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养老机构家属探访与生活协作协议免费合同模板

补充探访预约、本人选择、家属生活协作、信息共享权限、紧急联络及携入物交接，保留原机构照护责任。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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适用场景与使用提醒

补充探访预约、本人选择、家属生活协作、信息共享权限、紧急联络及携入物交接，保留原机构照护责任。

家属须按各自真实授权参与；探访者、联系人、付款人不自动成为监护人或保证人，机构不能以该协作协议排除本人合法探访与隐私权。

• 照护需求与服务边界
• 人员、时段与费用
• 紧急联系、隐私与交接

需要填写的 56 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

• 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 机构探访甲方身份签署权限：机构探访甲方身份签署权限。对应条款：双方信息
• 机构探访甲方地址联系：机构探访甲方地址联系。对应条款：双方信息
• 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 机构探访乙方身份资格签署权限：机构探访乙方身份资格签署权限。对应条款：双方信息
• 机构探访乙方地址联系：机构探访乙方地址联系。对应条款：双方信息
• 机构探访原入住本人房间代理：机构探访原入住本人房间代理。对应条款：原入住关系与本人探访选择
• 机构探访本人选择名单时段预约：机构探访本人选择名单时段预约。对应条款：原入住关系与本人探访选择
• 机构探访实际限制依据替代联系：机构探访实际限制依据替代联系。对应条款：原入住关系与本人探访选择
• 机构探访家属自愿任务范围：机构探访家属自愿任务范围。对应条款：生活协作与信息共享边界
• 机构探访本人授权信息范围频率：机构探访本人授权信息范围频率。对应条款：生活协作与信息共享边界
• 机构探访参与建议决定权限：机构探访参与建议决定权限。对应条款：生活协作与信息共享边界
• 机构探访出入外出权限交接：机构探访出入外出权限交接。对应条款：现场安全与紧急协作
• 机构探访异常救助紧急备用联系：机构探访异常救助紧急备用联系。对应条款：现场安全与紧急协作
• 机构探访携入物品保管返交：机构探访携入物品保管返交。对应条款：物品、费用与沟通异议
• 机构探访另选服务费用付款主体：机构探访另选服务费用付款主体。对应条款：物品、费用与沟通异议
• 机构探访投诉答复复核渠道：机构探访投诉答复复核渠道。对应条款：物品、费用与沟通异议
• 机构探访协作期限撤回更新：机构探访协作期限撤回更新。对应条款：原服务保留与协作退出
• 机构探访退出物品未办交接：机构探访退出物品未办交接。对应条款：原服务保留与协作退出
• 机构探访核账截至周期价款范围：机构探访核账截至周期价款范围。对应条款：实际款项核对与未结处理
• 机构探访应计金额明细依据：机构探访应计金额明细依据。对应条款：实际款项核对与未结处理
• 机构探访款项明细反馈纠错渠道：机构探访款项明细反馈纠错渠道。对应条款：实际款项核对与未结处理
• 机构探访信息告知种类用途期限联系权利程序：机构探访信息告知种类用途期限联系权利程序。对应条款：必要资料与个人信息保护
• 机构探访通知地址渠道：机构探访通知地址渠道。对应条款：责任、通知与争议
• 机构探访甲方实际签署：机构探访甲方实际签署。对应条款：签署
• 机构探访甲方签署日期：机构探访甲方签署日期。对应条款：签署
• 机构探访乙方实际签署：机构探访乙方实际签署。对应条款：签署
• 机构探访乙方签署日期：机构探访乙方签署日期。对应条款：签署
• 机构探访实际本人名单时段限制依据替代：机构探访实际本人名单时段限制依据替代。对应条款：附件1 探访、共享范围与物品交接
• 机构探访实际自愿任务共享范围接收频率授权：机构探访实际自愿任务共享范围接收频率授权。对应条款：附件1 探访、共享范围与物品交接
• 机构探访实际出入外出交接物品异常联络：机构探访实际出入外出交接物品异常联络。对应条款：附件1 探访、共享范围与物品交接
• 机构探访实际另选费用批准投诉撤回未办交接：机构探访实际另选费用批准投诉撤回未办交接。对应条款：附件1 探访、共享范围与物品交接
• 机构探访本范围实际应计本金：机构探访本范围实际应计本金。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访截止前累计实收本金：机构探访截止前累计实收本金。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访截止前实收日期凭据：机构探访截止前实收日期凭据。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访截止前累计实退本金：机构探访截止前累计实退本金。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访截止前实退日期凭据：机构探访截止前实退日期凭据。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访本次尚付本金：机构探访本次尚付本金。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访本次实付本金：机构探访本次实付本金。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访本次实付日期凭据：机构探访本次实付日期凭据。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访给付后未付本金：机构探访给付后未付本金。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访付款计划期限账户：机构探访付款计划期限账户。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访本次尚退本金：机构探访本次尚退本金。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访本次实退本金：机构探访本次实退本金。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访本次实退日期凭据：机构探访本次实退日期凭据。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访给付后未退本金：机构探访给付后未退本金。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访退款计划期限账户：机构探访退款计划期限账户。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访退息依法依据基数期间方法：机构探访退息依法依据基数期间方法。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访退息应计金额：机构探访退息应计金额。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访退息此前实付金额：机构探访退息此前实付金额。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访退息此前实付凭据：机构探访退息此前实付凭据。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访退息本次尚付金额：机构探访退息本次尚付金额。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访退息本次实付金额：机构探访退息本次实付金额。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访退息本次实付凭据：机构探访退息本次实付凭据。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访退息给付后余额：机构探访退息给付后余额。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对
• 机构探访退息计划期限账户：机构探访退息计划期限账户。对应条款：附件2 仅实际另选服务款收退核对

