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失能家属日常生活协助协议免费合同模板

对需生活帮助的家属按实际能力安排用餐、移位和日常起居协助，记录器具状态、各时段接续人员及异常求助，不预设医疗或财产处置授权。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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适用场景与使用提醒

对需生活帮助的家属按实际能力安排用餐、移位和日常起居协助，记录器具状态、各时段接续人员及异常求助，不预设医疗或财产处置授权。

先区分身体失能与民事行为能力；接受协助者的意愿及实际合法代理须分别核实。鼻饲、伤口护理、注射、导管操作等不属于普通生活协助；需专业技术时由合格人员另行依法提供。

• 服务事项与人员安排
• 家庭安全与隐私保护
• 费用、替班与终止结算

需要填写的 41 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

• 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 失能协助甲方联系及安排权限：失能协助甲方联系及安排权限。对应条款：双方信息
• 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 失能协助乙方身份地址联系及能力：失能协助乙方身份地址联系及能力。对应条款：双方信息
• 失能协助接受者地址及实际生活能力：失能协助接受者地址及实际生活能力。对应条款：接受者、意愿及实际代理
• 失能协助本人意愿表达方式及生活习惯：失能协助本人意愿表达方式及生活习惯。对应条款：接受者、意愿及实际代理
• 失能协助甲方关系授权或法定代理依据：失能协助甲方关系授权或法定代理依据。对应条款：接受者、意愿及实际代理
• 失能协助紧急备用联系人：失能协助紧急备用联系人。对应条款：接受者、意愿及实际代理
• 失能协助必要专业支持联系：失能协助必要专业支持联系。对应条款：接受者、意愿及实际代理
• 失能协助生活任务协助方法及不承接项目：失能协助生活任务协助方法及不承接项目。对应条款：进食、移动和生活任务
• 失能协助进食协助既有注意事项：失能协助进食协助既有注意事项。对应条款：进食、移动和生活任务
• 失能协助辅助器具状态使用说明及禁用项：失能协助辅助器具状态使用说明及禁用项。对应条款：进食、移动和生活任务
• 失能协助移位方法人数及安全条件：失能协助移位方法人数及安全条件。对应条款：进食、移动和生活任务
• 失能协助开始日期：失能协助开始日期。对应条款：排班和不中断的安全接续
• 失能协助结束日期：失能协助结束日期。对应条款：排班和不中断的安全接续
• 失能协助时段休息空档及接续安排：失能协助时段休息空档及接续安排。对应条款：排班和不中断的安全接续
• 失能协助经验培训能力核验：失能协助经验培训能力核验。对应条款：排班和不中断的安全接续
• 失能协助房间来访钥匙及财物权限：失能协助房间来访钥匙及财物权限。对应条款：异常观察、就医联系及访问
• 失能协助必要健康资料种类目的人员保存返删：失能协助必要健康资料种类目的人员保存返删。对应条款：服务记录与必要信息保护
• 失能协助报酬单价计价时段币种：失能协助报酬单价计价时段币种。对应条款：费用、终止与物件交回
• 失能协助支付周期到期日：失能协助支付周期到期日。对应条款：费用、终止与物件交回
• 失能协助预付约定金额（无填无）：失能协助预付约定金额（无填无）。对应条款：费用、终止与物件交回
• 失能协助实际收款金额日期凭据（未付填未付）：失能协助实际收款金额日期凭据（未付填未付）。对应条款：费用、终止与物件交回
• 失能协助耗材采购批准范围限额：失能协助耗材采购批准范围限额。对应条款：费用、终止与物件交回
• 失能协助结束通知及安全接续安排：失能协助结束通知及安全接续安排。对应条款：费用、终止与物件交回
• 失能协助应退金额依据及返款日期方式：失能协助应退金额依据及返款日期方式。对应条款：费用、终止与物件交回
• 失能协助甲方实际签署及权限：失能协助甲方实际签署及权限。对应条款：签署
• 失能协助甲方签署日期：失能协助甲方签署日期。对应条款：签署
• 失能协助乙方实际签署及权限：失能协助乙方实际签署及权限。对应条款：签署
• 失能协助乙方签署日期：失能协助乙方签署日期。对应条款：签署
• 失能协助记录日期及实际开始结束时段：失能协助记录日期及实际开始结束时段。对应条款：附件1 生活协助分时任务及接续记录
• 失能协助本段本人意见实际帮助及拒绝未做项目：失能协助本段本人意见实际帮助及拒绝未做项目。对应条款：附件1 生活协助分时任务及接续记录
• 失能协助本段进食移动器具结果及危险停做项：失能协助本段进食移动器具结果及危险停做项。对应条款：附件1 生活协助分时任务及接续记录
• 失能协助异常时间措施通知专业响应（无填无）：失能协助异常时间措施通知专业响应（无填无）。对应条款：附件1 生活协助分时任务及接续记录
• 失能协助实际交接时间接续者任务风险及未接续状态：失能协助实际交接时间接续者任务风险及未接续状态。对应条款：附件1 生活协助分时任务及接续记录
• 失能协助本段甲方真实确认日期及异议：失能协助本段甲方真实确认日期及异议。对应条款：附件1 生活协助分时任务及接续记录
• 失能协助本段乙方真实确认日期及异议：失能协助本段乙方真实确认日期及异议。对应条款：附件1 生活协助分时任务及接续记录
• 失能协助实际交入器具钥匙数量状态日期凭据：失能协助实际交入器具钥匙数量状态日期凭据。对应条款：附件2 辅助器具财物和费用核对
• 失能协助实际交回器具钥匙资料日期凭据及遗留风险：失能协助实际交回器具钥匙资料日期凭据及遗留风险。对应条款：附件2 辅助器具财物和费用核对
• 失能协助真实服务时段报酬实支凭据已付与应补应退计算：失能协助真实服务时段报酬实支凭据已付与应补应退计算。对应条款：附件2 辅助器具财物和费用核对
• 失能协助实际返款金额日期凭据（未退填未退）：失能协助实际返款金额日期凭据（未退填未退）。对应条款：附件2 辅助器具财物和费用核对

