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病假申请及医疗证明核验协议免费合同模板

核对本次病假已有申请、必要医疗证明、实际休息及待遇差额的专项确认书。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：

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适用场景与使用提醒

核对本次病假已有申请、必要医疗证明、实际休息及待遇差额的专项确认书。

按真实地区和个人年限核定医疗期、病假工资；本次材料核验不能代替医疗或工伤认定。

  • 双方信息与工作内容
  • 期限、薪酬与支付安排
  • 保密、交接与解除约定

需要填写的 44 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

  • 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
  • 病假核验单位信用代码：病假核验单位信用代码。对应条款：双方信息
  • 病假核验单位住所：病假核验单位住所。对应条款：双方信息
  • 病假核验单位负责人：病假核验单位负责人。对应条款：双方信息
  • 病假核验单位签署权限：病假核验单位签署权限。对应条款：双方信息
  • 病假核验单位联系渠道：病假核验单位联系渠道。对应条款：双方信息
  • 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
  • 病假核验劳动者证件：病假核验劳动者证件。对应条款：双方信息
  • 病假核验劳动者地址联系：病假核验劳动者地址联系。对应条款：双方信息
  • 病假核验原劳动合同标识：病假核验原劳动合同标识。对应条款：本次申请与既往范围
  • 病假核验申请起日：病假核验申请起日。对应条款：本次申请与既往范围
  • 病假核验申请止日：病假核验申请止日。对应条款：本次申请与既往范围
  • 病假核验截至日期：病假核验截至日期。对应条款：本次申请与既往范围
  • 病假核验答复日期：病假核验答复日期。对应条款：必要证明和真实核验
  • 病假核验材料更正日期：病假核验材料更正日期。对应条款：必要证明和真实核验
  • 病假核验补发日期：病假核验补发日期。对应条款：待遇明细与差额
  • 病假核验本人账户：病假核验本人账户。对应条款：待遇明细与差额
  • 病假核验资料权限及保存安排：病假核验资料权限及保存安排。对应条款：信息保存与事实确认
  • 病假核验单位实际签章：病假核验单位实际签章。对应条款：签署
  • 病假核验单位签署日期：病假核验单位签署日期。对应条款：签署
  • 病假核验本人实际签字：病假核验本人实际签字。对应条款：签署
  • 病假核验本人签署日期：病假核验本人签署日期。对应条款：签署
  • 病假核验原申请日期渠道及凭据：病假核验原申请日期渠道及凭据。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验必要证明名称机构日期及标识：病假核验必要证明名称机构日期及标识。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验医疗建议休息起止：病假核验医疗建议休息起止。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验原审批日期结论及证据（无填无）：病假核验原审批日期结论及证据（无填无）。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验实际休息起止及考勤证据：病假核验实际休息起止及考勤证据。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验材料缺口原因及补证日期（无填无）：病假核验材料缺口原因及补证日期（无填无）。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验待核日期数量及双方意见（无填无）：病假核验待核日期数量及双方意见（无填无）。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验实际复核结论及更正凭据（未核填待核）：病假核验实际复核结论及更正凭据（未核填待核）。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验真实工作年限及本单位年限依据：病假核验真实工作年限及本单位年限依据。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验累计病休期间与证据：病假核验累计病休期间与证据。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验适用医疗期及核定依据：病假核验适用医疗期及核定依据。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验地区现行标准基数比例及依据：病假核验地区现行标准基数比例及依据。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验工资计算公式与数量：病假核验工资计算公式与数量。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验确认应付金额：病假核验确认应付金额。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验对应已付金额及凭据：病假核验对应已付金额及凭据。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验确认差额：病假核验确认差额。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验合法代扣及金额：病假核验合法代扣及金额。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验应补净额：病假核验应补净额。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验未确认金额项目及理由（无填无）：病假核验未确认金额项目及理由（无填无）。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验实际补发日期（未到填未到）：病假核验实际补发日期（未到填未到）。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验实际净付金额（未到填未到）：病假核验实际净付金额（未到填未到）。对应条款：附件1 本次病假核验单
  • 病假核验到账凭据（无填无）：病假核验到账凭据（无填无）。对应条款：附件1 本次病假核验单

病假申请及医疗证明核验协议全文预览

病假申请及医疗证明核验协议

填写说明：核对本次病假已有申请、必要医疗证明、实际休息及待遇差额的专项确认书。按真实地区和个人年限核定医疗期、病假工资；本次材料核验不能代替医疗或工伤认定。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（用人单位）：【甲方名称】。统一社会信用代码：【病假核验单位信用代码】；住所：【病假核验单位住所】；法定代表人或主要负责人：【病假核验单位负责人】；有权签署人及授权依据：【病假核验单位签署权限】；劳动事务联系渠道：【病假核验单位联系渠道】。

