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绩效评分复核及申诉协议免费合同模板

就原劳动关系中一个绩效期间的指标、原始证据和评分开展真实申诉复核，记录受理回避、结论通知、数据更正及依法工资差额。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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适用场景与使用提醒

就原劳动关系中一个绩效期间的指标、原始证据和评分开展真实申诉复核，记录受理回避、结论通知、数据更正及依法工资差额。

填写当期已适用的合法指标版本、权重和原始数据；评分结果不自动等同不能胜任或解除。内部申诉保留法定劳动救济。

• 双方信息与工作内容
• 期限、薪酬与支付安排
• 保密、交接与解除约定

需要填写的 57 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

• 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 绩效申诉单位统一社会信用代码：绩效申诉单位统一社会信用代码。对应条款：双方信息
• 绩效申诉单位住所：绩效申诉单位住所。对应条款：双方信息
• 绩效申诉单位签署人及权限依据：绩效申诉单位签署人及权限依据。对应条款：双方信息
• 绩效申诉单位劳动事务联系方式：绩效申诉单位劳动事务联系方式。对应条款：双方信息
• 绩效申诉单位法定代表人或主要负责人：绩效申诉单位法定代表人或主要负责人。对应条款：双方信息
• 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 绩效申诉劳动者证件类型及号码：绩效申诉劳动者证件类型及号码。对应条款：双方信息
• 绩效申诉劳动者住址及联系渠道：绩效申诉劳动者住址及联系渠道。对应条款：双方信息
• 绩效申诉原劳动合同岗位及绩效条款标识：绩效申诉原劳动合同岗位及绩效条款标识。对应条款：原评分、指标与适用期间
• 绩效申诉原考核期间起止日期：绩效申诉原考核期间起止日期。对应条款：原评分、指标与适用期间
• 绩效申诉原评分等级总分及实际提供日期：绩效申诉原评分等级总分及实际提供日期。对应条款：原评分、指标与适用期间
• 绩效申诉指标规则版本及实际告知依据：绩效申诉指标规则版本及实际告知依据。对应条款：原评分、指标与适用期间
• 绩效申诉本人提交日期具体事项理由及请求：绩效申诉本人提交日期具体事项理由及请求。对应条款：申诉内容与受理边界
• 绩效申诉受理联系人渠道及收件确认方式：绩效申诉受理联系人渠道及收件确认方式。对应条款：受理、资料核对与回避
• 绩效申诉收件核对及补充说明答复期限：绩效申诉收件核对及补充说明答复期限。对应条款：受理、资料核对与回避
• 绩效申诉复核人员职责权限及利益冲突核验：绩效申诉复核人员职责权限及利益冲突核验。对应条款：受理、资料核对与回避
• 绩效申诉利益冲突处理及复核回避安排：绩效申诉利益冲突处理及复核回避安排。对应条款：受理、资料核对与回避
• 绩效申诉双方说明与证据核对方式：绩效申诉双方说明与证据核对方式。对应条款：复核结论、时限与结果通知
• 绩效申诉复核结论答复期限：绩效申诉复核结论答复期限。对应条款：复核结论、时限与结果通知
• 绩效申诉结果通知渠道及可保存方式：绩效申诉结果通知渠道及可保存方式。对应条款：复核结论、时限与结果通知
• 绩效申诉延期理由通知及新回复日期（无则填无）：绩效申诉延期理由通知及新回复日期（无则填无）。对应条款：复核结论、时限与结果通知
• 绩效申诉已确认工资差额甲方补付日期（无差额填不适用）：绩效申诉已确认工资差额甲方补付日期（无差额填不适用）。对应条款：数据更新与薪酬差额
• 绩效申诉乙方本人收款户名开户行及账号：绩效申诉乙方本人收款户名开户行及账号。对应条款：数据更新与薪酬差额
• 绩效申诉资料访问范围保存期限及法定保留安排：绩效申诉资料访问范围保存期限及法定保留安排。对应条款：原劳动关系、资料与救济
• 绩效申诉单位实际签署及盖章：绩效申诉单位实际签署及盖章。对应条款：签署
• 绩效申诉单位实际签署日期：绩效申诉单位实际签署日期。对应条款：签署
• 绩效申诉劳动者本人实际签署：绩效申诉劳动者本人实际签署。对应条款：签署
• 绩效申诉劳动者实际签署日期：绩效申诉劳动者实际签署日期。对应条款：签署
