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职业健康检查及结果交付协议免费合同模板

落实危害岗位职业健康检查、本人结果交付及必要保护，医疗机构另依法受托。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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适用场景与使用提醒

落实危害岗位职业健康检查、本人结果交付及必要保护，医疗机构另依法受托。

项目周期按真实危害及现行技术规范核定；职业体检不是一般福利体检，企业不得自行诊断。

• 双方信息与工作内容
• 期限、薪酬与支付安排
• 保密、交接与解除约定

需要填写的 33 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

• 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 职业检查单位信用代码：职业检查单位信用代码。对应条款：双方信息
• 职业检查单位住所：职业检查单位住所。对应条款：双方信息
• 职业检查单位负责人：职业检查单位负责人。对应条款：双方信息
• 职业检查单位签署权限：职业检查单位签署权限。对应条款：双方信息
• 职业检查单位联系渠道：职业检查单位联系渠道。对应条款：双方信息
• 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 职业检查劳动者证件：职业检查劳动者证件。对应条款：双方信息
• 职业检查劳动者地址联系：职业检查劳动者地址联系。对应条款：双方信息
• 职业检查原合同标识：职业检查原合同标识。对应条款：危害接触与检查计划
• 职业检查岗位危害接触记录：职业检查岗位危害接触记录。对应条款：危害接触与检查计划
• 职业检查场所检测资料：职业检查场所检测资料。对应条款：危害接触与检查计划
• 职业检查阶段：职业检查阶段。对应条款：危害接触与检查计划
• 职业检查项目周期及技术依据：职业检查项目周期及技术依据。对应条款：危害接触与检查计划
• 职业检查机构与备案核验：职业检查机构与备案核验。对应条款：危害接触与检查计划
• 职业检查计划日期地点：职业检查计划日期地点。对应条款：危害接触与检查计划
• 职业检查单位经办渠道：职业检查单位经办渠道。对应条款：危害接触与检查计划
• 职业检查结果交付渠道安排：职业检查结果交付渠道安排。对应条款：结果交付、保密与用途
• 职业检查资料权限保存安排：职业检查资料权限保存安排。对应条款：结果交付、保密与用途
• 职业检查任务限制及临时措施（待结果填待核）：职业检查任务限制及临时措施（待结果填待核）。对应条款：异常结果与岗位保护
• 职业检查岗位待遇依法衔接：职业检查岗位待遇依法衔接。对应条款：异常结果与岗位保护
• 职业检查异议联络渠道：职业检查异议联络渠道。对应条款：复核、落实记录与效力
• 职业检查单位实际签章：职业检查单位实际签章。对应条款：签署
• 职业检查单位签署日期：职业检查单位签署日期。对应条款：签署
• 职业检查本人实际签字：职业检查本人实际签字。对应条款：签署
• 职业检查本人签署日期：职业检查本人签署日期。对应条款：签署
• 职业检查实际日期机构项目（未检填未检）：职业检查实际日期机构项目（未检填未检）。对应条款：附件1 职业健康检查落实单
• 职业检查报告标识及单位实际接收日期（未收填未收）：职业检查报告标识及单位实际接收日期（未收填未收）。对应条款：附件1 职业健康检查落实单
• 职业检查本人实际接收日期渠道凭据（未交填未交）：职业检查本人实际接收日期渠道凭据（未交填未交）。对应条款：附件1 职业健康检查落实单
• 职业检查复查要求及实际落实（无填无）：职业检查复查要求及实际落实（无填无）。对应条款：附件1 职业健康检查落实单
• 职业检查限制措施实际日期结果（未落实填未落实）：职业检查限制措施实际日期结果（未落实填未落实）。对应条款：附件1 职业健康检查落实单
• 职业检查实际异议处理记录（无填无）：职业检查实际异议处理记录（无填无）。对应条款：附件1 职业健康检查落实单
• 职业检查落实单双方实际签认日期凭据（未签填未签）：职业检查落实单双方实际签认日期凭据（未签填未签）。对应条款：附件1 职业健康检查落实单

职业健康检查及结果交付协议全文预览

职业健康检查及结果交付协议

填写说明：落实危害岗位职业健康检查、本人结果交付及必要保护，医疗机构另依法受托。项目周期按真实危害及现行技术规范核定；职业体检不是一般福利体检，企业不得自行诊断。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（用人单位）：【甲方名称】。统一社会信用代码：【职业检查单位信用代码】；住所：【职业检查单位住所】；法定代表人或主要负责人：【职业检查单位负责人】；有权签署人及授权依据：【职业检查单位签署权限】；劳动事务联系渠道：【职业检查单位联系渠道】。

