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家庭老人日间陪伴服务合同免费合同模板

适用于老人本人或具有真实代理权限的家庭消费者向经营者购买入户日间陪伴、生活协助和安全交接服务，尊重老人实际意愿。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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适用场景与使用提醒

适用于老人本人或具有真实代理权限的家庭消费者向经营者购买入户日间陪伴、生活协助和安全交接服务，尊重老人实际意愿。

本稿为经营者提供家庭日间非医疗服务，不是养老机构入住或自然人陪护员雇佣待遇合同。子女付款、亲属身份或紧急联系人身份不自动构成代理或监护权。签前确认老人能力、意愿、合法授权和实际服务范围；不提供诊疗、给药、注射或专业护理。

• 服务事项与人员安排
• 家庭安全与隐私保护
• 费用、替班与终止结算

需要填写的 50 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

• 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 日间陪伴甲方身份及联系信息：日间陪伴甲方身份及联系信息。对应条款：双方信息
• 日间陪伴甲方本人或代理权限依据：日间陪伴甲方本人或代理权限依据。对应条款：双方信息
• 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 日间陪伴经营者登记代码及住所：日间陪伴经营者登记代码及住所。对应条款：双方信息
• 日间陪伴乙方签署人员权限：日间陪伴乙方签署人员权限。对应条款：双方信息
• 日间陪伴乙方日常联系渠道：日间陪伴乙方日常联系渠道。对应条款：双方信息
• 老人姓名或必要识别信息：老人姓名或必要识别信息。对应条款：老人意愿与家庭授权
• 老人日间服务住所地址：老人日间服务住所地址。对应条款：老人意愿与家庭授权
• 日间陪伴拟服务者身份能力核验：日间陪伴拟服务者身份能力核验。对应条款：老人意愿与家庭授权
• 老人日间具体非医疗任务：老人日间具体非医疗任务。对应条款：非医疗生活任务与边界
• 老人生活习惯与必要安全告知：老人生活习惯与必要安全告知。对应条款：非医疗生活任务与边界
• 老人日间外出活动范围及条件：老人日间外出活动范围及条件。对应条款：非医疗生活任务与边界
• 老人日间服务开始日期：老人日间服务开始日期。对应条款：日间时间与接替
• 老人日间服务结束日期：老人日间服务结束日期。对应条款：日间时间与接替
• 老人日间排班日期及时间：老人日间排班日期及时间。对应条款：日间时间与接替
• 老人服务前后真实衔接安排：老人服务前后真实衔接安排。对应条款：日间时间与接替
• 老人首要备用紧急联系人及电话：老人首要备用紧急联系人及电话。对应条款：当次记录与异常求助
• 老人信息处理告知及权利渠道：老人信息处理告知及权利渠道。对应条款：隐私和信息使用
• 老人日间单价及计费单位：老人日间单价及计费单位。对应条款：服务价格与终止核账
• 老人日间时数延时及不足单位计费：老人日间时数延时及不足单位计费。对应条款：服务价格与终止核账
• 老人日间约定付款日期方式：老人日间约定付款日期方式。对应条款：服务价格与终止核账
• 老人日间预付款金额及覆盖期间：老人日间预付款金额及覆盖期间。对应条款：服务价格与终止核账
• 老人日间必要支出及批准条件：老人日间必要支出及批准条件。对应条款：服务价格与终止核账
• 老人日间暂停终止协商通知安排：老人日间暂停终止协商通知安排。对应条款：服务价格与终止核账
• 老人日间终止退款核算及支付期限：老人日间终止退款核算及支付期限。对应条款：服务价格与终止核账
• 本协议实际签署日期：本协议实际签署日期。对应条款：签署
• 本协议签署地点：本协议签署地点。对应条款：签署
• 老人本人真实意愿表达方式及可自行处理事项：老人本人真实意愿表达方式及可自行处理事项。对应条款：附件1 老人意愿、任务与日间安排表
• 老人需要专业服务而不纳入本次任务的事项：老人需要专业服务而不纳入本次任务的事项。对应条款：附件1 老人意愿、任务与日间安排表
• 老人必要信息及活动真实同意或授权记录：老人必要信息及活动真实同意或授权记录。对应条款：附件1 老人意愿、任务与日间安排表
• 老人任务意愿核对实际日期：老人任务意愿核对实际日期。对应条款：附件1 老人意愿、任务与日间安排表
• 老人安排甲方真实签认：老人安排甲方真实签认。对应条款：附件1 老人意愿、任务与日间安排表
• 老人安排乙方真实签认：老人安排乙方真实签认。对应条款：附件1 老人意愿、任务与日间安排表
• 老人本人或有权代理的真实意愿确认（如实说明）：老人本人或有权代理的真实意愿确认（如实说明）。对应条款：附件1 老人意愿、任务与日间安排表
• 当次日间实际服务者与替班确认：当次日间实际服务者与替班确认。对应条款：附件2 日间陪伴实做、安全交接与费用记录
• 当次老人服务实际开始日期时间及接手状态：当次老人服务实际开始日期时间及接手状态。对应条款：附件2 日间陪伴实做、安全交接与费用记录
• 当次日间任务完成情况及老人表达选择：当次日间任务完成情况及老人表达选择。对应条款：附件2 日间陪伴实做、安全交接与费用记录
• 当次老人异常发现时间联系救助及处置凭据（无则填无）：当次老人异常发现时间联系救助及处置凭据（无则填无）。对应条款：附件2 日间陪伴实做、安全交接与费用记录
• 当次老人服务实际结束时间与真实接手人安排：当次老人服务实际结束时间与真实接手人安排。对应条款：附件2 日间陪伴实做、安全交接与费用记录
• 当次老人钥匙用品交入交出各自记录：当次老人钥匙用品交入交出各自记录。对应条款：附件2 日间陪伴实做、安全交接与费用记录
• 当次老人服务保留异议及改进安排：当次老人服务保留异议及改进安排。对应条款：附件2 日间陪伴实做、安全交接与费用记录
• 当次老人日间实做时数应计费用及必要支出明细：当次老人日间实做时数应计费用及必要支出明细。对应条款：附件2 日间陪伴实做、安全交接与费用记录
• 老人日间实际已付金额用途日期及凭据（未付填未付）：老人日间实际已付金额用途日期及凭据（未付填未付）。对应条款：附件2 日间陪伴实做、安全交接与费用记录
• 老人日间预付分用途抵扣及应补应退计算：老人日间预付分用途抵扣及应补应退计算。对应条款：附件2 日间陪伴实做、安全交接与费用记录
• 老人日间余额约定支付日期方式：老人日间余额约定支付日期方式。对应条款：附件2 日间陪伴实做、安全交接与费用记录
• 老人日间余额实际支付日期金额凭据（未付填未付）：老人日间余额实际支付日期金额凭据（未付填未付）。对应条款：附件2 日间陪伴实做、安全交接与费用记录
• 老人日间结算甲方真实签认：老人日间结算甲方真实签认。对应条款：附件2 日间陪伴实做、安全交接与费用记录
• 老人日间结算乙方真实签认：老人日间结算乙方真实签认。对应条款：附件2 日间陪伴实做、安全交接与费用记录
• 老人日间结算保留异议：老人日间结算保留异议。对应条款：附件2 日间陪伴实做、安全交接与费用记录

