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职场暴力风险处置及临时保护协议免费合同模板

针对工作场所暴力威胁约定避险、临时隔离、取证及回岗复评，不替代报警和医疗。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：

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适用场景与使用提醒

针对工作场所暴力威胁约定避险、临时隔离、取证及回岗复评，不替代报警和医疗。

针对具体威胁采取措施，不能要求受影响员工先证明责任才获得紧急保护，也不强制其与涉嫌施暴者调解或对质。

  • 双方信息与工作内容
  • 期限、薪酬与支付安排
  • 保密、交接与解除约定

需要填写的 38 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

  • 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
  • 暴力保护甲方单位身份联系地址代表权限：暴力保护甲方单位身份联系地址代表权限。对应条款：双方信息
  • 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
  • 暴力保护乙方必要身份通知联络：暴力保护乙方必要身份通知联络。对应条款：双方信息
  • 暴力保护原劳动合同岗位场所：暴力保护原劳动合同岗位场所。对应条款：风险事项及原岗位
  • 暴力保护威胁时间地点已知人员：暴力保护威胁时间地点已知人员。对应条款：风险事项及原岗位
  • 暴力保护保护人员范围：暴力保护保护人员范围。对应条款：风险事项及原岗位
  • 暴力保护避险路线等候区当班及替补渠道：暴力保护避险路线等候区当班及替补渠道。对应条款：即时避险和公共援助
  • 暴力保护紧急接应报警医疗配合分工：暴力保护紧急接应报警医疗配合分工。对应条款：即时避险和公共援助
  • 暴力保护临时门禁客访联络措施：暴力保护临时门禁客访联络措施。对应条款：临时接触隔离和工作支持
  • 暴力保护措施起止责任人：暴力保护措施起止责任人。对应条款：临时接触隔离和工作支持
  • 暴力保护替代地点任务必要休息支持：暴力保护替代地点任务必要休息支持。对应条款：临时接触隔离和工作支持
  • 暴力保护调查负责人陈述方式答复期限：暴力保护调查负责人陈述方式答复期限。对应条款：事实调查与申诉保护
  • 暴力保护独立申诉渠道与复核期限：暴力保护独立申诉渠道与复核期限。对应条款：事实调查与申诉保护
  • 暴力保护必要证据范围来源：暴力保护必要证据范围来源。对应条款：证据与最小信息披露
  • 暴力保护证据保全责任访问人员保留期：暴力保护证据保全责任访问人员保留期。对应条款：证据与最小信息披露
  • 暴力保护临时排班工时工资福利社保：暴力保护临时排班工时工资福利社保。对应条款：工资、费用及事件记录
  • 暴力保护支持费用范围依据支付期：暴力保护支持费用范围依据支付期。对应条款：工资、费用及事件记录
  • 暴力保护首次复评日责任人意见期限：暴力保护首次复评日责任人意见期限。对应条款：回岗条件和周期复评
  • 暴力保护回岗继续保护调整条件日期：暴力保护回岗继续保护调整条件日期。对应条款：回岗条件和周期复评
  • 暴力保护甲方真实代表签署：暴力保护甲方真实代表签署。对应条款：签署
  • 暴力保护甲方真实签署日：暴力保护甲方真实签署日。对应条款：签署
  • 暴力保护乙方本人真实签署：暴力保护乙方本人真实签署。对应条款：签署
  • 暴力保护乙方本人真实签署日：暴力保护乙方本人真实签署日。对应条款：签署
  • 暴力保护实核风险来源日期：暴力保护实核风险来源日期。对应条款：附件1 临时保护措施及回岗复评记录
  • 暴力保护实核避险求助结果：暴力保护实核避险求助结果。对应条款：附件1 临时保护措施及回岗复评记录
  • 暴力保护计划保护措施：暴力保护计划保护措施。对应条款：附件1 临时保护措施及回岗复评记录
  • 暴力保护措施实际责任起止未完成：暴力保护措施实际责任起止未完成。对应条款：附件1 临时保护措施及回岗复评记录
  • 暴力保护实核证据权限陈述更正：暴力保护实核证据权限陈述更正。对应条款：附件1 临时保护措施及回岗复评记录
  • 暴力保护调查未确认事项：暴力保护调查未确认事项。对应条款：附件1 临时保护措施及回岗复评记录
  • 暴力保护支持币种依据：暴力保护支持币种依据。对应条款：附件1 临时保护措施及回岗复评记录
  • 暴力保护支持应付：暴力保护支持应付。对应条款：附件1 临时保护措施及回岗复评记录
  • 暴力保护支持此前实付：暴力保护支持此前实付。对应条款：附件1 临时保护措施及回岗复评记录
  • 暴力保护支持本次实付：暴力保护支持本次实付。对应条款：附件1 临时保护措施及回岗复评记录
  • 暴力保护支持尚付：暴力保护支持尚付。对应条款：附件1 临时保护措施及回岗复评记录
  • 暴力保护支持实付日期凭据：暴力保护支持实付日期凭据。对应条款：附件1 临时保护措施及回岗复评记录
  • 暴力保护真实复评日意见：暴力保护真实复评日意见。对应条款：附件1 临时保护措施及回岗复评记录
  • 暴力保护实际回岗或延长依据日期：暴力保护实际回岗或延长依据日期。对应条款：附件1 临时保护措施及回岗复评记录

职场暴力风险处置及临时保护协议全文预览

职场暴力风险处置及临时保护协议

填写说明：针对工作场所暴力威胁约定避险、临时隔离、取证及回岗复评，不替代报警和医疗。针对具体威胁采取措施，不能要求受影响员工先证明责任才获得紧急保护，也不强制其与涉嫌施暴者调解或对质。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（承担工作场所保护及处置组织责任的用人单位）：【甲方名称】；真实单位身份、必要联系地址及签署代表权限：【暴力保护甲方单位身份联系地址代表权限】。