乙方（劳动者）：【乙方名称】。有效身份证件类型及号码：【职业检查劳动者证件】；本人通讯地址及联系渠道：【职业检查劳动者地址联系】。

第1条 危害接触与检查计划

本协议落实原劳动合同【职业检查原合同标识】项下乙方职业健康检查，不替代甲方与医疗机构的委托协议。岗位、危害与接触史为【职业检查岗位危害接触记录】，场所检测资料为【职业检查场所检测资料】，本次检查阶段为【职业检查阶段】，具体项目、周期及现行技术规范为【职业检查项目周期及技术依据】。项目周期由合规机构按实际危害核定，不套通用福利体检包。
机构、对应类别项目及备案核验为【职业检查机构与备案核验】，计划为【职业检查计划日期地点】，甲方经办人为【职业检查单位经办渠道】。甲方提供真实资料并承担检查费用，合理安排时间和工作衔接，不转为乙方自费或无偿加班条件。

第2条 结果交付、保密与用途

甲方取得个人报告后将结果及机构建议书面告知乙方，交付渠道和办理安排为【职业检查结果交付渠道安排】，实际接收和交付分别记录。乙方有权获得本人结果，不以内部审批长期扣留；医疗机构法定报告和告知职责也不因本协议免除。
资料只用于职业健康保护、依法职业病事项及必要劳动安排，不用于无关绩效考核或薪酬分配。甲方最小必要地向安排人员提供工作限制，控制完整报告访问；权限及保存为【职业检查资料权限保存安排】。法定报告或依法调取按法定权限处理，不靠笼统同意公开、任意共享。

第3条 异常结果与岗位保护

未完成上岗前检查不得安排接触对应职业病危害作业；有职业禁忌的不得安排禁忌作业，发现与职业有关健康损害的依法调离并妥善安置。未进行离岗前检查的解除终止须遵守法定保护，不能靠签字跳过检查。
疑似职业病、禁忌或需复查时，甲方协同机构及时告知、依法报告，落实必要停止接触、复查协助和安全安置；措施为【职业检查任务限制及临时措施（待结果填待核）】，岗位工时待遇衔接为【职业检查岗位待遇依法衔接】。企业不自行诊断，不以一次正常报告证明永久无风险；诊断、鉴定、工伤及待遇走对应法定程序。

第4条 复核、落实记录与效力

乙方对结果、接触史或交付有异议，可向机构申请说明及依法复核，经【职业检查异议联络渠道】提出；甲方提供真实本人接触检测资料，不隐匿或要求放弃复核。法定报告、紧急保护不能等意见一致才启动。实际复查、措施与变化形成可保存记录，未完成据实注明。
双方实际签署各执一份，原劳动事项继续履行。甲方依法保存健康监护档案，乙方依法取得本人所需资料及离岗档案复印件；履行争议可协商、依法求助主管部门、劳动仲裁及后续救济。本协议不作医疗结论，也不免除用人单位法定责任。

附件清单

1. 职业健康检查落实单（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方（用人单位）：【甲方名称】；有权人员实际签字并盖章：【职业检查单位实际签章】；签署日期：【职业检查单位签署日期】。

乙方（劳动者）：【乙方名称】；本人实际签字：【职业检查本人实际签字】；签署日期：【职业检查本人签署日期】。

附件1 职业健康检查落实单

不复制完整诊断或无关医疗史；标识报告和必要工作限制，个人报告受控交付，未完成不填已正常。

检查与结果交付

实际检查：【职业检查实际日期机构项目（未检填未检）】

报告与单位接收：【职业检查报告标识及单位实际接收日期（未收填未收）】

本人实际获知：【职业检查本人实际接收日期渠道凭据（未交填未交）】

复查与措施：【职业检查复查要求及实际落实（无填无）】；【职业检查限制措施实际日期结果（未落实填未落实）】

异议与双方确认：【职业检查实际异议处理记录（无填无）】；【职业检查落实单双方实际签认日期凭据（未签填未签）】

需要准备的附件

• 职业健康检查落实单

依据与参考来源

《中华人民共和国劳动合同法》《中华人民共和国劳动法》及与本事项有关的休假、工资、劳动保护和劳动争议规定；属地标准依实际劳动合同履行地及适用范围核定。

• https://www.fuzhou.gov.cn/zgfzzt/srsj/fzrs/ztzl/xzzx/202412/P020241230634521484943.doc

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