养老机构家属探访与生活协作协议全文预览

养老机构家属探访与生活协作协议

填写说明：补充探访预约、本人选择、家属生活协作、信息共享权限、紧急联络及携入物交接，保留原机构照护责任。家属须按各自真实授权参与；探访者、联系人、付款人不自动成为监护人或保证人，机构不能以该协作协议排除本人合法探访与隐私权。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（已入住老年人本人或依法有权的签约代理人）：【甲方名称】；实际身份及签署权限【机构探访甲方身份签署权限】；可用地址联系【机构探访甲方地址联系】。

乙方（原入住合同的养老机构）：【乙方名称】；实际身份资格及签署权限【机构探访乙方身份资格签署权限】；可用地址联系【机构探访乙方地址联系】。

第1条 原入住关系与本人探访选择

原入住合同、老人、房间与合法代理依据【机构探访原入住本人房间代理】，本人认可的探访人、可用时段及预约方法【机构探访本人选择名单时段预约】列明。依法确需因安全或防疫调整时说明实际依据、范围和替代联系【机构探访实际限制依据替代联系】，不能以管理便利全面拒绝合法探访或让付款人否决本人合理选择。

第2条 生活协作与信息共享边界

家属实际愿意参与的陪伴、递送日用品和生活习惯反馈【机构探访家属自愿任务范围】明确，不代机构日常应做照护。本人授权共享的生活信息种类、接收人、方式、频率和期限【机构探访本人授权信息范围频率】分别确认；医疗健康等敏感信息依法另落实必要同意，亲属关系不等于可复制全部病历档案。服务方案调整由本人或合法代理有效决定【机构探访参与建议决定权限】，家属意见不能自动替代。

第3条 现场安全与紧急协作

探访出入、陪同外出实际权限和交接【机构探访出入外出权限交接】明确，不擅带老人离开或捆绑限制。探访中异常求助、机构负责人、紧急及备用联系人【机构探访异常救助紧急备用联系】可用；机构在危急时依法救助并联络医疗，家属失联不免除其及时处置职责，未获医疗资格者不进行诊疗。

第4条 物品、费用与沟通异议

携入物品数量现状、禁限物理由、保管和返交【机构探访携入物品保管返交】有记录，不任意没收。普通探访不凭本协议加收费用；确选额外生活服务，其范围、真实报价、有权确认及付款主体【机构探访另选服务费用付款主体】写明，原入住费不重复收，未选择填无。本人和家属可通过实际投诉渠道及答复复核期限【机构探访投诉答复复核渠道】提出异议，探访签字不代原照护验收。

第5条 原服务保留与协作退出

协作起止和撤回共享、更新探访名单的程序【机构探访协作期限撤回更新】明确，停止协作不自动解除入住合同。家属退出先交回借物和未办生活事项【机构探访退出物品未办交接】，机构继续原照护及合法资料保管，不以协作终止要求老人立即搬离。

第6条 实际款项核对与未结处理

核账截至、具体周期和仅本题款项范围【机构探访核账截至周期价款范围】，依法有效应计明细【机构探访应计金额明细依据】清楚列示；原合同全部费用、押金、第三方专款、另约赔偿和本次价款分账。计划、预算、发票或申请不等于实款到账；实际收退及凭据可复核，明细反馈和纠错渠道【机构探访款项明细反馈纠错渠道】明确，不以结清签字免除原违约、人身损害或未决法定责任。本表只在实际有权确认另选有偿项目时适用；普通探访没有新增收费。

第7条 必要资料与个人信息保护

各方处理本题必要个人信息，应在实际处理前向本人告知真实处理者联系、目的、方式、种类、必要保存期限和查询复制、更正删除、撤回同意等权利申请程序，实际安排【机构探访信息告知种类用途期限联系权利程序】写清，依法无需同意或告知的例外按真实条件处理，不收无关身份病历。涉及敏感信息或不满十四周岁儿童，另落实依法需要的必要性及影响告知、真实监护人同意、单独同意和保护；提供给独立接收者时依法告知接收者和用途并取得实际需要的同意。确属委托他人处理，写明目的期限方式种类及保护、监督安排，受托方仅按委托处理、采取必要安全措施并依法协助真实处理者办理权利请求、不擅再委托；委托未生效、无效、被撤销或终止时返还或删除且不得保留，真正依法必要的保留由负有责任的处理者按合法依据限定。各方对自身处理发生或可能发生泄露等事件依法补救及通知；实际受托方及时报告真正委托处理者并依法协助，不默认家属或付款人当然是老人的监护人或全部信息的有权接收者，也不把内部报告替代法定通知。