家庭老人日间陪伴服务合同全文预览

家庭老人日间陪伴服务合同

填写说明：适用于老人本人或具有真实代理权限的家庭消费者向经营者购买入户日间陪伴、生活协助和安全交接服务，尊重老人实际意愿。本稿为经营者提供家庭日间非医疗服务，不是养老机构入住或自然人陪护员雇佣待遇合同。子女付款、亲属身份或紧急联系人身份不自动构成代理或监护权。签前确认老人能力、意愿、合法授权和实际服务范围；不提供诊疗、给药、注射或专业护理。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（老人本人或有权代理的家庭消费者）：【甲方名称】；身份与联系信息：【日间陪伴甲方身份及联系信息】；本人签约或代理依据：【日间陪伴甲方本人或代理权限依据】。

乙方（家庭陪伴服务经营者）：【乙方名称】；登记代码与住所：【日间陪伴经营者登记代码及住所】；有权签署人员及权限：【日间陪伴乙方签署人员权限】；日常联系渠道：【日间陪伴乙方日常联系渠道】。

第1条 老人意愿与家庭授权

服务对象为【老人姓名或必要识别信息】，约定服务住宅为【老人日间服务住所地址】。甲方和乙方在《老人意愿、任务与日间安排表》中核对老人的表达方式、实际能力、希望得到的协助及本人同意；不得只凭年龄认定其失去民事行为能力。本人能够决定的事务尊重其真实选择，存在合法监护或代理时核对实际依据及范围，不把付费家属、普通联系人自动认定为有权处分老人财产或人身事项的人。
乙方事前了解实际任务和所需能力，只接下能够安全提供的生活协助，并安排具备相应能力的服务者。拟服务人员、必要身份核验和相关经历为【日间陪伴拟服务者身份能力核验】，经营者对人员安排和履行负责，不把工作人员姓名填写为甲方直接雇佣或对乙方的保证。