• 绩效申诉工资相关规则民主协商公示依据（不涉及填不适用）：绩效申诉工资相关规则民主协商公示依据（不涉及填不适用）。对应条款：附件1 原评分依据与申诉事项
• 绩效申诉原评价人员职责及具体评语依据：绩效申诉原评价人员职责及具体评语依据。对应条款：附件1 原评分依据与申诉事项
• 绩效申诉第一指标名称权重目标单位及评分方法：绩效申诉第一指标名称权重目标单位及评分方法。对应条款：附件1 原评分依据与申诉事项
• 绩效申诉第一原数据得分及归属证据：绩效申诉第一原数据得分及归属证据。对应条款：附件1 原评分依据与申诉事项
• 绩效申诉第一异议具体内容请求及补充证据（无则填无）：绩效申诉第一异议具体内容请求及补充证据（无则填无）。对应条款：附件1 原评分依据与申诉事项
• 绩效申诉第二指标名称权重目标单位及评分方法（无则填无）：绩效申诉第二指标名称权重目标单位及评分方法（无则填无）。对应条款：附件1 原评分依据与申诉事项
• 绩效申诉第二原数据得分及归属证据（无则填无）：绩效申诉第二原数据得分及归属证据（无则填无）。对应条款：附件1 原评分依据与申诉事项
• 绩效申诉第二异议具体内容请求及补充证据（无则填无）：绩效申诉第二异议具体内容请求及补充证据（无则填无）。对应条款：附件1 原评分依据与申诉事项
• 绩效申诉本人申诉材料真实签认及日期：绩效申诉本人申诉材料真实签认及日期。对应条款：附件1 原评分依据与申诉事项
• 绩效申诉实际收件材料标识日期及凭据：绩效申诉实际收件材料标识日期及凭据。对应条款：附件2 复核过程与结果记录
• 绩效申诉实际补充请求与本人补交材料日期凭据（无则填无）：绩效申诉实际补充请求与本人补交材料日期凭据（无则填无）。对应条款：附件2 复核过程与结果记录
• 绩效申诉实际听取双方意见日期内容及核验凭据：绩效申诉实际听取双方意见日期内容及核验凭据。对应条款：附件2 复核过程与结果记录
• 绩效申诉逐项原值新值证据复核理由及尚待核事项：绩效申诉逐项原值新值证据复核理由及尚待核事项。对应条款：附件2 复核过程与结果记录
• 绩效申诉结果实际交付日期凭据及本人接收记录（未交填未交）：绩效申诉结果实际交付日期凭据及本人接收记录（未交填未交）。对应条款：附件2 复核过程与结果记录
• 绩效申诉本人结果意见及后续核对请求（未回应填未回应）：绩效申诉本人结果意见及后续核对请求（未回应填未回应）。对应条款：附件2 复核过程与结果记录
• 绩效申诉单位过程表实际签认及日期：绩效申诉单位过程表实际签认及日期。对应条款：附件2 复核过程与结果记录
• 绩效申诉本人过程表实际签认及日期：绩效申诉本人过程表实际签认及日期。对应条款：附件2 复核过程与结果记录
• 绩效申诉应更正指标总分系统责任人及完成日期（无则填无）：绩效申诉应更正指标总分系统责任人及完成日期（无则填无）。对应条款：附件3 数据变更与薪酬影响清单
• 绩效申诉实际更正系统版本人日期及旧值留存凭据（未改填未改）：绩效申诉实际更正系统版本人日期及旧值留存凭据（未改填未改）。对应条款：附件3 数据变更与薪酬影响清单
• 绩效申诉工资影响期间原合法条款基数单位公式及原金额（无影响填无影响）：绩效申诉工资影响期间原合法条款基数单位公式及原金额（无影响填无影响）。对应条款：附件3 数据变更与薪酬影响清单
• 绩效申诉更正后工资公式税前金额及变化计算（无影响填不适用）：绩效申诉更正后工资公式税前金额及变化计算（无影响填不适用）。对应条款：附件3 数据变更与薪酬影响清单
• 绩效申诉对应合法扣缴项目变化金额及依据（无则填无）：绩效申诉对应合法扣缴项目变化金额及依据（无则填无）。对应条款：附件3 数据变更与薪酬影响清单
• 绩效申诉对应原实际已付金额日期及到账凭据（未付填未付）：绩效申诉对应原实际已付金额日期及到账凭据（未付填未付）。对应条款：附件3 数据变更与薪酬影响清单
• 绩效申诉已确认应补工资差额计算金额及依据（无则填零）：绩效申诉已确认应补工资差额计算金额及依据（无则填零）。对应条款：附件3 数据变更与薪酬影响清单
• 绩效申诉实际补付金额日期及乙方到账凭据（未付填未付）：绩效申诉实际补付金额日期及乙方到账凭据（未付填未付）。对应条款：附件3 数据变更与薪酬影响清单
• 绩效申诉工资或返还争议项目金额各方主张及证据（无则填无）：绩效申诉工资或返还争议项目金额各方主张及证据（无则填无）。对应条款：附件3 数据变更与薪酬影响清单
• 绩效申诉单位款项表实际签认及日期：绩效申诉单位款项表实际签认及日期。对应条款：附件3 数据变更与薪酬影响清单
• 绩效申诉本人款项表实际签认及日期：绩效申诉本人款项表实际签认及日期。对应条款：附件3 数据变更与薪酬影响清单

