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就医事务陪同委托服务合同免费合同模板

为一次或列明多次就医办理到院陪同、流程引导及明确授权的资料递取，区分委托人、患者、医疗决定人和费用承担人，保存真实办理记录。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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适用场景与使用提醒

为一次或列明多次就医办理到院陪同、流程引导及明确授权的资料递取，区分委托人、患者、医疗决定人和费用承担人，保存真实办理记录。

普通亲属或付款人并不当然有权替患者授权查看病历或签医疗同意。陪同不包括诊断建议、医疗专业操作或保证预约成功；运输如需另行安排，应使用真实合法运营服务并明确费用。

• 服务事项与人员安排
• 家庭安全与隐私保护
• 费用、替班与终止结算

需要填写的 33 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

• 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 就医陪同甲方联系及安排权限：就医陪同甲方联系及安排权限。对应条款：双方信息
• 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 就医陪同乙方身份地址联系及能力：就医陪同乙方身份地址联系及能力。对应条款：双方信息
• 就医陪同就医对象意愿及甲方关系：就医陪同就医对象意愿及甲方关系。对应条款：就医对象及逐项授权
• 就医陪同可委托事项及本人或合法代理授权凭据：就医陪同可委托事项及本人或合法代理授权凭据。对应条款：就医对象及逐项授权
• 就医陪同机构科室约定日期集合结束地点：就医陪同机构科室约定日期集合结束地点。对应条款：行程、人员及医院规则
• 就医陪同服务时段及等候计费方式：就医陪同服务时段及等候计费方式。对应条款：行程、人员及医院规则
• 就医陪同陪同人员身份经验及辅助能力：就医陪同陪同人员身份经验及辅助能力。对应条款：行程、人员及医院规则
• 就医陪同交通方式真实承运方及车费承担：就医陪同交通方式真实承运方及车费承担。对应条款：行程、人员及医院规则
• 就医陪同允许递取资料清单目的及访问权限：就医陪同允许递取资料清单目的及访问权限。对应条款：医疗边界、紧急情况与健康信息
• 就医陪同紧急备用联系人及联系顺序：就医陪同紧急备用联系人及联系顺序。对应条款：医疗边界、紧急情况与健康信息
• 就医陪同健康资料接触人员保存及返删方式：就医陪同健康资料接触人员保存及返删方式。对应条款：医疗边界、紧急情况与健康信息
• 就医陪同报酬币种单价预计时长及总价条件：就医陪同报酬币种单价预计时长及总价条件。对应条款：费用、垫款和退出
• 就医陪同预付服务费金额（无填无）：就医陪同预付服务费金额（无填无）。对应条款：费用、垫款和退出
• 就医陪同预付约定支付日期：就医陪同预付约定支付日期。对应条款：费用、垫款和退出
• 就医陪同代付款授权限额及付款方法：就医陪同代付款授权限额及付款方法。对应条款：费用、垫款和退出
• 就医陪同应退余额依据及退款方式期限：就医陪同应退余额依据及退款方式期限。对应条款：费用、垫款和退出
• 就医陪同通知和结果交付方式：就医陪同通知和结果交付方式。对应条款：办理结果、原件与争议
• 就医陪同甲方实际签署及权限：就医陪同甲方实际签署及权限。对应条款：签署
• 就医陪同甲方签署日期：就医陪同甲方签署日期。对应条款：签署
• 就医陪同乙方实际签署及权限：就医陪同乙方实际签署及权限。对应条款：签署
• 就医陪同乙方签署日期：就医陪同乙方签署日期。对应条款：签署
• 就医陪同本次实际日期地点到离时段陪同人员：就医陪同本次实际日期地点到离时段陪同人员。对应条款：附件1 就医事务授权和实际办理交接单
• 就医陪同本次实际办理事项凭据未成原因及反馈对象：就医陪同本次实际办理事项凭据未成原因及反馈对象。对应条款：附件1 就医事务授权和实际办理交接单
• 就医陪同实际异常求助时间响应及安全交给何人：就医陪同实际异常求助时间响应及安全交给何人。对应条款：附件1 就医事务授权和实际办理交接单
• 就医陪同实际原件资料物件交回日期数量凭据：就医陪同实际原件资料物件交回日期数量凭据。对应条款：附件1 就医事务授权和实际办理交接单
• 就医陪同真实患者或有权接领者确认日期凭据及异议：就医陪同真实患者或有权接领者确认日期凭据及异议。对应条款：附件1 就医事务授权和实际办理交接单
• 就医陪同办理甲方实际确认日期及异议：就医陪同办理甲方实际确认日期及异议。对应条款：附件1 就医事务授权和实际办理交接单
• 就医陪同办理乙方实际确认日期及异议：就医陪同办理乙方实际确认日期及异议。对应条款：附件1 就医事务授权和实际办理交接单
• 就医陪同实收服务费和代付款各金额日期凭据：就医陪同实收服务费和代付款各金额日期凭据。对应条款：附件1 就医事务授权和实际办理交接单
• 就医陪同实际时长报酬与各第三方票据垫款余额计算：就医陪同实际时长报酬与各第三方票据垫款余额计算。对应条款：附件1 就医事务授权和实际办理交接单
• 就医陪同实际退款金额日期凭据（未退填未退）：就医陪同实际退款金额日期凭据（未退填未退）。对应条款：附件1 就医事务授权和实际办理交接单