第8条 责任、通知与争议

双方按真实承诺和权限履行，自己的违法、错误或不履行依法承担责任；第三方损害依实际证据和法律处理，不用格式条款排除人身损害等依法不能免责事项，不以受领款、设备交付或签字保证未来一概无风险。可留存的双方通知地址及渠道【机构探访通知地址渠道】明确；先核原始事实协商，亦可依法投诉、调解，协商不成向有管辖权人民法院起诉。姓名填入不等于实际签署，本人或真实有权人按实际权限签署。

附件清单

1. 探访、共享范围与物品交接（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 仅实际另选服务款收退核对（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方（【甲方名称】）本人或真实有权人签名/盖章【机构探访甲方实际签署】，日期【机构探访甲方签署日期】。

乙方（【乙方名称】）真实有权人签名/盖章【机构探访乙方实际签署】，日期【机构探访乙方签署日期】。

附件1 探访、共享范围与物品交接

计划、批准和实际发生分别记；记录只在本人或真实授权范围内确认，签字不是未来事项已完成、款项已到账的证明。

探访、共享范围与物品交接明细

本人探访选择：【机构探访实际本人名单时段限制依据替代】

信息与任务：【机构探访实际自愿任务共享范围接收频率授权】

现场与物品：【机构探访实际出入外出交接物品异常联络】

异议与退出：【机构探访实际另选费用批准投诉撤回未办交接】

附件2 仅实际另选服务款收退核对

人民币元单列，未发生填无或0。本范围截止前累计实收B包括原预付和此前已实际补付本金，同笔分次真实凭据只计一次，未先减此前实退F；不含利息、他人款及截止后本次实款。已保留G=max(B−F,0)，依法实际应计D与真实履行、周期或结算原因相符；F>B的异常另核，不抬高D、不凭差额自动造对向债。尚付及尚退按各方向最低0；超付或超退另依法核，不自动抵销。

仅实际另选服务款收退核对明细

范围与实际应计：范围及截至【机构探访核账截至周期价款范围】；应计D【机构探访本范围实际应计本金】元，明细依据【机构探访应计金额明细依据】。

截止前真实收退：本范围乙方累计实收B【机构探访截止前累计实收本金】元及逐次日期凭据【机构探访截止前实收日期凭据】；此前实退F【机构探访截止前累计实退本金】元及逐次日期凭据【机构探访截止前实退日期凭据】；G=max(B−F,0)。

本次付款与余款：甲方向乙方尚付max(D−G,0)=【机构探访本次尚付本金】元，本次实付【机构探访本次实付本金】元及真实日期凭据【机构探访本次实付日期凭据】，给付后未付【机构探访给付后未付本金】元；计划期限和真实账户【机构探访付款计划期限账户】。实付不凭计划推定。

本次退本与余额：乙方向甲方尚退max(G−D,0)=【机构探访本次尚退本金】元，本次实退【机构探访本次实退本金】元及真实日期凭据【机构探访本次实退日期凭据】，给付后未退【机构探访给付后未退本金】元；计划期限和真实账户【机构探访退款计划期限账户】。

仅实际依法成立的退本利息：乙方向甲方的退本利息须有真实法律或有效约定依据、基数期间方法【机构探访退息依法依据基数期间方法】；应计【机构探访退息应计金额】元，此前实付【机构探访退息此前实付金额】元及凭据【机构探访退息此前实付凭据】；本次尚付【机构探访退息本次尚付金额】元，本次实付【机构探访退息本次实付金额】元及凭据【机构探访退息本次实付凭据】，余息【机构探访退息给付后余额】元及计划期限账户【机构探访退息计划期限账户】。无实际依据填无或0，不设统一利率、不创设额外利息义务，返本后不计对应其后利息。

需要准备的附件

• 探访、共享范围与物品交接
• 仅实际另选服务款收退核对

依据与参考来源

民法典、老年人权益保障法、个人信息保护法；养老机构、消费者权益及预付消费规定仅按真实关系适用。

• https://fgk.chinatax.gov.cn/zcfgk/c100009/c5212250/content.html
• https://www.cac.gov.cn/2021-08/20/c_1631050028355286.htm
• https://htsfwb.samr.gov.cn/View?id=e03e2457-b807-4344-ba56-ae02c1ff0272
• https://www.beijing.gov.cn/zhengce/zhengcefagui/202206/t20220606_2730652.html

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