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租赁房屋渗漏应急及损失核对协议免费合同模板

核对既有租赁的渗漏现场、应急处置、原因和损失，已确认与待认定金额分列，不把事实签认变成全责或放弃索赔。

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文件格式：可编辑 Word（.docx） · 模板版本：2026-10 · 页面更新日期：2026-10-08

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适用场景与使用提醒

核对既有租赁的渗漏现场、应急处置、原因和损失，已确认与待认定金额分列，不把事实签认变成全责或放弃索赔。

先保障人身与用电安全，再留照片、报修、表底和实付凭证；物业、邻户、保险人未签时只记录实际协作，不代其确认责任。

• 租赁标的信息与使用用途
• 租期、租金与押金
• 维修、交付与退租安排

需要填写的 53 项合同信息

填写后可免费生成 Word。未填写项保留为待补齐提示，填写和生成在当前浏览器完成。

• 甲方名称：甲方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 甲方真实主体类型及身份资料：甲方真实主体类型及身份资料。对应条款：双方信息
• 甲方联系地址及通知方式：甲方联系地址及通知方式。对应条款：双方信息
• 乙方名称：乙方名称（必填）。对应条款：双方信息
• 乙方真实主体类型及身份资料：乙方真实主体类型及身份资料。对应条款：双方信息
• 乙方联系地址及通知方式：乙方联系地址及通知方式。对应条款：双方信息
• 漏核原租版本地址用途租期及核对截至：漏核原租版本地址用途租期及核对截至。对应条款：原关系、时间与渗漏现场
• 漏核发现时刻来源疑点及影响区域：漏核发现时刻来源疑点及影响区域。对应条款：原关系、时间与渗漏现场
• 漏核原始照片报修检查记录及取得日期：漏核原始照片报修检查记录及取得日期。对应条款：原关系、时间与渗漏现场
• 漏核危险隔离停用实际措施日期及联系：漏核危险隔离停用实际措施日期及联系。对应条款：必要止损与入场记录
• 漏核实际入场依据人员时间范围及留证：漏核实际入场依据人员时间范围及留证。对应条款：必要止损与入场记录
• 漏核物业邻方实际协作及未办事项：漏核物业邻方实际协作及未办事项。对应条款：必要止损与入场记录
• 漏核已确认原因责任范围及证据：漏核已确认原因责任范围及证据。对应条款：原因、责任及保留差额
• 漏核待鉴定问题鉴定方方法期限：漏核待鉴定问题鉴定方方法期限。对应条款：原因、责任及保留差额
• 漏核已确认差额待确认差额及各方异议：漏核已确认差额待确认差额及各方异议。对应条款：原因、责任及保留差额
• 漏核物品名称数量损前归属修复成本残值：漏核物品名称数量损前归属修复成本残值。对应条款：物品、修复及使用损失
• 漏核物品及房屋实际修复日期费用凭证：漏核物品及房屋实际修复日期费用凭证。对应条款：物品、修复及使用损失
• 漏核不可用区域日期原租价及减费依据：漏核不可用区域日期原租价及减费依据。对应条款：物品、修复及使用损失
• 漏核已确认款范围币种单位真实付款方收款账户及履行日：漏核已确认款范围币种单位真实付款方收款账户及履行日。对应条款：已确认款支付与更正
• 漏核补证更正核定负责人日期及送达方式：漏核补证更正核定负责人日期及送达方式。对应条款：已确认款支付与更正
• 漏核确认范围未认可项目及保留请求：漏核确认范围未认可项目及保留请求。对应条款：事实确认范围和后续处理
• 漏核未完复验日期联系及争议材料交接：漏核未完复验日期联系及争议材料交接。对应条款：事实确认范围和后续处理
• 甲方有权签署人及权限：甲方有权签署人及权限。对应条款：签署
• 甲方实际签署日期：甲方实际签署日期。对应条款：签署
• 乙方有权签署人及权限：乙方有权签署人及权限。对应条款：签署
• 乙方实际签署日期：乙方实际签署日期。对应条款：签署
• 漏核现场时刻区域原状应急实际动作入场依据及原始证据：漏核现场时刻区域原状应急实际动作入场依据及原始证据。对应条款：附件1 渗漏原始证据及差额核对表
• 漏核原因已确认或待鉴定责任范围各方异议及补证日：漏核原因已确认或待鉴定责任范围各方异议及补证日。对应条款：附件1 渗漏原始证据及差额核对表
• 漏核单项物品数量归属损前状态必要净费用残值及同项已赔：漏核单项物品数量归属损前状态必要净费用残值及同项已赔。对应条款：附件1 渗漏原始证据及差额核对表
• 漏核实际修复复验状态恢复使用日未完事项及负责方：漏核实际修复复验状态恢复使用日未完事项及负责方。对应条款：附件1 渗漏原始证据及差额核对表
• 漏核核账币种与金额单位：漏核核账币种与金额单位。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核已确认损失款有效应付额：漏核已确认损失款有效应付额。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核已确认损失款此前实付额：漏核已确认损失款此前实付额。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核已确认损失款当前尚付额：漏核已确认损失款当前尚付额。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核已确认损失款本次实付额：漏核已确认损失款本次实付额。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核已确认损失款本次实付日期流水：漏核已确认损失款本次实付日期流水。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核已确认损失款本付后余款：漏核已确认损失款本付后余款。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核同范围原应计租费：漏核同范围原应计租费。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核同范围有效核减租费：漏核同范围有效核减租费。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核同范围前实付租费：漏核同范围前实付租费。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核调整后尚付租费：漏核调整后尚付租费。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核调整计算时段基数证据：漏核调整计算时段基数证据。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核同项保险第三人已到账额：漏核同项保险第三人已到账额。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核同项已赔日期来源及凭据：漏核同项已赔日期来源及凭据。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核未到账理赔请求状态及对应项目：漏核未到账理赔请求状态及对应项目。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核本轮原实收核退基准及项目：漏核本轮原实收核退基准及项目。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核原实收退款同范围应退总额：漏核原实收退款同范围应退总额。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核原实收退款此前实退额：漏核原实收退款此前实退额。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核原实收退款当前尚退额：漏核原实收退款当前尚退额。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核原实收退款本次实退额：漏核原实收退款本次实退额。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核原实收退款本次实退日期流水：漏核原实收退款本次实退日期流水。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核原实收退款真实退款收款人账户：漏核原实收退款真实退款收款人账户。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表
• 漏核原实收退款本退后余款：漏核原实收退款本退后余款。对应条款：附件2 已确认损失与原租费实付表