就医事务陪同委托服务合同全文预览

就医事务陪同委托服务合同

填写说明：为一次或列明多次就医办理到院陪同、流程引导及明确授权的资料递取，区分委托人、患者、医疗决定人和费用承担人，保存真实办理记录。普通亲属或付款人并不当然有权替患者授权查看病历或签医疗同意。陪同不包括诊断建议、医疗专业操作或保证预约成功；运输如需另行安排，应使用真实合法运营服务并明确费用。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（有权委托明确就医事务并承担服务费的人）：【甲方名称】；实际联系和安排权限：【就医陪同甲方联系及安排权限】。

乙方（亲自办理所列陪同事务的自然人受托人）：【乙方名称】；必要身份核验、联系及本次能力说明：【就医陪同乙方身份地址联系及能力】。

第1条 就医对象及逐项授权

就医对象、本人意愿及甲方关系为【就医陪同就医对象意愿及甲方关系】，甲方可委托的具体事务及真实授权凭据为【就医陪同可委托事项及本人或合法代理授权凭据】。办理挂号流程、陪同候诊、递取材料等按《就医事务授权和实际办理交接单》逐项确定，不给予概括医疗签署、账户付款或病历访问权。患者有决定能力时，取得患者对本人事务的真实同意；确需代理的核实际法定或授权范围，不把甲方付费等同授权。

第2条 行程、人员及医院规则

就医机构科室、约定日期地点、集合和结束位置为【就医陪同机构科室约定日期集合结束地点】，约定服务时段和等待计费方式为【就医陪同服务时段及等候计费方式】，乙方身份、经验、沟通和必要辅助能力为【就医陪同陪同人员身份经验及辅助能力】。遵守医院实际出入陪护规则，资料不齐、停诊或迟误及时核实报告，不虚构号源、不替换医生或机构。交通方式、实际承运方及是否另付车费为【就医陪同交通方式真实承运方及车费承担】；乙方不因本合同取得无证有偿运输资格，也不免除自行安排或选择中的应有责任。

第3条 医疗边界、紧急情况与健康信息

诊断、用药、检查和医疗同意由患者、依法有权人员及医疗机构处理；乙方可准确转达患者要求，不擅自更改、不以签名冒充患者或有权亲属。仅在真实授权且院方依法准许的范围递取所需资料【就医陪同允许递取资料清单目的及访问权限】，不得共享医保或账户密码。异常时立即就近寻求医院医护帮助或必要时呼叫120，联系患者及实际紧急联系人【就医陪同紧急备用联系人及联系顺序】，不等待付款或联系人回应而延误安全求助；专业操作依医疗机构规则由合格人员实施。健康资料等敏感信息仅在具有特定目的和充分必要性、采取严格保护措施时处理，依法告知必要性及对患者权益的影响；接触、保存返删安排为【就医陪同健康资料接触人员保存及返删方式】。以同意为处理基础时，依法取得患者本人或依法有权主体的单独同意，普通亲属付费或陪同委托不等于全部健康资料授权；依法无需取得同意的其他合法处理基础按实际适用，不擅自向无权家属披露或商业展示。