绩效评分复核及申诉协议全文预览

绩效评分复核及申诉协议

填写说明：就原劳动关系中一个绩效期间的指标、原始证据和评分开展真实申诉复核，记录受理回避、结论通知、数据更正及依法工资差额。填写当期已适用的合法指标版本、权重和原始数据；评分结果不自动等同不能胜任或解除。内部申诉保留法定劳动救济。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（用人单位）：【甲方名称】。统一社会信用代码：【绩效申诉单位统一社会信用代码】；住所：【绩效申诉单位住所】；有权签署人员及权限依据：【绩效申诉单位签署人及权限依据】；劳动事务联系方式：【绩效申诉单位劳动事务联系方式】。法定代表人或主要负责人：【绩效申诉单位法定代表人或主要负责人】。

乙方（劳动者）：【乙方名称】。本人有效身份证件类型及号码：【绩效申诉劳动者证件类型及号码】；本人住址及联系渠道：【绩效申诉劳动者住址及联系渠道】。

第1条 原评分、指标与适用期间

双方就既有劳动关系中的本次绩效评分建立复核与申诉安排，原劳动合同、岗位及绩效报酬条款为【绩效申诉原劳动合同岗位及绩效条款标识】，被复核期间为【绩效申诉原考核期间起止日期】，原评分结果与提供日期为【绩效申诉原评分等级总分及实际提供日期】。适用指标文件、版本、实际告知记录为【绩效申诉指标规则版本及实际告知依据】，每项指标、权重、目标单位和评分方法逐项填入《原评分依据与申诉事项》。
涉及报酬、劳动定额或其他直接关系劳动者利益的单位规则，甲方依法履行民主协商和公示告知程序；与原劳动合同合法约定不同的，不凭申诉表单单方变更合同。复核采用本期间真实适用的合法规则，不追溯增设较低评分标准或新门槛；原始业绩数据、工作安排和考核人员具体评语均可核，不以总分替代依据。

第2条 申诉内容与受理边界

乙方申诉提交日期、具体指标或事实、理由与希望纠正事项为【绩效申诉本人提交日期具体事项理由及请求】，补充证据列明来源与证明范围。可申请核对数据归属、计算、规则适用、评价事实和程序问题；不同意见如尚缺证据保留待核，不先将申诉等同本人承认原评分有效。
本程序只复核双方本次劳动绩效及由此实际受影响的工资，不替代劳动争议机构、行政机关或第三方裁判，不决定未签约同事、客户的责任。涉及歧视、报复、违法减薪或其他法定请求的，甲方如实记录并依法处理，不因其超出内部评分权限拒绝依法救济。乙方提出申诉不因此另被罚款、降低既得报酬或认定违纪；不存在证据的事项不被默认同意。

