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工伤康复返岗及岗位适配协议免费合同模板

协调工伤或职业病职工具备条件时的安全返岗和岗位适配，分清医学结论、实际任务和法定待遇。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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适用场景与使用提醒

协调工伤或职业病职工具备条件时的安全返岗和岗位适配，分清医学结论、实际任务和法定待遇。

仍需治疗或依法退出工作岗位者不强制返岗；不替代工伤认定、劳动能力鉴定或专门待遇决定。

• 双方信息与工作内容
• 期限、薪酬与支付安排
• 保密、交接与解除约定

需要填写的 34 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

• 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 工伤适配单位信用代码：工伤适配单位信用代码。对应条款：双方信息
• 工伤适配单位住所：工伤适配单位住所。对应条款：双方信息
• 工伤适配单位负责人：工伤适配单位负责人。对应条款：双方信息
• 工伤适配单位签署权限：工伤适配单位签署权限。对应条款：双方信息
• 工伤适配单位联系渠道：工伤适配单位联系渠道。对应条款：双方信息
• 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 工伤适配劳动者证件：工伤适配劳动者证件。对应条款：双方信息
• 工伤适配劳动者地址联系：工伤适配劳动者地址联系。对应条款：双方信息
• 工伤适配原合同标识：工伤适配原合同标识。对应条款：工伤状态与安全返岗前提
• 工伤适配事项与认定状态：工伤适配事项与认定状态。对应条款：工伤状态与安全返岗前提
• 工伤适配认定鉴定医疗意见凭据：工伤适配认定鉴定医疗意见凭据。对应条款：工伤状态与安全返岗前提
• 工伤适配原岗位风险：工伤适配原岗位风险。对应条款：工伤状态与安全返岗前提
• 工伤适配计划开始日期：工伤适配计划开始日期。对应条款：工伤状态与安全返岗前提
• 工伤适配复评安排：工伤适配复评安排。对应条款：工伤状态与安全返岗前提
• 工伤适配负责人及紧急渠道：工伤适配负责人及紧急渠道。对应条款：适配任务、防护和停工触发
• 工伤适配培训防护协助安排：工伤适配培训防护协助安排。对应条款：适配任务、防护和停工触发
• 工伤适配工时地点休息：工伤适配工时地点休息。对应条款：工时与待遇分阶段核定
• 工伤适配阶段待遇项目计算依据：工伤适配阶段待遇项目计算依据。对应条款：工时与待遇分阶段核定
• 工伤适配待遇支付日期：工伤适配待遇支付日期。对应条款：工时与待遇分阶段核定
• 工伤适配复核渠道：工伤适配复核渠道。对应条款：事件记录、复评和救济
• 工伤适配单位实际签章：工伤适配单位实际签章。对应条款：签署
• 工伤适配单位签署日期：工伤适配单位签署日期。对应条款：签署
• 工伤适配本人实际签字：工伤适配本人实际签字。对应条款：签署
• 工伤适配本人签署日期：工伤适配本人签署日期。对应条款：签署
• 工伤适配允许任务及禁止任务：工伤适配允许任务及禁止任务。对应条款：附件1 岗位适配与复评单
• 工伤适配负荷设备环境限制：工伤适配负荷设备环境限制。对应条款：附件1 岗位适配与复评单
• 工伤适配实际工作日期时段及落实情况（未实施填未实施）：工伤适配实际工作日期时段及落实情况（未实施填未实施）。对应条款：附件1 岗位适配与复评单
• 工伤适配异常时间事实措施证据（无填无）：工伤适配异常时间事实措施证据（无填无）。对应条款：附件1 岗位适配与复评单
• 工伤适配实际复评意见与调整（未评填未评）：工伤适配实际复评意见与调整（未评填未评）。对应条款：附件1 岗位适配与复评单
• 工伤适配实际待遇付款日期（未付填未付）：工伤适配实际待遇付款日期（未付填未付）。对应条款：附件1 岗位适配与复评单
• 工伤适配实际待遇付款金额（未付填未付）：工伤适配实际待遇付款金额（未付填未付）。对应条款：附件1 岗位适配与复评单
• 工伤适配到账凭据（无填无）：工伤适配到账凭据（无填无）。对应条款：附件1 岗位适配与复评单
• 工伤适配记录双方实际签认日期凭据（未签填未签）：工伤适配记录双方实际签认日期凭据（未签填未签）。对应条款：附件1 岗位适配与复评单

工伤康复返岗及岗位适配协议全文预览

工伤康复返岗及岗位适配协议

填写说明：协调工伤或职业病职工具备条件时的安全返岗和岗位适配，分清医学结论、实际任务和法定待遇。仍需治疗或依法退出工作岗位者不强制返岗；不替代工伤认定、劳动能力鉴定或专门待遇决定。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（用人单位）：【甲方名称】。统一社会信用代码：【工伤适配单位信用代码】；住所：【工伤适配单位住所】；法定代表人或主要负责人：【工伤适配单位负责人】；有权签署人及授权依据：【工伤适配单位签署权限】；劳动事务联系渠道：【工伤适配单位联系渠道】。