失能家属日常生活协助协议全文预览

失能家属日常生活协助协议

填写说明：对需生活帮助的家属按实际能力安排用餐、移位和日常起居协助，记录器具状态、各时段接续人员及异常求助，不预设医疗或财产处置授权。先区分身体失能与民事行为能力；接受协助者的意愿及实际合法代理须分别核实。鼻饲、伤口护理、注射、导管操作等不属于普通生活协助；需专业技术时由合格人员另行依法提供。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（本人或有实际合法安排权限的家庭委托人及费用承担人）：【甲方名称】；实际联系和安排权限：【失能协助甲方联系及安排权限】。

乙方（亲自承接所列日常生活协助的自然人）：【乙方名称】；必要身份核验、联系及本次能力说明：【失能协助乙方身份地址联系及能力】。

第1条 接受者、意愿及实际代理

接受协助者、地址、能自行完成和需协助事项为【失能协助接受者地址及实际生活能力】，本人可表达的选择、拒绝方式及习惯为【失能协助本人意愿表达方式及生活习惯】。甲方关系、真实授权或合法代理依据为【失能协助甲方关系授权或法定代理依据】；仅因行动受限不得剥夺本人决定权，普通家属签约不自动取得监护、医疗决定或银行操作权。紧急及备用联系人为【失能协助紧急备用联系人】，必要专业支持联系方式为【失能协助必要专业支持联系】。

第2条 进食、移动和生活任务

具体生活任务、协助方法及明确不承接项为【失能协助生活任务协助方法及不承接项目】，食物形态和已经由本人或专业人员提供的必要注意事项为【失能协助进食协助既有注意事项】。使用床栏、轮椅、助行器等先核状态和既有使用说明【失能协助辅助器具状态使用说明及禁用项】，移动方式、现场人数及可安全实施条件为【失能协助移位方法人数及安全条件】；条件不具备即停止危险动作、联系甲方解决，不徒手强拖、不捆绑限制本人。不得擅自决定用药、实施吞咽训练或专业医疗护理；发现进食、移位风险应采取必要安全措施并寻求专业帮助。

第3条 排班和不中断的安全接续

服务开始、结束分别为【失能协助开始日期】、【失能协助结束日期】，各时段、休息空档和真实接续安排为【失能协助时段休息空档及接续安排】，乙方相关生活协助经验能力核验为【失能协助经验培训能力核验】。主要协助者不得单方转给陌生人，替班须甲方与有表达能力的接受者真实同意并核新人员能力、实际到场和签认。乙方临时不能服务应立即联系并落实安全交接，不把通知发送等同已有人接续；未接续时如实记录并采取必要防险求助措施。

第4条 异常观察、就医联系及访问

只记录本次生活协助直接观察到的异常，不自行下诊断。突发意识、呼吸、跌倒等危险时，立即采取与自身能力相符的安全帮助，必要时呼叫120并通知甲方和联系人，不因尚未联系成功延误救助。异常时间、已采取措施、专业响应与真实交给何人在《生活协助分时任务及接续记录》记录。可进入房间、来访核验、钥匙和财物权限为【失能协助房间来访钥匙及财物权限】，不得带无关人员入户或擅自处分财物。服务范围限制不免除已承诺的生活安全及及时求助义务。