第4条 费用、垫款和退出

陪同报酬币种、单价、预计时长及总价条件为【就医陪同报酬币种单价预计时长及总价条件】，预付服务费金额和约定支付日为【就医陪同预付服务费金额（无填无）】、【就医陪同预付约定支付日期】。医疗交通等代付款必须逐项真实批准并与报酬分列，授权限额和付款方法为【就医陪同代付款授权限额及付款方法】；实际第三方费用以真实票据核，垫付必要费用依法结算，不把预计治疗费记作乙方收入。委托可依法解除，已做报酬与依法损失按原因核，不一律没收全部未服务预付、不重复扣款。应退余额及约定方式时间为【就医陪同应退余额依据及退款方式期限】，实际退款另记。乙方不能继续时及时报告并协助安排安全接续，不突然弃置就医对象。

第5条 办理结果、原件与争议

服务结束时报告哪些事务实际完成、未完成原因、下一步需由何人办理，交回资料原件、票据、代付款余额和物品；办理提交不等于医院已完成处置，必要反馈应如实转交。甲方可要求核查记录，乙方对自身错误、越权或资料遗失依法补救，不因第三方负责医疗而完全免除陪同过错。实际资料交回、患者接续人员及双方确认记入《就医事务授权和实际办理交接单》，未确认保留异议。通知及结果交付方式为【就医陪同通知和结果交付方式】，争议协商不成依法向有管辖权法院处理。

附件清单

1. 就医事务授权和实际办理交接单（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方：【甲方名称】；本人或有权代表真实签署及权限：【就医陪同甲方实际签署及权限】；实际签署日期：【就医陪同甲方签署日期】。

乙方：【乙方名称】；本人或有权代表真实签署、依法需要盖章：【就医陪同乙方实际签署及权限】；实际签署日期：【就医陪同乙方签署日期】。

附件1 就医事务授权和实际办理交接单

计划、实际发生和未确认事项分开填写；未服务、未交回、未支付或未退款据实注明，不把约定日期当实际完成。各阶段须有关主体真实签署或依法有效电子签署，录入姓名不等于签署，主合同签名不预先确认未来事实。金额均注明实际币种和金额单位，不同币种分列，不默认汇率。

每次就医分别记录，患者真实授权与主合同甲乙签署是不同事实；不填全部病历，只记录必需授权范围和交接凭据。

逐项授权及实际办理

本人或有权主体授权：【就医陪同可委托事项及本人或合法代理授权凭据】

日期地点及人员：【就医陪同本次实际日期地点到离时段陪同人员】

事务实际结果：【就医陪同本次实际办理事项凭据未成原因及反馈对象】

异常及接续：【就医陪同实际异常求助时间响应及安全交给何人】

资料物件交回：【就医陪同实际原件资料物件交回日期数量凭据】

患者或有权接领确认：【就医陪同真实患者或有权接领者确认日期凭据及异议】

甲乙办理确认：甲方：【就医陪同办理甲方实际确认日期及异议】；乙方：【就医陪同办理乙方实际确认日期及异议】

服务报酬与代付款结算

实际收到款项：【就医陪同实收服务费和代付款各金额日期凭据】

实际报酬和第三方费：【就医陪同实际时长报酬与各第三方票据垫款余额计算】

退款计划：【就医陪同应退余额依据及退款方式期限】

实际退款：【就医陪同实际退款金额日期凭据（未退填未退）】

需要准备的附件

• 就医事务授权和实际办理交接单

依据与参考来源

中华人民共和国民法典、中华人民共和国个人信息保护法；实际属于经营者向消费者提供服务的，适用消费者权益保护法及其实施条例。对应专项作业另遵守真实适用的现行规则。

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