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家庭异地房屋巡查委托协议免费合同模板

适用于合法房屋权利人委托自然人定期到异地住宅检查门窗、可见漏水及指定设施，形成真实巡查报告并保管必要钥匙。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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适用场景与使用提醒

适用于合法房屋权利人委托自然人定期到异地住宅检查门窗、可见漏水及指定设施，形成真实巡查报告并保管必要钥匙。

委托人须有进入住宅及授权检查的真实权利，出租住房还须核对承租人占有和实际入户同意。巡查是约定时间的可见状况检查，不是全天保安、物业管理、专业房屋检测或绝对财产安全保证。需要维修、收款、出租或签约的另核具体权限。

• 服务事项与人员安排
• 家庭安全与隐私保护
• 费用、替班与终止结算

需要填写的 49 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

• 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 巡查甲方身份及联系信息：巡查甲方身份及联系信息。对应条款：双方信息
• 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 巡查乙方身份及联系信息：巡查乙方身份及联系信息。对应条款：双方信息
• 巡查住宅完整地址：巡查住宅完整地址。对应条款：房屋与授权边界
• 巡查住宅权利及入户授权证明：巡查住宅权利及入户授权证明。对应条款：房屋与授权边界
• 巡查具体项目及检查方法：巡查具体项目及检查方法。对应条款：房屋与授权边界
• 巡查设备操作权限与禁止区域：巡查设备操作权限与禁止区域。对应条款：房屋与授权边界
• 巡查可签可收具体权限（无则填无）：巡查可签可收具体权限（无则填无）。对应条款：房屋与授权边界
• 巡查委托开始日期：巡查委托开始日期。对应条款：排期、进入与报告
• 巡查委托结束日期：巡查委托结束日期。对应条款：排期、进入与报告
• 巡查频次日期和入户时段：巡查频次日期和入户时段。对应条款：排期、进入与报告
• 巡查入户前联络确认方法：巡查入户前联络确认方法。对应条款：排期、进入与报告
• 巡查报告渠道与提交期限：巡查报告渠道与提交期限。对应条款：排期、进入与报告
• 巡查首要备用联系人及电话：巡查首要备用联系人及电话。对应条款：钥匙与可见异常
• 巡查报酬标准及计费单位：巡查报酬标准及计费单位。对应条款：报酬、垫付与真实完成
• 巡查报酬约定付款日及方式：巡查报酬约定付款日及方式。对应条款：报酬、垫付与真实完成
• 巡查无法入户或追加任务计费约定：巡查无法入户或追加任务计费约定。对应条款：报酬、垫付与真实完成
• 巡查必要费用限额预付与批准规则：巡查必要费用限额预付与批准规则。对应条款：报酬、垫付与真实完成
• 巡查转委托选择及具体范围：巡查转委托选择及具体范围。对应条款：转委托、撤权和终了交回
• 巡查撤权通知渠道及钥匙交回安排：巡查撤权通知渠道及钥匙交回安排。对应条款：转委托、撤权和终了交回
• 巡查终了核账及未用款返还期限：巡查终了核账及未用款返还期限。对应条款：转委托、撤权和终了交回
• 本协议实际签署日期：本协议实际签署日期。对应条款：签署