租赁房屋渗漏应急及损失核对协议全文预览

租赁房屋渗漏应急及损失核对协议

填写说明：核对既有租赁的渗漏现场、应急处置、原因和损失，已确认与待认定金额分列，不把事实签认变成全责或放弃索赔。先保障人身与用电安全，再留照片、报修、表底和实付凭证；物业、邻户、保险人未签时只记录实际协作，不代其确认责任。本文件为通用起草参考，签署前请结合实际情况核实正文；空白及附件按对应事项填写、确认。

甲方（原出租人）：【甲方名称】；真实主体类型及身份资料：【甲方真实主体类型及身份资料】；联系地址及通知方式：【甲方联系地址及通知方式】。

乙方（原承租人）：【乙方名称】；真实主体类型及身份资料：【乙方真实主体类型及身份资料】；联系地址及通知方式：【乙方联系地址及通知方式】。

第1条 原关系、时间与渗漏现场

原租约版本、房屋用途位置、租期及本次核对截至【漏核原租版本地址用途租期及核对截至】核；发现时刻、渗漏来源疑点和受影响区域【漏核发现时刻来源疑点及影响区域】记录，原交付缺陷与本次现场区分。照片视频、报修通知、检查记录及取得日【漏核原始照片报修检查记录及取得日期】列明，不将未经检测原因写成已确认甲乙责任。

第2条 必要止损与入场记录

漏水近电器线路等危险先安全隔离、必要停水停电并报警或联系有权维修【漏核危险隔离停用实际措施日期及联系】，不得自行做不具备条件的带电维修。甲乙按实际需要协商进入，紧急依法可进入的记依据、人员、时间和范围【漏核实际入场依据人员时间范围及留证】，不因此允许未来无限入户。物业邻方真实配合及未办事项【漏核物业邻方实际协作及未办事项】如实记录，未签第三人不被新增付款义务。

第3条 原因、责任及保留差额

有据已确认的原因和责任范围【漏核已确认原因责任范围及证据】，待鉴定问题、真正鉴定方、方法和期限【漏核待鉴定问题鉴定方方法期限】分列。需要维修的主体按原有效租约和法律核，止损先行不等于垫付人承认全责；双方不代物业邻方和保险人放弃权利。已确认与待确认差额、各方异议理由【漏核已确认差额待确认差额及各方异议】具体列，未知金额不填为零或已结清。

第4条 物品、修复及使用损失

每件受损物名称、数量、损前状态、归属、处理或修复成本、残值【漏核物品名称数量损前归属修复成本残值】，实际维修日期和凭证【漏核物品及房屋实际修复日期费用凭证】可核，不以全新价当然赔已旧物。不能使用的区域日期及原租金减费依据【漏核不可用区域日期原租价及减费依据】分开；人员伤害、经营损失或其他真实请求按实际因果及证据依法核，不自动将所有主张金额认可。保险和第三人实际补偿同项排重，不把尚待理赔当已补偿。