第3条 受理、资料核对与回避

甲方受理渠道和责任人员为【绩效申诉受理联系人渠道及收件确认方式】，收到材料后在【绩效申诉收件核对及补充说明答复期限】内具体告知受理事项或所需补充，不把未在内部期限补齐直接视为放弃法定权利。双方在《复核过程与结果记录》分别记实际收到、补充请求和真实提供日期，保留乙方原提交版本。
实际复核人员、职责与权限为【绩效申诉复核人员职责权限及利益冲突核验】，原评分人可以说明依据，但存在直接利益冲突时具体记录，并按【绩效申诉利益冲突处理及复核回避安排】安排无该冲突人员复核；不由被申诉者仅写原结论便结束。甲方提供其掌握的本人相关评分数据、计算和评价依据，涉及他人秘密合理遮蔽或采取受控核验，不以保密为由完全拒绝说明对本人的评分事实。

第4条 复核结论、时限与结果通知

复核按【绩效申诉双方说明与证据核对方式】听取乙方和原评分人的真实意见，逐项比对原数据、权重、算式、例外影响和证据。无足够证据的写待核并说明后续方法；保留原评分、修正结果及理由，不能无理由单方降级，也不为凑目标强行提高评分。
甲方应在【绩效申诉复核结论答复期限】内通过【绩效申诉结果通知渠道及可保存方式】交付逐项结论、原值新值、依据与仍待核事项。确有客观障碍需要延期的，及时具体说明障碍、已完成事项和新的回复日期【绩效申诉延期理由通知及新回复日期（无则填无）】，不得无限延期。乙方可核对结果并记录不一致意见；签收结果、没有回复或内部申诉流程结束不自动成为认可全部评分或放弃请求的证明。

第5条 数据更新与薪酬差额

结论需调整的指标数据、总分及关联系统按《数据变更与薪酬影响清单》逐项更正，记录责任人、更正期限和真实版本，保留旧值及理由，不改与本次无关的人员或期间。薪酬影响按原合法报酬条款核定，列评分对应的计价基数、单位、公式、原金额与新金额；没有工资影响时明确写无影响及依据，不预设每次评分变化都产生欠款。
甲方依法核对税前工资、合法扣缴、对应实际已付及尚应补付，同一付款只抵扣一次；原评分误差不等于乙方过错或损失赔偿义务。若主张返还或减少既付金额，必须说明具体事实与合法依据并保留争议，不凭降低评分单方扣薪、自动设债。已到期无争议工资按法定期限支付，差额补付日期为【绩效申诉已确认工资差额甲方补付日期（无差额填不适用）】，支付至【绩效申诉乙方本人收款户名开户行及账号】，实际付款与到账证据单列。

第6条 原劳动关系、资料与救济

绩效评分不是自动证明不能胜任、严重违纪或劳动合同已经解除；若另涉及岗位或工资变更、培训或解除，须另行核查真实事实和适用法定条件与程序，不由本协议预先授权。原劳动合同未合法变更事项继续履行，申诉过程不重新设立劳动关系或抹除既有权益。
本协议及三份附件双方各执一份；必要资料访问范围、保存期限和法定保留例外为【绩效申诉资料访问范围保存期限及法定保留安排】，只为复核、人事合法管理及争议处理使用，不向无关人员公开本人评分详情。争议可依法协商、调解，或向有管辖权的劳动人事争议仲裁机构申请仲裁，依法可诉或申请其他法定救济的按相应程序办理；内部核对不排除法定请求、投诉及救济，不以约定回复期限缩短法定时效。

附件清单

1. 原评分依据与申诉事项（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 复核过程与结果记录（按对应事项填写并由有关主体确认）

3. 数据变更与薪酬影响清单（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方（用人单位）：【甲方名称】；有权人员实际签署并盖章：【绩效申诉单位实际签署及盖章】；实际签署日期：【绩效申诉单位实际签署日期】。

