账。先定项目、期间和核对截点，尚付以本次付款前为准；原现金累计只计该截点前真实到账，前退本金另列。核定合法应付减同范围留存现金及依法已生效抵付得尚付，留存现金为原现金累计减此前真实退本金，同款不再扣第二次；本次新增到账后另核付后余额。退款核账时如本次付款已到账，将其加入累计原付款一次，不再重复列入此前累计；累计合法应退本金减此前实退本金得本次尚退，本次实际退款到账后再核尚返。负差额记多付待核；前退超过最终应退等反向款须核真实合法依据，不自动造债。同笔多付与应退本金不重复退回。现金与有效非现金抵付分列；只有依法有效抵销或真实合意已生效金额才核销，所抵项目期间和凭据须明确，争议不作已清偿。押金抵费同额在费用账及押金账各对应一次，不能费用仍欠而押金已扣，也不重复当现金付款。押金本次尚退按原实收减同一截止前的实际合法支出、已生效抵费和前实退逐笔核，同笔不兼作支出与抵费；本次实际退押金后另核尚返。依法成立的利息或赔偿另列依据、方向和同一截止累计应付，减此前真实支付且同款只扣一次得本次尚付，本次实际支付后再记余额；不同款项不凭负值自动抵销，渠道受理不代实际到账。

计划与实际分列，未发生填未发生，未确认、缺少凭证或异议如实写明。交接和资金记录由当次真实有权人签认；录入姓名不等于签名、盖章或有效电子签署，预签不证明尚未发生的交接、照护或收退已完成。真实已签记录在其实际范围内作为证据，不作概括免责或放弃未知损害。

原入住收退本金押金和另项款事实

项目与计价：【离院核账截止日项目期间币种单位合法应付总额计算依据】

原现金和前退：【离院原现金累计各次到账日期凭据】；【离院此前实退本金累计各次日期凭据】

依法有效抵付：【离院实际抵付金额项目期间生效依据凭据或无】

甲付乙尚付：【离院付款前尚付金额计划截止日乙方真实账户】；【离院本次实际付款金额到账日期凭据】；【离院付后尚付或多付余额】

服务费应退：【离院退款原因范围累计应退本金总额计算】；【离院减前退后本次尚退本金】

乙退甲实退：【离院退本金计划截止日真实收款账户】；【离院本次实际退本金金额】；【离院本次退本到账日期凭据】；【离院本次退后尚返本金余额】

押金独立账：【离院押金原有效退还方式核对程序及本次落实或共同补明】；【离院押金原实收总额及日期凭据或未收】；【离院押金此前实际合法支出金额项目日期凭据】；【离院押金此前有效抵费金额项目期间生效凭据】；【离院押金此前实际退款金额日期到账凭据】；【离院押金本次实际合法支出金额项目日期凭据】；【离院押金本次有效抵费金额项目期间生效凭据】；【离院押金本次尚退金额计算计划截止日真实账户】；【离院押金本次实际退款金额到账日期凭据】；【离院押金本次退后尚返或待核余额】

依法另项款：【离院另项合法依据方向币种单位基数比例期间累计应付或无】；【离院另项此前实付金额日期凭据】；【离院另项本次尚付金额计划截止日真实账户】；【离院另项本次实际付金额到账日期凭据】；【离院另项本次付后尚付或多付余额】

双方资金签认：【离院甲方实际核账日期签认凭据异议】；【离院乙方实际核账日期签认凭据异议】

需要准备的附件

  • 原入住终止项目与离院交接
  • 离院服务费、押金与本息结清

依据与参考来源

民法典；老年人权益保障法；养老机构管理办法；消费者权益保护法及其实施条例；个人信息保护法；预付式消费适用最高人民法院相关司法解释

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