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工作事故见证记录及证据保护协议免费合同模板

保存工作事故中的亲历观察与证据流转，区分见到的事实、转述及待核事项。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：

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适用场景与使用提醒

保存工作事故中的亲历观察与证据流转，区分见到的事实、转述及待核事项。

先救援并依法报告，不强迫认错或统一口径；本稿不是责任认定、伤情诊断、和解或工伤待遇结算。

  • 双方信息与工作内容
  • 期限、薪酬与支付安排
  • 保密、交接与解除约定

需要填写的 36 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

  • 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
  • 事故见证甲方单位身份联系地址代表权限：事故见证甲方单位身份联系地址代表权限。对应条款：双方信息
  • 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
  • 事故见证乙方必要身份通知联络：事故见证乙方必要身份通知联络。对应条款：双方信息
  • 事故见证原劳动关系岗位事件时间地点：事故见证原劳动关系岗位事件时间地点。对应条款：事件及见证范围
  • 事故见证当时位置亲历范围：事故见证当时位置亲历范围。对应条款：事件及见证范围
  • 事故见证受影响人员及持续风险：事故见证受影响人员及持续风险。对应条款：事件及见证范围
  • 事故见证现场负责人救援及报告渠道：事故见证现场负责人救援及报告渠道。对应条款：救治、停险与法定报告
  • 事故见证必要防护培训陪同安排：事故见证必要防护培训陪同安排。对应条款：救治、停险与法定报告
  • 事故见证陈述日期记录人使用方式：事故见证陈述日期记录人使用方式。对应条款：独立陈述与事实更正
  • 事故见证笔录核对更正方式期限：事故见证笔录核对更正方式期限。对应条款：独立陈述与事实更正
  • 事故见证证据项目来源载体生成日校验：事故见证证据项目来源载体生成日校验。对应条款：原始证据保存与访问
  • 事故见证证据接收人移交时点：事故见证证据接收人移交时点。对应条款：原始证据保存与访问
  • 事故见证证据访问权限保留规则：事故见证证据访问权限保留规则。对应条款：原始证据保存与访问
  • 事故见证配合时间地点工时工资衔接：事故见证配合时间地点工时工资衔接。对应条款：配合时间、费用与权益
  • 事故见证合理费用标准凭据支付期限：事故见证合理费用标准凭据支付期限。对应条款：配合时间、费用与权益
  • 事故见证工会独立反馈及依法求助渠道：事故见证工会独立反馈及依法求助渠道。对应条款：配合时间、费用与权益
  • 事故见证阶段复核日期和触发：事故见证阶段复核日期和触发。对应条款：阶段核对及未明事项
  • 事故见证复核负责人反馈期限：事故见证复核负责人反馈期限。对应条款：阶段核对及未明事项
  • 事故见证配合调整留证范围：事故见证配合调整留证范围。对应条款：阶段核对及未明事项
  • 事故见证甲方真实代表签署：事故见证甲方真实代表签署。对应条款：签署
  • 事故见证甲方真实签署日：事故见证甲方真实签署日。对应条款：签署
  • 事故见证乙方本人真实签署：事故见证乙方本人真实签署。对应条款：签署
  • 事故见证乙方本人真实签署日：事故见证乙方本人真实签署日。对应条款：签署
  • 事故见证亲历观察时间位置内容：事故见证亲历观察时间位置内容。对应条款：附件1 亲历观察及证据流转实核表
  • 事故见证转述及未见范围：事故见证转述及未见范围。对应条款：附件1 亲历观察及证据流转实核表
  • 事故见证实核证据名称来源原始载体时点：事故见证实核证据名称来源原始载体时点。对应条款：附件1 亲历观察及证据流转实核表
  • 事故见证副本校验与缺口：事故见证副本校验与缺口。对应条款：附件1 亲历观察及证据流转实核表
  • 事故见证实核移交双方日期凭据：事故见证实核移交双方日期凭据。对应条款：附件1 亲历观察及证据流转实核表
  • 事故见证笔录更正内容原因日期：事故见证笔录更正内容原因日期。对应条款：附件1 亲历观察及证据流转实核表
  • 事故见证合理费用应付：事故见证合理费用应付。对应条款：附件1 亲历观察及证据流转实核表
  • 事故见证合理费用此前实付：事故见证合理费用此前实付。对应条款：附件1 亲历观察及证据流转实核表
  • 事故见证合理费用本次实付：事故见证合理费用本次实付。对应条款：附件1 亲历观察及证据流转实核表
  • 事故见证合理费用尚付：事故见证合理费用尚付。对应条款：附件1 亲历观察及证据流转实核表
  • 事故见证费用币种实付日期凭据：事故见证费用币种实付日期凭据。对应条款：附件1 亲历观察及证据流转实核表
  • 事故见证待核责任期限：事故见证待核责任期限。对应条款：附件1 亲历观察及证据流转实核表

工作事故见证记录及证据保护协议全文预览

工作事故见证记录及证据保护协议

填写说明：保存工作事故中的亲历观察与证据流转，区分见到的事实、转述及待核事项。先救援并依法报告，不强迫认错或统一口径；本稿不是责任认定、伤情诊断、和解或工伤待遇结算。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（负责工作事故处置及合法取证的用人单位）：【甲方名称】；真实单位身份、必要联系地址及签署代表权限：【事故见证甲方单位身份联系地址代表权限】。