乙方（劳动者）：【乙方名称】。有效身份证件类型及号码：【工伤适配劳动者证件】；本人通讯地址及联系渠道：【工伤适配劳动者地址联系】。

第1条 工伤状态与安全返岗前提

本协议对应原劳动合同【工伤适配原合同标识】、事故或职业病事项【工伤适配事项与认定状态】。已有工伤认定、劳动能力鉴定及必要医学意见分别核验【工伤适配认定鉴定医疗意见凭据】，未取得结论写待核，不由双方签字代替法定认定、鉴定或治疗决定。原岗位及实际危险因素为【工伤适配原岗位风险】，本次仅协调具备条件的安全工作，不强迫仍需停工治疗者提前上岗。
一级至四级伤残依法保留劳动关系、退出工作岗位等安排不被本协议改成必须工作；其他等级与实际状况按法定待遇及适当岗位安排处理。计划开始日期为【工伤适配计划开始日期】，复评安排为【工伤适配复评安排】。

第2条 适配任务、防护和停工触发

《岗位适配与复评单》明确允许任务、限制动作、负荷及安全措施，甲方执行负责人和紧急联络为【工伤适配负责人及紧急渠道】。甲方提供必要培训、防护工具和协助，不以乙方签字转移安全责任；提供安排为【工伤适配培训防护协助安排】。不适配任务、疼痛或异常加重、防护失效或现实危险出现时，乙方立即停止该危险任务、报告并按需要求助；甲方及时组织安全替代或就医协助，不等待下次复评放任风险。
本协议不作诊断或保证康复结果，不要求所有意外自负。一般培训不产生服务期违约金；依法拒绝违章指挥、强令冒险作业不视为违约。

第3条 工时与待遇分阶段核定

安全任务时段、工作地与休息安排为【工伤适配工时地点休息】，岗位或报酬实质变更依法协商形成书面记录。停工留薪期内原工资福利依法不变、由单位按月支付，期限延长按法定确认，不以本次试岗日期自动截止。评定伤残后的津贴、适当工作及待遇按实际等级办理，难以安排五、六级工作时不将零任务等同零待遇。
本阶段应付工资或津贴项目及依据为【工伤适配阶段待遇项目计算依据】，应付日期为【工伤适配待遇支付日期】，工伤医疗康复、护理及社保按依法确定的责任承担，不能用一次适配补助替代全部权利。未参保、待遇申请中或认定争议不当然免除甲方依法应承担的责任。

第4条 事件记录、复评和救济

双方记录实际任务时长、异常事件及措施；只保留必要医学工作限制，甲方控制健康资料访问，乙方可取本人安排及待遇清单。复评据实际变化和必要专业意见决定继续、调整或暂停，未复评或未签单不自动认定康复；工伤复发或新伤害依法处理，不签放弃认定或再鉴定条款。
问题向【工伤适配复核渠道】提出，双方可协商、依法向有关部门求助、劳动仲裁及行使后续救济，本协议不改变法定救济期限。双方有权人员实际签署各执一份，未变原劳动事项继续履行。

附件清单

1. 岗位适配与复评单（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方（用人单位）：【甲方名称】；有权人员实际签字并盖章：【工伤适配单位实际签章】；签署日期：【工伤适配单位签署日期】。

乙方（劳动者）：【乙方名称】；本人实际签字：【工伤适配本人实际签字】；签署日期：【工伤适配本人签署日期】。

附件1 岗位适配与复评单

对应真实工作限制和现场条件，未知写待核；计划、异常及复评结论分开，不把记录当成医学鉴定。涉及金额以人民币元记录，应付与实付分别核对。

岗位限制与阶段核对

安全任务及限制：【工伤适配允许任务及禁止任务】；【工伤适配负荷设备环境限制】

落实情况：【工伤适配实际工作日期时段及落实情况（未实施填未实施）】

异常与处置：【工伤适配异常时间事实措施证据（无填无）】

阶段复评：【工伤适配实际复评意见与调整（未评填未评）】

真实付款：日期：【工伤适配实际待遇付款日期（未付填未付）】；金额：【工伤适配实际待遇付款金额（未付填未付）】；【工伤适配到账凭据（无填无）】

双方签认：【工伤适配记录双方实际签认日期凭据（未签填未签）】

需要准备的附件

• 岗位适配与复评单

依据与参考来源

《中华人民共和国劳动合同法》《中华人民共和国劳动法》及与本事项有关的休假、工资、劳动保护和劳动争议规定；属地标准依实际劳动合同履行地及适用范围核定。

• https://www.fuzhou.gov.cn/zgfzzt/srsj/fzrs/ztzl/xzzx/202412/P020241230634521484943.doc

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