第2条 非医疗生活任务与边界

本次可提供的交谈陪伴、饮食生活协助、阅读娱乐或经确认的适当活动为【老人日间具体非医疗任务】，老人生活习惯、已知过敏及安全注意事项为【老人生活习惯与必要安全告知】。行动、进食等协助必须与老人实际状态和服务者能力匹配；需要超出安全能力的搬抱、吞咽训练、管路照护等专业事项，应暂停相应任务并联系合法专业服务，不能由一句“全包照护”概括承接。
本服务不包含诊疗、给药、注射、专业医疗护理或强制康复；即使家属提出也不能以本合同授予医疗操作权限。不得体罚、恐吓、强迫进食或限制老人合法自由。经老人及有权人员同意的外出活动路线、陪同条件和禁区为【老人日间外出活动范围及条件】，不擅自代老人作资产、医疗或其他重要决定。

第3条 日间时间与接替

服务期自【老人日间服务开始日期】至【老人日间服务结束日期】，具体每次日期和开始结束时段为【老人日间排班日期及时间】，只覆盖已约定时段，不冒称全天或夜间看护。独处间隔、安全衔接及家属或其他真实接手人的安排为【老人服务前后真实衔接安排】，不能仅把填入家属姓名当其已承担值守义务。
拟替班时乙方先告知真实人选、能力、时段和任务，取得老人及有权甲方必要同意，并核实替班者真实接受后安排交接；不能无条件派陌生人或直接把经营者责任转移给替班者。无法按时到岗时及时联系、妥善协商实际安全衔接，未提供部分依真实服务减收或退费。需延时或变更范围，应有可保存的真实确认并另记实际完成情况。

第4条 当次记录与异常求助

每次填写《日间陪伴实做、安全交接与费用记录》，记录实际到岗、老人状态和意愿、任务、异常及实际接手人；离开前核对必要门窗设备、用品和联络安排，不把例行签字当老人从未跌倒或服务绝无瑕疵的证明。钥匙、钱物只就确需交付的逐件登记，不代保管所有家庭财产，不擅自使用银行卡和密码。
发现胸痛、意识异常、严重跌倒等紧急危险，应立即联系120或其他相应救助，采取自身受训能力范围内合法必要急救，并同步联系【老人首要备用紧急联系人及电话】；未联系上家属不能成为延误救助理由。普通异常及时如实报告，不能自行诊断或用药。本人具有决定能力时尊重其依法作出的选择，不能以一般陪伴授权强制治疗；记录发现时间、求助、联系及处理事实。费用和损害责任依法按实际原因、过错处理，不概括约定老人一切疾病或事故均与乙方无关。

第5条 隐私和信息使用

乙方仅处理履行所必需的身份、联系、生活需求和健康风险信息，真实告知项目、目的、方式、保存期限及权利渠道：【老人信息处理告知及权利渠道】。健康等敏感资料依适用法律具备充分必要性及相应处理依据，不向无关人员传播，不因甲方是子女就推定可无条件公开老人病史。照片、视频非必要的不强制拍摄，必要记录另核老人及有权人员的真实授权；商业展示和公开发布不包含在本服务默认同意中。
人员只在实际权限范围内进入房屋和接触用品，不复制或转交钥匙，不擅带访客。服务结束时钥匙财物、必要记录实际交回，依法返还或删除不再必要信息；确需法定留存的部分限制用途、访问和期限，不保留无限制家庭影像。

第6条 服务价格与终止核账

日间服务单价和计费单位为【老人日间单价及计费单位】，实际时数、延时、不足单位或未服务部分计费规则为【老人日间时数延时及不足单位计费】，约定付款日及方式为【老人日间约定付款日期方式】。预付款及覆盖期间为【老人日间预付款金额及覆盖期间】，必要另付支出项目、批准规则为【老人日间必要支出及批准条件】。每次按真实提供服务核账，不能同时按排班整天和实际小时重复计费。
暂停、变更或结束及时沟通安全交接，正常协商通知安排为【老人日间暂停终止协商通知安排】，不限制实际安全危险、严重违约或其他法定救济。按已完成工作、真实必要支出和依法可主张的损失结算，未发生部分不得一律没收；退费核算和支付期限为【老人日间终止退款核算及支付期限】。表格分别记录已付用途、应计额、应补应退余额、约定付款与实际到账，家属收到对账消息不代表老人放弃异议。