• 本协议签署地点：本协议签署地点。对应条款：签署
• 巡查房屋实际居住出租状态及入户拍照同意材料：巡查房屋实际居住出租状态及入户拍照同意材料。对应条款：附件1 房屋授权及钥匙交入清单
• 巡查已提供必要文件清单及报告程序节点：巡查已提供必要文件清单及报告程序节点。对应条款：附件1 房屋授权及钥匙交入清单
• 巡查钥匙门卡资料实际交入日期数量状态：巡查钥匙门卡资料实际交入日期数量状态。对应条款：附件1 房屋授权及钥匙交入清单
• 巡查授权交入甲方签认：巡查授权交入甲方签认。对应条款：附件1 房屋授权及钥匙交入清单
• 巡查授权交入乙方签认：巡查授权交入乙方签认。对应条款：附件1 房屋授权及钥匙交入清单
• 本次巡查实际到访入户与退出时间：本次巡查实际到访入户与退出时间。对应条款：附件2 巡查报告、费用与最终交回记录
• 本次未检查项目原因（无则填无）：本次未检查项目原因（无则填无）。对应条款：附件2 巡查报告、费用与最终交回记录
• 本次各检查点可见状态发现时间及必要图片编号：本次各检查点可见状态发现时间及必要图片编号。对应条款：附件2 巡查报告、费用与最终交回记录
• 本次异常报告救助与处理记录（无则填无）：本次异常报告救助与处理记录（无则填无）。对应条款：附件2 巡查报告、费用与最终交回记录
• 本次追加授权内容发出人和实际时间（无则填无）：本次追加授权内容发出人和实际时间（无则填无）。对应条款：附件2 巡查报告、费用与最终交回记录
• 本次报告实际提交时间与凭据：本次报告实际提交时间与凭据。对应条款：附件2 巡查报告、费用与最终交回记录
• 本次报告保留异议及补查安排：本次报告保留异议及补查安排。对应条款：附件2 巡查报告、费用与最终交回记录
• 巡查实际完成工作报酬及费用计算明细：巡查实际完成工作报酬及费用计算明细。对应条款：附件2 巡查报告、费用与最终交回记录
• 巡查必要实际支出及凭据：巡查必要实际支出及凭据。对应条款：附件2 巡查报告、费用与最终交回记录
• 巡查实际已收报酬预付及费用预付日期金额用途凭据：巡查实际已收报酬预付及费用预付日期金额用途凭据。对应条款：附件2 巡查报告、费用与最终交回记录
• 巡查分用途应补应退余额及抵扣计算：巡查分用途应补应退余额及抵扣计算。对应条款：附件2 巡查报告、费用与最终交回记录
• 巡查余额约定支付日期与收款账户：巡查余额约定支付日期与收款账户。对应条款：附件2 巡查报告、费用与最终交回记录
• 巡查余额实际支付日期金额凭据（未付填未付）：巡查余额实际支付日期金额凭据（未付填未付）。对应条款：附件2 巡查报告、费用与最终交回记录
• 巡查钥匙资料报告财物实际交回日期数量接收人状态：巡查钥匙资料报告财物实际交回日期数量接收人状态。对应条款：附件2 巡查报告、费用与最终交回记录
• 巡查未用款应退余额：巡查未用款应退余额。对应条款：附件2 巡查报告、费用与最终交回记录
• 巡查未用款约定返还日期：巡查未用款约定返还日期。对应条款：附件2 巡查报告、费用与最终交回记录
• 巡查未用款实际返还日期金额凭据（未还填未还）：巡查未用款实际返还日期金额凭据（未还填未还）。对应条款：附件2 巡查报告、费用与最终交回记录
• 巡查终了保留异议：巡查终了保留异议。对应条款：附件2 巡查报告、费用与最终交回记录
• 巡查终了甲方签认：巡查终了甲方签认。对应条款：附件2 巡查报告、费用与最终交回记录
• 巡查终了乙方签认：巡查终了乙方签认。对应条款：附件2 巡查报告、费用与最终交回记录