第5条 已确认款支付与更正

仅对有权确认的具体款项、币种及金额单位、付款方收款方、履行日账户【漏核已确认款范围币种单位真实付款方收款账户及履行日】安排支付；原合同责任已清偿部分排重，不凭确认签字虚造原不存在债务。补交原证据、纠正误记或进一步核定的负责人与日期【漏核补证更正核定负责人日期及送达方式】明确，更正须双方对应事实有权确认；本次支付、此前实付和余额保留实际流水。

第6条 事实确认范围和后续处理

本次已确认事实、明确未认可项目及保留请求【漏核确认范围未认可项目及保留请求】逐项写明。签名不证明已到账、维修已验完、无全部损失或放弃未知请求；本稿不重设未来新租期。无争议维修和款项继续实际履行，未完复验和争议按【漏核未完复验日期联系及争议材料交接】处理；争议向依法有管辖权人民法院起诉。

附件清单

1. 渗漏原始证据及差额核对表（按对应事项填写并由有关主体确认）

2. 已确认损失与原租费实付表（按对应事项填写并由有关主体确认）

签署

甲方签字或盖章；有权签署人及权限：【甲方有权签署人及权限】；实际签署日期：【甲方实际签署日期】。

乙方签字或盖章；有权签署人及权限：【乙方有权签署人及权限】；实际签署日期：【乙方实际签署日期】。

附件1 渗漏原始证据及差额核对表

事实、原因状态和各方确认分列；可据实复制物品行，附件不代表全部责任认可。

渗漏原始证据及差额核对表明细

现场与止损：【漏核现场时刻区域原状应急实际动作入场依据及原始证据】

原因与异议：【漏核原因已确认或待鉴定责任范围各方异议及补证日】

物品损失：【漏核单项物品数量归属损前状态必要净费用残值及同项已赔】

实际修复：【漏核实际修复复验状态恢复使用日未完事项及负责方】

附件2 已确认损失与原租费实付表

各项真实币种金额单位单列，同币种核算；不默认换汇、不混合不同损失或将待赔记已付。除明确另列币种的项目外，本表使用【漏核核账币种与金额单位】；不同币种分别核账，不隐含换汇。应付款、此前实付、尚付和本付后余款须对应同一项目与期间，未收款核减不是现金退款。现持本金已扣除基准日前有效扣返，不再扣一次；本轮应退总额据该基准及有效新扣项确定，表内此前实退仅列基准日后同一轮已退金额，尚退为本轮应退总额减该此前实退，本退后余款再减本次真实退款。退款由实际持款方退给原付款方或其有据确认的收款人；内部抵记或转账计划不得记为已退。

已确认损失与原租费实付表明细

已确认损失付款：有效应付【漏核已确认损失款有效应付额】；此前实付【漏核已确认损失款此前实付额】；当前尚付【漏核已确认损失款当前尚付额】；本次实付【漏核已确认损失款本次实付额】；实际日期流水【漏核已确认损失款本次实付日期流水】；本付后余款【漏核已确认损失款本付后余款】。

停用租费调整：原应计【漏核同范围原应计租费】；有效核减【漏核同范围有效核减租费】；前实付【漏核同范围前实付租费】；调整后尚付【漏核调整后尚付租费】；证据【漏核调整计算时段基数证据】。

第三人保险已付：同项实际到账【漏核同项保险第三人已到账额】；日期来源【漏核同项已赔日期来源及凭据】；尚待状态【漏核未到账理赔请求状态及对应项目】。

原实收款退款：核退基准及款项【漏核本轮原实收核退基准及项目】；同范围应退总额【漏核原实收退款同范围应退总额】；此前实退【漏核原实收退款此前实退额】；当前尚退【漏核原实收退款当前尚退额】；本次实退【漏核原实收退款本次实退额】；实际日期流水【漏核原实收退款本次实退日期流水】；实际收款人及账户【漏核原实收退款真实退款收款人账户】；本退后余款【漏核原实收退款本退后余款】。

需要准备的附件

• 渗漏原始证据及差额核对表
• 已确认损失与原租费实付表

依据与参考来源

民法典租赁维修、违约损失及实际侵权责任规定；按实际房屋与渗漏原因适用的安全规则。

• https://www.cac.gov.cn/2020-06/01/c_15925617772683192.htm
• https://www.samr.gov.cn/zw/zfxxgk/fdzdgknr/bgt/art/2023/art_e9e34f0731c249a891ea9c925e17f237.html

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