乙方（对列明事件提供其亲历见证的劳动者）：【乙方名称】；必要身份及通知联络：【事故见证乙方必要身份通知联络】。

第1条 事件及见证范围

原劳动关系、岗位和事件时间地点【事故见证原劳动关系岗位事件时间地点】；乙方当时位置及实际亲历范围【事故见证当时位置亲历范围】、受影响人员及仍存风险【事故见证受影响人员及持续风险】。本稿记录乙方独立观察，未见到、记不清和听他人说的分别标注，不把推测签成亲历事实，事故原因和责任由有权机关及合法程序认定。

第2条 救治、停险与法定报告

甲方负责紧急救治、排除持续危险及依法报告，现场负责人、救援和报告渠道【事故见证现场负责人救援及报告渠道】，取证不能延误救援。乙方在安全和自身能力范围内协助，不要求进入危险区；依法拒绝危险任务和求助不作违纪。必要防护、取证培训与陪同【事故见证必要防护培训陪同安排】由甲方提供。

第3条 独立陈述与事实更正

陈述日期、记录人员、使用方式【事故见证陈述日期记录人使用方式】；乙方先自行描述经过，再核对笔录，发现错漏按【事故见证笔录核对更正方式期限】补充并保留原版本。甲方不得暗示删除不利事实、代签、强迫自责或将统一口径作为工资条件；乙方真实陈述，不擅自作伤情诊断、法律评价或替别人确认。

第4条 原始证据保存与访问

证据项目、来源、原始载体、生成时间和副本校验【事故见证证据项目来源载体生成日校验】在附件逐项记，移交接收人及实际时点【事故见证证据接收人移交时点】可追溯。甲方依法保全，不伪造、删改或选择性销毁；依法调查提交与内部访问权限、保留规则【事故见证证据访问权限保留规则】分开，涉及第三人或健康信息只处理必要部分，不未经授权公开事故照片。

第5条 配合时间、费用与权益

被安排配合的时间地点、实际工时和工资衔接【事故见证配合时间地点工时工资衔接】；必要交通、通信等合理费用的标准、凭据及支付期限【事故见证合理费用标准凭据支付期限】由甲方依法承担。依法作证、举报、申请工伤或提出异议不因此降低待遇或受报复，本稿不放弃赔偿、劳动及法定申报权利；取证争议可向【事故见证工会独立反馈及依法求助渠道】反映。

第6条 阶段核对及未明事项

在【事故见证阶段复核日期和触发】由【事故见证复核负责人反馈期限】与乙方核对新增资料、证据保全和配合是否仍必要，未确认事项保持待核，不盖完成章掩盖缺口。安排调整及需继续留证范围【事故见证配合调整留证范围】依实际情况书面明确；本稿不使事故伤亡责任减轻，不作为医疗结论，原劳动合同继续依法履行。

附件清单

1. 亲历观察及证据流转实核表（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方（【甲方名称】）有权代表真实签署：【事故见证甲方真实代表签署】；日期：【事故见证甲方真实签署日】。

乙方（【乙方名称】）本人真实签署：【事故见证乙方本人真实签署】；日期：【事故见证乙方本人真实签署日】。

附件1 亲历观察及证据流转实核表

只填写真实亲历和真实证据流转。每件资料注明原始、副本、来源及待核；签署只是核对本页所列事实，不确认事故责任或放弃法定权利。本期有合法依据的应付费用减此前实付及本次实付得尚付，负数只列待核差额；未发生写未发生或0，实际收款日期凭据与计划付款日分开。所有金额须注明实际币种和金额单位，各项目、期间分别列示核对，不预填应付或实付。

亲历观察及证据流转实核表明细

亲历观察：观察时点位置和直接见到内容：【事故见证亲历观察时间位置内容】；转述来源或未见：【事故见证转述及未见范围】

证据载体：证据名称来源原始载体与时间：【事故见证实核证据名称来源原始载体时点】；副本校验及缺口：【事故见证副本校验与缺口】

移交更正：真实移交人接收人日期凭据：【事故见证实核移交双方日期凭据】；更正前后内容及原因：【事故见证笔录更正内容原因日期】

费用与待办：必要费用依法应付：【事故见证合理费用应付】；此前实付：【事故见证合理费用此前实付】；本次实付：【事故见证合理费用本次实付】；尚付：【事故见证合理费用尚付】；币种及实付日期凭据：【事故见证费用币种实付日期凭据】；待核事项责任和期限：【事故见证待核责任期限】

需要准备的附件

  • 亲历观察及证据流转实核表

依据与参考来源

《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》及依具体事项适用的安全生产、工资支付和社会保险规定。

关于这份免费合同模板

工作事故见证记录及证据保护协议模板是免费的吗？

是。法眼免费提供全文查看、在线填写和 Word 下载；下载需登录，仍然免费。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。

这份模板适合哪些情况？

保存工作事故中的亲历观察与证据流转，区分见到的事实、转述及待核事项。

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