第5条 服务记录与必要信息保护

每个时段记录实际帮助、拒绝或变更、器具问题及未完成事项；本人意见和甲方异议原样保留，空白或沉默不作无异议证明。必要健康资料仅在具有特定目的和充分必要性、采取严格保护措施时处理，依法告知必要性及对本人权益的影响；种类、接触人员、目的和保存返删为【失能协助必要健康资料种类目的人员保存返删】。以同意为处理基础时，依法取得本人或依法有权主体的单独同意，不因行动受限或普通亲属付款而推定授权；依法无需取得同意的其他合法处理基础按实际适用，不索取全套病历、支付密码，不拍摄身体隐私或自动商业展示。甲方对器具及已知风险如实说明，乙方对明显不安全条件仍须核查并提示；不能把单方提供信息当乙方完全免责。

第6条 费用、终止与物件交回

报酬单价、计价时段及币种为【失能协助报酬单价计价时段币种】，支付周期和到期日为【失能协助支付周期到期日】，预付金额及实际收款分别记【失能协助预付约定金额（无填无）】和【失能协助实际收款金额日期凭据（未付填未付）】。耗材采购只按事前授权范围及限额【失能协助耗材采购批准范围限额】据实凭证核；不把未实施专业护理计费。结束通知与安全接续安排为【失能协助结束通知及安全接续安排】，按实际完成、合法责任及未服务余额核补退，不因退出一概罚没预付。应退金额与约定返款日期方式【失能协助应退金额依据及返款日期方式】、实际返款分别填表。逐件交回器具钥匙资料并交代未解决风险，争议协商不成依法向有管辖权法院处理。

附件清单

1. 生活协助分时任务及接续记录（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 辅助器具财物和费用核对（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方：【甲方名称】；本人或有权代表真实签署及权限：【失能协助甲方实际签署及权限】；实际签署日期：【失能协助甲方签署日期】。

乙方：【乙方名称】；本人或有权代表真实签署、依法需要盖章：【失能协助乙方实际签署及权限】；实际签署日期：【失能协助乙方签署日期】。

附件1 生活协助分时任务及接续记录

计划、实际发生和未确认事项分开填写；未服务、未交回、未支付或未退款据实注明，不把约定日期当实际完成。各阶段须有关主体真实签署或依法有效电子签署，录入姓名不等于签署，主合同签名不预先确认未来事实。金额均注明实际币种和金额单位，不同币种分列，不默认汇率。

逐时段续表；约定的接续姓名不等于已实际到场，未接续应明确风险和实际求助。

分时生活帮助与异常接续

日期和实际服务时段：【失能协助记录日期及实际开始结束时段】

本人实际意愿及任务：【失能协助本段本人意见实际帮助及拒绝未做项目】

进食移位器具核查：【失能协助本段进食移动器具结果及危险停做项】

异常求助：【失能协助异常时间措施通知专业响应（无填无）】

真实接续：【失能协助实际交接时间接续者任务风险及未接续状态】

双方阶段确认：甲方：【失能协助本段甲方真实确认日期及异议】；乙方：【失能协助本段乙方真实确认日期及异议】

附件2 辅助器具财物和费用核对

计划、实际发生和未确认事项分开填写；未服务、未交回、未支付或未退款据实注明，不把约定日期当实际完成。各阶段须有关主体真实签署或依法有效电子签署，录入姓名不等于签署，主合同签名不预先确认未来事实。金额均注明实际币种和金额单位，不同币种分列，不默认汇率。

器具交回及费用核对

原交入器具钥匙及凭据：【失能协助实际交入器具钥匙数量状态日期凭据】

实际交回和遗留风险：【失能协助实际交回器具钥匙资料日期凭据及遗留风险】

已服务及实支核算：【失能协助真实服务时段报酬实支凭据已付与应补应退计算】

返款约定：【失能协助应退金额依据及返款日期方式】

实际返款：【失能协助实际返款金额日期凭据（未退填未退）】

需要准备的附件

• 生活协助分时任务及接续记录
• 辅助器具财物和费用核对

依据与参考来源

中华人民共和国民法典、中华人民共和国个人信息保护法；实际属于经营者向消费者提供服务的，适用消费者权益保护法及其实施条例。对应专项作业另遵守真实适用的现行规则。

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