家庭异地房屋巡查委托协议全文预览

家庭异地房屋巡查委托协议

填写说明：适用于合法房屋权利人委托自然人定期到异地住宅检查门窗、可见漏水及指定设施，形成真实巡查报告并保管必要钥匙。委托人须有进入住宅及授权检查的真实权利，出租住房还须核对承租人占有和实际入户同意。巡查是约定时间的可见状况检查，不是全天保安、物业管理、专业房屋检测或绝对财产安全保证。需要维修、收款、出租或签约的另核具体权限。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（有权委托巡查的住宅权利人）：【甲方名称】；身份及联系地址电话：【巡查甲方身份及联系信息】。

乙方（受托巡查人）：【乙方名称】；身份及联系地址电话：【巡查乙方身份及联系信息】。

第1条 房屋与授权边界

巡查房屋为【巡查住宅完整地址】，甲方对房屋的权利、实际使用和有权授权入户的材料为【巡查住宅权利及入户授权证明】。房屋有承租人或其他合法居住者时，入户、拍照和检查须核实相关实际同意及边界，甲方不能以是房主即授予乙方无条件进入权；授权未齐的不得擅入，先报告并补齐。
委托事务限于【巡查具体项目及检查方法】，可操作开关设备的权限和禁止区域为【巡查设备操作权限与禁止区域】，可代签代收事项选择为【巡查可签可收具体权限（无则填无）】。未明确授权的出租、带看、销售、收租、转让钥匙、处分物品或签维修合同均不在权限内；任何增项应有真实书面确认，不将钥匙交付当概括财产处置授权。

第2条 排期、进入与报告

委托期自【巡查委托开始日期】至【巡查委托结束日期】，频次、预计日期及可入户时段为【巡查频次日期和入户时段】，入户前联系及实际居住者确认方法为【巡查入户前联络确认方法】。甲方提供必要的房屋说明、检查点清单与设备操作资料，不能要求乙方实施超出能力的带电、燃气、高空或破坏性检查。
每次记录实际到访、是否进入及原因、指定检查点状态和发现时间，通过【巡查报告渠道与提交期限】提交《巡查报告、费用与最终交回记录》。图片仅记录已获真实允许且与项目必要的角度，避开身份证件、卧室私物、他人影像及无关文件；发现无法检查的写明原因，不用空白或历史照片冒充已检查。甲方收到报告后可提出具体补查要求；沉默不自动证明检查质量或全部费用已获认可。

第3条 钥匙与可见异常

钥匙门卡及必要资料按《房屋授权及钥匙交入清单》实际点交，乙方不得复制、转借、带无权人员入户或改变锁具。门锁密码采取安全方式另行提供，不在对外流转表格填完整密码。入户后按约关闭应关闭设施和锁好门窗，退出时间如实记录。
发现漏水、异常异味、破损或疑似盗窃等应及时向【巡查首要备用联系人及电话】报告，存在生命、火灾或刑事危险时依法联系110、119、120等相应救助；力所能及地采取必要安全措施，不冒险触电或自行拆燃气设备。紧急且难联系时在维护委托利益所必需范围妥善处理并事后及时报告；普通维修、选供应商和超限支出先取得甲方真实指示。物业或维修人员未签本协议，不虚构其保证修复或付款义务。

第4条 报酬、垫付与真实完成

巡查报酬为【巡查报酬标准及计费单位】，本次付款安排为【巡查报酬约定付款日及方式】；无法入户、重复到访或新增检查的费用计算为【巡查无法入户或追加任务计费约定】，乙方自身差错不作为当然追加收费。必要交通或经批准的小额处置费用限额、预付及凭据要求为【巡查必要费用限额预付与批准规则】，实际已收预付另列，不把额度当花费。
完成一轮巡查须有真实检查与相应报告，未能实施部分说明并按实际工作核算；乙方履约有过错造成损失或超越权限的依法承担相应责任。双方据真实报酬和必要支出核对预付抵扣、应补或应退，报酬与垫付用途分列，同一预付款不重复抵减。费用依据、余额和实际支付分别填表，不以向甲方发送一条消息即认定全额应收。

第5条 转委托、撤权和终了交回

乙方原则上亲自处理；普通转委托选择为【巡查转委托选择及具体范围】，须有甲方真实同意或依法追认，并核实接替者能力、访问权限、资料保护与真实接受情况，不把未签人员直接设为保证人。依法须紧急处理的适用相应规则，保留必要事实，不能把便利换人称为紧急情形。
双方可依法随时解除本委托，通知实际到达及安全衔接安排为【巡查撤权通知渠道及钥匙交回安排】，解除造成损失的依法律和真实过错、已完成工作及可主张损失处理，不预先约定全部报酬永不退。撤权后停止新增巡查，必要善后合法办理；交回实际钥匙、资料、报告和处理事务取得的财物，未用预付核退，期限为【巡查终了核账及未用款返还期限】。钥匙交入、交出及未用款应退、实退各自真实记录。