乙方（劳动者）：【乙方名称】；本人实际签署：【绩效申诉劳动者本人实际签署】；实际签署日期：【绩效申诉劳动者实际签署日期】。

附件1 原评分依据与申诉事项

按本次真实规则版本填写指标，可以续行。原值、原评语与申诉理由分开，权重、基数、单位与公式完整，未提供依据不能冒填已核。

考核规则与原评分

原关系与期间：【绩效申诉原劳动合同岗位及绩效条款标识】；【绩效申诉原考核期间起止日期】

规则及告知：【绩效申诉指标规则版本及实际告知依据】；【绩效申诉工资相关规则民主协商公示依据（不涉及填不适用）】

原结果与评价人：【绩效申诉原评分等级总分及实际提供日期】；【绩效申诉原评价人员职责及具体评语依据】

指标证据与本人申诉

附件2 复核过程与结果记录

按实际发生的收件、说明与复核填写，未完成写未完成。收件不等于申诉成立，通知收到不等于接受结论；双方真实意见可不同。

程序与逐项结论

受理与补充安排：【绩效申诉受理联系人渠道及收件确认方式】；【绩效申诉收件核对及补充说明答复期限】

实际收件补充：【绩效申诉实际收件材料标识日期及凭据】；【绩效申诉实际补充请求与本人补交材料日期凭据（无则填无）】

复核人员与回避：【绩效申诉复核人员职责权限及利益冲突核验】；【绩效申诉利益冲突处理及复核回避安排】

双方说明核对：【绩效申诉双方说明与证据核对方式】；【绩效申诉实际听取双方意见日期内容及核验凭据】

逐项实际结论：【绩效申诉逐项原值新值证据复核理由及尚待核事项】

回复期限与通知：【绩效申诉复核结论答复期限】；【绩效申诉结果通知渠道及可保存方式】；【绩效申诉延期理由通知及新回复日期（无则填无）】

真实结果交付与回应：【绩效申诉结果实际交付日期凭据及本人接收记录（未交填未交）】；【绩效申诉本人结果意见及后续核对请求（未回应填未回应）】

双方过程真实签认：【绩效申诉单位过程表实际签认及日期】；【绩效申诉本人过程表实际签认及日期】

附件3 数据变更与薪酬影响清单

每项变更关联复核结论。系统改动、工资差额计划和真实到账分开；无工资影响填不适用，有争议的返还或减少主张不预写本人承认。

记录更新与款项

数据更正计划：【绩效申诉应更正指标总分系统责任人及完成日期（无则填无）】

实际更正：【绩效申诉实际更正系统版本人日期及旧值留存凭据（未改填未改）】

原薪酬及评分关系：【绩效申诉工资影响期间原合法条款基数单位公式及原金额（无影响填无影响）】

更正后薪酬：【绩效申诉更正后工资公式税前金额及变化计算（无影响填不适用）】

扣缴与对应已付：【绩效申诉对应合法扣缴项目变化金额及依据（无则填无）】；【绩效申诉对应原实际已付金额日期及到账凭据（未付填未付）】

尚应补付与日期：【绩效申诉已确认应补工资差额计算金额及依据（无则填零）】；【绩效申诉已确认工资差额甲方补付日期（无差额填不适用）】

本人收款与实际到账：【绩效申诉乙方本人收款户名开户行及账号】；【绩效申诉实际补付金额日期及乙方到账凭据（未付填未付）】

争议款项及后续：【绩效申诉工资或返还争议项目金额各方主张及证据（无则填无）】

双方实际核对：【绩效申诉单位款项表实际签认及日期】；【绩效申诉本人款项表实际签认及日期】

需要准备的附件

• 原评分依据与申诉事项
• 复核过程与结果记录
• 数据变更与薪酬影响清单

依据与参考来源

《中华人民共和国劳动合同法》关于规章程序、工资、合法变更和解除条件的规定；劳动争议证据及个人信息规则。

• https://www.fuzhou.gov.cn/zgfzzt/srsj/fzrs/ztzl/xzzx/202412/P020241230634521484943.doc

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