第7条 经营者责任与争议

乙方就其服务和安排人员的履行承担合同责任，不能以未与老人建立劳动关系而概括免责。甲方及相关人员依真实权限提供必要信息和协作；危险任务不得要求乙方违法冒险。人身损害以及故意、重大过失造成财产损失等法定不可免责责任不受约定限制，保险不是替代法定责任的上限。
本合同及两份表单经有权双方真实签署，各执一份；本人意愿、代理权限、未来接手和实际支付依各自事实记录，不代未签联系人设保证。重要沟通留存实际内容、发送到达记录，异议可分别记载。争议先协商、调解，未解决的依法向有管辖权人民法院起诉。

附件清单

1. 老人意愿、任务与日间安排表（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 日间陪伴实做、安全交接与费用记录（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方（签字）：【甲方名称】；代理签署须附真实有效授权。

乙方（签字或盖章）：【乙方名称】；签署人应具备相应权限。

签署日期：【本协议实际签署日期】；签署地点：【本协议签署地点】。

附件1 老人意愿、任务与日间安排表

老人本人能够表达或决定的事项，记录本人真实意愿；代理和监护核实实际依据。按实际发生事项逐次填写；表格不足可附同项目续表。姓名文字输入不等同真实签署，须有关主体手写签名、盖章或依法有效电子签署。未履行、未支付或未确认的注明真实状态，不以空白或未回复推定认可；异议保留具体内容及凭据。

本人意愿与服务能力

对象、住所与权限：【老人姓名或必要识别信息】；【老人日间服务住所地址】；【日间陪伴甲方本人或代理权限依据】

意愿和表达：【老人本人真实意愿表达方式及可自行处理事项】

服务者核验：【日间陪伴拟服务者身份能力核验】

任务与生活习惯：【老人日间具体非医疗任务】；【老人生活习惯与必要安全告知】

活动与安全：【老人日间外出活动范围及条件】；【老人需要专业服务而不纳入本次任务的事项】

时间与衔接：【老人日间排班日期及时间】；【老人服务前后真实衔接安排】

联系、告知及同意：【老人首要备用紧急联系人及电话】；【老人信息处理告知及权利渠道】；【老人必要信息及活动真实同意或授权记录】

实际确认：【老人任务意愿核对实际日期】；甲方：【老人安排甲方真实签认】；乙方：【老人安排乙方真实签认】；【老人本人或有权代理的真实意愿确认（如实说明）】

附件2 日间陪伴实做、安全交接与费用记录

实际任务、本人状态、安全衔接与账款逐次记录，不仅填写排班。按实际发生事项逐次填写；表格不足可附同项目续表。姓名文字输入不等同真实签署，须有关主体手写签名、盖章或依法有效电子签署。未履行、未支付或未确认的注明真实状态，不以空白或未回复推定认可；异议保留具体内容及凭据。

当次履行与安全

到岗和接手：【当次日间实际服务者与替班确认】；【当次老人服务实际开始日期时间及接手状态】

任务和意愿：【当次日间任务完成情况及老人表达选择】

异常求助：【当次老人异常发现时间联系救助及处置凭据（无则填无）】

结束、用品和衔接：【当次老人服务实际结束时间与真实接手人安排】；【当次老人钥匙用品交入交出各自记录】

保留异议：【当次老人服务保留异议及改进安排】

费用与真实支付

应计额和依据：【当次老人日间实做时数应计费用及必要支出明细】

实际已付款：【老人日间实际已付金额用途日期及凭据（未付填未付）】

抵扣及余额：【老人日间预付分用途抵扣及应补应退计算】

约定和实际支付：【老人日间余额约定支付日期方式】；【老人日间余额实际支付日期金额凭据（未付填未付）】

确认及未决事项：甲方：【老人日间结算甲方真实签认】；乙方：【老人日间结算乙方真实签认】；【老人日间结算保留异议】

需要准备的附件

• 老人意愿、任务与日间安排表
• 日间陪伴实做、安全交接与费用记录

依据与参考来源

中华人民共和国民法典、个人信息保护法及本服务适用的消费者权益保护和专项管理规定

• https://scjgj.beijing.gov.cn/bsfw/bmfw/sfwbbm/shxfl/qtwb/202511/t20251105_4262515.html

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