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噪声岗位接触与听力保护协议免费合同模板

适用于噪声岗位风险告知、源头治理、听力保护和真实监测复评；不以佩戴耳塞或签字代替达标工作环境及职业健康检查。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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适用场景与使用提醒

适用于噪声岗位风险告知、源头治理、听力保护和真实监测复评；不以佩戴耳塞或签字代替达标工作环境及职业健康检查。

应按实际岗位及现行适用职业卫生标准核风险，实测值必须注明方法、单位、时点和依据。未实际测量、培训或检查不得预填合格。

• 双方信息与工作内容
• 期限、薪酬与支付安排
• 保密、交接与解除约定

需要填写的 26 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

• 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 噪声保护甲方身份联系地址与签约权限：噪声保护甲方身份联系地址与签约权限。对应条款：双方信息
• 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 噪声保护乙方必要身份与联系地址：噪声保护乙方必要身份与联系地址。对应条款：双方信息
• 噪声保护岗位工序地点人员与班次：噪声保护岗位工序地点人员与班次。对应条款：岗位、暴露与危害告知
• 噪声保护风险后果与原告知凭据：噪声保护风险后果与原告知凭据。对应条款：岗位、暴露与危害告知
• 噪声保护工程控制维护措施负责人及期限：噪声保护工程控制维护措施负责人及期限。对应条款：实测与源头治理
• 噪声保护用品型号适配更换维护与发放：噪声保护用品型号适配更换维护与发放。对应条款：听力防护与技能训练
• 噪声保护听觉沟通辅助需求适配标准及确认方法：噪声保护听觉沟通辅助需求适配标准及确认方法。对应条款：听力防护与技能训练
• 噪声保护职业健康检查机构日期告知与岗位建议：噪声保护职业健康检查机构日期告知与岗位建议。对应条款：健康检查与岗位安置
• 噪声保护排班待遇衔接与调整记录：噪声保护排班待遇衔接与调整记录。对应条款：排班、停止与求助
• 噪声保护现场安全与健康求助联系人：噪声保护现场安全与健康求助联系人。对应条款：排班、停止与求助
• 噪声保护复评节点触发变化与责任人员：噪声保护复评节点触发变化与责任人员。对应条款：阶段复评和档案
• 噪声保护监护档案权限期限与查询方式：噪声保护监护档案权限期限与查询方式。对应条款：阶段复评和档案
• 噪声保护甲方实际签署与权限：噪声保护甲方实际签署与权限。对应条款：签署
• 噪声保护甲方签署日期：噪声保护甲方签署日期。对应条款：签署
• 噪声保护乙方实际签署：噪声保护乙方实际签署。对应条款：签署
• 噪声保护乙方签署日期：噪声保护乙方签署日期。对应条款：签署
• 噪声保护检测机构资质核实报告编号与检测日期：噪声保护检测机构资质核实报告编号与检测日期。对应条款：附件1 噪声实测、防护与阶段复评
• 噪声保护测点工况接触时长实测数值单位方法和适用限值依据：噪声保护测点工况接触时长实测数值单位方法和适用限值依据。对应条款：附件1 噪声实测、防护与阶段复评
• 噪声保护实际治理完成日复测结果与恢复依据：噪声保护实际治理完成日复测结果与恢复依据。对应条款：附件1 噪声实测、防护与阶段复评
• 噪声保护培训实际内容日期人员掌握核实与凭据：噪声保护培训实际内容日期人员掌握核实与凭据。对应条款：附件1 噪声实测、防护与阶段复评
• 噪声保护实际不适事件停工求助证据与未解决事项：噪声保护实际不适事件停工求助证据与未解决事项。对应条款：附件1 噪声实测、防护与阶段复评
• 噪声保护阶段实际复评日期结果及新安排：噪声保护阶段实际复评日期结果及新安排。对应条款：附件1 噪声实测、防护与阶段复评
• 噪声保护甲方实际核对签认日期与凭据：噪声保护甲方实际核对签认日期与凭据。对应条款：附件1 噪声实测、防护与阶段复评
• 噪声保护乙方实际核对签认日期意见或未确认事项：噪声保护乙方实际核对签认日期意见或未确认事项。对应条款：附件1 噪声实测、防护与阶段复评

噪声岗位接触与听力保护协议全文预览

噪声岗位接触与听力保护协议

填写说明：适用于噪声岗位风险告知、源头治理、听力保护和真实监测复评；不以佩戴耳塞或签字代替达标工作环境及职业健康检查。应按实际岗位及现行适用职业卫生标准核风险，实测值必须注明方法、单位、时点和依据。未实际测量、培训或检查不得预填合格。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（承担岗位职业危害防治责任的用人单位）：【甲方名称】；真实身份、联系地址及代表权限：【噪声保护甲方身份联系地址与签约权限】。