乙方（需要本次临时安全保护的劳动者）：【乙方名称】；必要身份及通知联络：【暴力保护乙方必要身份通知联络】。

第1条 风险事项及原岗位

原劳动合同、岗位和工作场所【暴力保护原劳动合同岗位场所】；本次威胁、涉及时间地点和已知人员【暴力保护威胁时间地点已知人员】及需要保护范围【暴力保护保护人员范围】仅据实际资料记录，未核指控保持待核。本稿安排防护不预判任何人有罪，甲方应及时防范明显风险，不把保护责任交由乙方独自承担。

第2条 即时避险和公共援助

安全撤离路线、受控等候区、当班负责人及替补渠道【暴力保护避险路线等候区当班及替补渠道】；出现直接人身威胁可先离开危险地点、报警或求助医疗，不必等审批。甲方按【暴力保护紧急接应报警医疗配合分工】组织有能力的人员接应，不要求乙方追赶、制服或单独面对涉嫌施暴者，依法救援在取证前。

第3条 临时接触隔离和工作支持

依法且在甲方权限内的门禁、客访、联络转接等临时措施【暴力保护临时门禁客访联络措施】及起止、责任人【暴力保护措施起止责任人】明确，第三方配合另按法律办理。替代办公地点、任务或必要休息支持【暴力保护替代地点任务必要休息支持】与乙方协商，不强迫受影响劳动者转岗降薪；无法安全履职及时停止危险安排。

第4条 事实调查与申诉保护

调查负责人、陈述方式及答复期限【暴力保护调查负责人陈述方式答复期限】，分开收集陈述，不强制同室对质或和解。甲方核查可见事实、证据和双方意见，利益冲突人员回避；有关人员可提出更正及申诉【暴力保护独立申诉渠道与复核期限】，调查结论及纪律处理须另依合法依据和程序，不凭本稿直接罚款或解除劳动合同。

第5条 证据与最小信息披露

所需记录、监控或通信资料的具体范围【暴力保护必要证据范围来源】，由【暴力保护证据保全责任访问人员保留期】依法保全，原件和副本分开。安全通知只向必要人员披露，不公开健康或家庭信息；保密不得阻止向警察、监管、工会、法律援助依法反映，也不以删帖删除原证据作为提供保护条件。

第6条 工资、费用及事件记录

临时安排的排班、工时、工资福利及社保衔接【暴力保护临时排班工时工资福利社保】；必要防护和交通支持费用及核对支付期限【暴力保护支持费用范围依据支付期】由甲方依法承担，实际支付在附件记录。依法避险、投诉或提供证据不受报复，不免除依法应承担的事故、工伤和其他责任；本稿不作为诊断或强制治疗同意。

第7条 回岗条件和周期复评

首次复评日、复评负责人、劳动者意见接收期限【暴力保护首次复评日责任人意见期限】，核查威胁是否消除、防护能否持续和岗位是否适宜，不要求乙方保证绝不再发生。回岗、继续保护或调整的条件、日期及未完成措施【暴力保护回岗继续保护调整条件日期】书面确认，风险新发生及时重评；未调整的原劳动条件继续依法履行。

附件清单

1. 临时保护措施及回岗复评记录（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方（【甲方名称】）有权代表真实签署：【暴力保护甲方真实代表签署】；日期：【暴力保护甲方真实签署日】。

乙方（【乙方名称】）本人真实签署：【暴力保护乙方本人真实签署】；日期：【暴力保护乙方本人真实签署日】。

附件1 临时保护措施及回岗复评记录

实际风险、保护实施、调查进度和回岗决定分别填写，不把未核指控写成已确定责任，不预填威胁消除。本期有合法依据的应付费用减此前实付及本次实付得尚付，负数只列待核差额；未发生写未发生或0，实际收款日期凭据与计划付款日分开。所有金额须注明实际币种和金额单位，各项目、期间分别列示核对，不预填应付或实付。

临时保护措施及回岗复评记录明细

风险与避险：风险来源和真实日期：【暴力保护实核风险来源日期】；实际避险求助时间结果：【暴力保护实核避险求助结果】

措施落实：计划措施：【暴力保护计划保护措施】；真实实施责任人起止及未完成：【暴力保护措施实际责任起止未完成】

证据与陈述：证据保存位置权限及陈述更正：【暴力保护实核证据权限陈述更正】；未确认事项：【暴力保护调查未确认事项】

费用实核：币种依据：【暴力保护支持币种依据】；应付：【暴力保护支持应付】；此前实付：【暴力保护支持此前实付】；本次实付：【暴力保护支持本次实付】；尚付：【暴力保护支持尚付】；日期凭据：【暴力保护支持实付日期凭据】

复评回岗：真实复评日及意见：【暴力保护真实复评日意见】；回岗或延长措施依据日期：【暴力保护实际回岗或延长依据日期】

需要准备的附件

  • 临时保护措施及回岗复评记录

依据与参考来源

《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》及依具体事项适用的安全生产、工资支付和社会保险规定。

关于这份免费合同模板

职场暴力风险处置及临时保护协议模板是免费的吗？

是。法眼免费提供全文查看、在线填写和 Word 下载；下载需登录，仍然免费。需要进一步审核合同内容时，再登录开始审核。

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针对工作场所暴力威胁约定避险、临时隔离、取证及回岗复评，不替代报警和医疗。

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下载后可以直接签署吗？

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