第6条 信息、责任与争议

乙方对住宅位置、无人居住时间、门锁和家庭资料负有保密义务，只用于本委托，不擅自公开巡查图片或住户信息。结束时返还资料并删除不再必要的副本；法律要求留存的限必要部分并限制访问。巡查责任依据实际约定、能力及过错判断，不能保证两次巡查间住宅绝无盗损；这不免除乙方擅自入户、泄密、遗漏约定检查或不及时通知等自身责任，不排除法定不可免责责任。
本协议及两份表单经双方真实签署生效，各执一份；重要指示和异议保存内容与到达记录。巡查不改变居住者合法占有或替物业接管房屋。争议先协商，未解决的依法向有管辖权人民法院起诉。

附件清单

1. 房屋授权及钥匙交入清单（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 巡查报告、费用与最终交回记录（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方（签字）：【甲方名称】；代理签署须附真实有效授权。

乙方（签字或盖章）：【乙方名称】；签署人应具备相应权限。

签署日期：【本协议实际签署日期】；签署地点：【本协议签署地点】。

附件1 房屋授权及钥匙交入清单

房主与合法占有人权限分别核查，钥匙留存不是随时进入许可。按实际发生事项逐次填写；表格不足可附同项目续表。姓名文字输入不等同真实签署，须有关主体手写签名、盖章或依法有效电子签署。未履行、未支付或未确认的注明真实状态，不以空白或未回复推定认可；异议保留具体内容及凭据。

真实权限及必要材料

房屋与合法权利：【巡查住宅完整地址】；【巡查住宅权利及入户授权证明】

实际使用与第三人同意：【巡查房屋实际居住出租状态及入户拍照同意材料】

具体事务与禁区：【巡查具体项目及检查方法】；【巡查设备操作权限与禁止区域】；【巡查可签可收具体权限（无则填无）】

文件和程序清单：【巡查已提供必要文件清单及报告程序节点】

原件与钥匙实际交入：【巡查钥匙门卡资料实际交入日期数量状态】

交入签认：甲方：【巡查授权交入甲方签认】；乙方：【巡查授权交入乙方签认】

附件2 巡查报告、费用与最终交回记录

一次巡查一份过程记录；最终交回另记实际时间与件数，不覆盖交入事实。按实际发生事项逐次填写；表格不足可附同项目续表。姓名文字输入不等同真实签署，须有关主体手写签名、盖章或依法有效电子签署。未履行、未支付或未确认的注明真实状态，不以空白或未回复推定认可；异议保留具体内容及凭据。

巡查事实与报告

实际访问：【本次巡查实际到访入户与退出时间】；【本次未检查项目原因（无则填无）】

检查和图片：【本次各检查点可见状态发现时间及必要图片编号】

异常与真实指示：【本次异常报告救助与处理记录（无则填无）】；【本次追加授权内容发出人和实际时间（无则填无）】

报告提交及异议：【本次报告实际提交时间与凭据】；【本次报告保留异议及补查安排】

独立费用与终了交回

已完成应计费用：【巡查实际完成工作报酬及费用计算明细】；【巡查必要实际支出及凭据】

真实预付和抵扣：【巡查实际已收报酬预付及费用预付日期金额用途凭据】；【巡查分用途应补应退余额及抵扣计算】

应付计划与实际：【巡查余额约定支付日期与收款账户】；【巡查余额实际支付日期金额凭据（未付填未付）】

钥匙资料交回：【巡查钥匙资料报告财物实际交回日期数量接收人状态】

未用款返还：【巡查未用款应退余额】；【巡查未用款约定返还日期】；【巡查未用款实际返还日期金额凭据（未还填未还）】

最终签认和异议：【巡查终了保留异议】；甲方：【巡查终了甲方签认】；乙方：【巡查终了乙方签认】

需要准备的附件

• 房屋授权及钥匙交入清单
• 巡查报告、费用与最终交回记录

依据与参考来源

中华人民共和国民法典、个人信息保护法及本服务适用的消费者权益保护和专项管理规定

• https://www.samr.gov.cn/zw/zfxxgk/fdzdgknr/wjs/art/2025/art_71ef048df40a473b99797fe96f402881.html

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