乙方（劳动者）：【乙方名称】。有效身份证件类型及号码：【病假核验劳动者证件】；本人通讯地址和联系渠道：【病假核验劳动者地址联系】。

第1条 本次申请与既往范围

双方核对原劳动合同【病假核验原劳动合同标识】项下乙方【病假核验申请起日】至【病假核验申请止日】的本次病假及截至【病假核验截至日期】已收材料、审批记录和工资待遇。申请时间、医疗机构证明建议休息时段、实际休息及原审批分别记录；建议休息天数不等于依法医疗期总长度，不能凭一次证明预设医疗期已届满。因工或疑似工伤事项另依法核查，不直接作为非因工病假定性。本协议及附表中金额以人民币元记录。

第2条 必要证明和真实核验

乙方提供与本次休息必要性、时段和待遇资格直接相关的真实证明，材料名称日期及医疗机构可核标识列《本次病假核验单》。甲方只核必要真实性、建议时间和待遇相关事实，不索取无关完整病史、家庭健康或无限制读取医疗账户；确需核查应说明具体疑点，经合法渠道、必要告知和依法所需单独同意等手续核验，不用本协议代为签署概括健康授权。
已有审批、实际休息与待补材料分开；急诊或合理客观原因导致原材料暂缺，记录原因和补证日期，甲方根据实际证据及合法制度具体处理，不将缺章或迟提交一律认定旷工。明确尚未核定的日期、数量和双方意见，甲方在【病假核验答复日期】前给核验依据，需更正的材料或本人记录在【病假核验材料更正日期】前具体补交。

第3条 待遇明细与差额

本次适用地区、医疗期资格与累计口径、病假工资基数及比例来源填写《本次病假核验单》，按真实工作年限、本单位年限、累计病休及现行规则核定，不让医生建议代替全部法定资格。规定医疗期内的病假工资或疾病救济费依法支付，不得低于适用最低工资标准的80%，属地更高或约定更有利的依法执行；个人税费、社保及属地计入排除口径另核，不将属地基数和比例统一套用。
本次已确认应付、同口径已付及差额分列，未确认待遇不默认无权领取；核查不免除已到期工资，已确认少发在【病假核验补发日期】前付入【病假核验本人账户】，实际金额、日期及凭据另记。医疗期内依法限制解除及期限续延的规则仍适用，本核验书不另约定病休自动解雇、放弃医疗或全部无薪。

第4条 信息保存与事实确认

甲方按已告知的必要核验目的，由【病假核验资料权限及保存安排】所列必要人员处理相关材料，法定保存未届满限存储及必要安全保护，期满或不再必要依法清理；乙方可查阅本人记录并依法请求更正。双方各执实际签署文本及核验单，签认核验结果不等于到账、医疗期终了或放弃待遇；原始证据和待核事项保留，可协商、依法调解或劳动仲裁及后续救济。

附件清单

1. 本次病假核验单（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方（用人单位）：【甲方名称】；有权人员实际签字并盖章：【病假核验单位实际签章】；签署日期：【病假核验单位签署日期】。

乙方（劳动者）：【乙方名称】；本人实际签字：【病假核验本人实际签字】；签署日期：【病假核验本人签署日期】。

附件1 本次病假核验单

不写具体无关诊断或完整病历；需要证明时可引用必要材料并遮蔽无关敏感内容。申请、建议休息、原批准、实际休息及款项均独立记录。

申请与证明

原申请：【病假核验原申请日期渠道及凭据】；【病假核验申请起日】；【病假核验申请止日】

医疗建议：【病假核验必要证明名称机构日期及标识】；【病假核验医疗建议休息起止】

审批及实际休息：【病假核验原审批日期结论及证据（无填无）】；【病假核验实际休息起止及考勤证据】

缺证或异议：【病假核验材料缺口原因及补证日期（无填无）】；【病假核验待核日期数量及双方意见（无填无）】

复核更正：【病假核验实际复核结论及更正凭据（未核填待核）】

资格及待遇核对

医疗期资格：【病假核验真实工作年限及本单位年限依据】；【病假核验累计病休期间与证据】；【病假核验适用医疗期及核定依据】

工资口径：【病假核验地区现行标准基数比例及依据】；【病假核验工资计算公式与数量】

应付、已付与差额：税前应付：【病假核验确认应付金额】；同口径已付：【病假核验对应已付金额及凭据】；税前差额：【病假核验确认差额】；【病假核验合法代扣及金额】；净额：【病假核验应补净额】

未确认待遇：【病假核验未确认金额项目及理由（无填无）】

真实补发：日期：【病假核验实际补发日期（未到填未到）】；净额：【病假核验实际净付金额（未到填未到）】；【病假核验到账凭据（无填无）】

需要准备的附件

  • 本次病假核验单

依据与参考来源

《中华人民共和国劳动合同法》《中华人民共和国劳动法》及与本事项有关的工资、休假、劳动争议处理规定；适用依法确定的劳动合同履行地规则。

关于这份免费合同模板

病假申请及医疗证明核验协议模板是免费的吗？

是。法眼免费提供全文查看、在线填写和 Word 下载；下载需登录，仍然免费。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。

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