乙方（本次噪声岗位工作的劳动者）：【乙方名称】；必要身份、联系地址：【噪声保护乙方必要身份与联系地址】。

第1条 岗位、暴露与危害告知

岗位、机器工序、作业地点、班次及实际接触人员为【噪声保护岗位工序地点人员与班次】，噪声来源、可能后果、既有风险记录及原合同告知衔接为【噪声保护风险后果与原告知凭据】。甲方如实告知，不把未告知岗位直接交乙方；岗位或工序变动时重新核风险并依法协商相关劳动安排。

第2条 实测与源头治理

甲方安排依法所需日常监测及有资质机构检测评价，人员机构、报告编号、方法、单位、检测时点和适用限值依据在表内实填。优先采取消减噪声、隔声减振、设备维护等有效控制，实施负责人期限为【噪声保护工程控制维护措施负责人及期限】。防护用品不代替达标环境；不符国家职业卫生标准立即治理，治理后仍不达标须停止危害作业，达到要求后方可恢复，不以员工同意继续。

第3条 听力防护与技能训练

甲方依法提供适配的防护用品，型号、适配方法、更换维护及实际发放为【噪声保护用品型号适配更换维护与发放】，费用不转嫁乙方。培训涵盖佩戴检查、沟通警示和不适报告，实际日期及掌握核实另填，不预认合格。对听觉警报、沟通及辅助需求依【噪声保护听觉沟通辅助需求适配标准及确认方法】安排，必要视觉或其他安全警示不得因耳部防护失效。

第4条 健康检查与岗位安置

甲方依法组织接触危害人员上岗前、在岗和离岗职业健康检查，承担费用并书面告知结果，真实机构、日期和岗位适应建议为【噪声保护职业健康检查机构日期告知与岗位建议】。未经依法上岗检查或有相应职业禁忌不得安排该危害作业，发现职业相关健康损害依法调离并妥善安置；未进行依法离岗前检查不得解除或终止合同。非医疗人员不得在本稿诊断耳聋或保证恢复听力。

第5条 排班、停止与求助

原排班和报酬保护、实际调整安排为【噪声保护排班待遇衔接与调整记录】。乙方发现防护失效、明显异常或身体不适及时告知【噪声保护现场安全与健康求助联系人】，依法拒绝违章指挥、无防护冒险及危险作业，不因正当行权降低工资福利或解除终止劳动关系。直接危险先停工撤离并报告救助，甲方记录事件证据、安排安全工作与依法待遇，不以签认免责。

第6条 阶段复评和档案

按【噪声保护复评节点触发变化与责任人员】复核监测、防护、工序和岗位适配；治理未完或结果存疑的具体限制另列，复工需真实达标证据。健康监护材料只由必要人员安全保存，依法保留期限与员工查阅复制方式为【噪声保护监护档案权限期限与查询方式】，离岗依法无偿提供本人档案复印件。劳动争议依法调解仲裁；本稿不替代强制性检查或职业病诊断程序。

附件清单

1. 噪声实测、防护与阶段复评（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方：【甲方名称】；本人或有权代表真实签署：【噪声保护甲方实际签署与权限】；实际日期：【噪声保护甲方签署日期】。

乙方：【乙方名称】；本人真实签署：【噪声保护乙方实际签署】；实际日期：【噪声保护乙方签署日期】。

附件1 噪声实测、防护与阶段复评

各项按实际记录填写；计划与已经完成分别注明。空白、录入姓名或主合同签署均不等于后续事项已经发生或通过。

监测依据：【噪声保护检测机构资质核实报告编号与检测日期】；【噪声保护测点工况接触时长实测数值单位方法和适用限值依据】

治理落实：【噪声保护工程控制维护措施负责人及期限】；【噪声保护实际治理完成日复测结果与恢复依据】

防护适配：【噪声保护用品型号适配更换维护与发放】；【噪声保护听觉沟通辅助需求适配标准及确认方法】

真实培训：【噪声保护培训实际内容日期人员掌握核实与凭据】

检查与安排：【噪声保护职业健康检查机构日期告知与岗位建议】；【噪声保护排班待遇衔接与调整记录】

异常与复评：【噪声保护实际不适事件停工求助证据与未解决事项】；【噪声保护阶段实际复评日期结果及新安排】

双方实际核对：【噪声保护甲方实际核对签认日期与凭据】；【噪声保护乙方实际核对签认日期意见或未确认事项】

需要准备的附件

• 噪声实测、防护与阶段复评

依据与参考来源

按实际事项依法适用劳动、职业保护、安全生产、个人信息保护及有关民事规则，不以本协议排除法定权益

• https://www.fuzhou.gov.cn/zgfzzt/srsj/fzrs/ztzl/xzzx/202412/t20241230_4953811.htm

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